胃粘膜活检要点整理课件

1、胃粘膜活检要点2000年中华医学会消化病学分会在江西井冈山会议上制订了全国慢性胃炎研讨会共识意见(下文简称2000年共识意见),但对其分类方法、内镜和病理诊断标准仍有一些不同意见。2006年9月14-16日中华医学会消化病学分会在上海召开的第二届全国慢性胃炎共识会议,通过了中国慢性胃炎共识意见(下文简称2006年共识意见)。会议采用了国际上通用的Delphi阶层程序,应用投票机计算同意率来制定共识意见,现对2006年共识意见作一些解读和评论。2006年共识意见还提出了需进一步研究的问题，包括根除Hp是否可逆转胃黏膜萎缩和肠化生，Hp毒力基因在其感染后不同临床结局中的作用，Hp感染在淋巴细胞性胃

2、炎、胃黏膜巨肥症(Menetrier病)和自身免疫性胃炎发病中的作用，贲门炎的特点，以及补充硒预防胃癌的剂量与剂型等。中国慢性胃炎共识意见-2006上海 慢性胃炎的病理诊断标准一、活检取材活检取材块数和部位由内镜医师根据需要决定，一般为25块。如取5块则胃窦2块取自距幽门23cm处的大弯和小弯，胃体2块取自距贲门8cm处的大弯(约胃体大弯中部)和距胃角近侧4cm处的小弯，胃角1块，标本要足够大，达到黏膜肌层，对可能或肯定存在的病灶要另取标本。不同部位的标本须分开装瓶，并向病理科提供取材部位、内镜所见和简要病史。二、组织学分级标准：有5种形态学变量要分级Hp、慢性炎症、活动性、萎缩肠化，分成无、

3、轻度、中度和重度4级（或0、+、+、+）。分级方法用下列标准或和悉尼系统直观模拟评分法并用。 1.Hp：观察胃粘膜的粘液层、表面上皮、小凹上皮和腺管上皮表面的Hp无：特殊染色片上未见。轻度：偶见或小于标本全长1/3有少数Hp。中度：Hp分布超过全长1/3，而未达标本全长2/3或似连续性、薄而稀疏地存在于上皮表面。重度：Hp呈堆存在，基本分布于标本全长。肠化粘膜表面通常无Hp定植，故标本全长中要扣除肠化区。 对炎症明显而HE染色切片未见H pylori的，要作特殊染色仔细寻找，推荐使用较简便的Giemsa染色，也可按各病理室惯用的染色方法。2.活动性：慢性炎症背景上有中性粒细胞浸润。轻度：粘膜固

4、有层少数中性粒细胞浸润。中度：中性粒细胞较多存在于粘膜层，并在表面上皮细胞间、小凹上皮细胞间或腺管上皮间可见。重度：中性粒细胞较密集，或除中度所见外还见小凹脓肿。 3.慢性炎症：根据慢性炎症细胞密集程度和浸润深度分级，以前者为主正常：单个核细胞每高倍视野不超过5个，如数量略超正常而内镜无明显异常时，病理可诊断为无明显异常。轻度：慢性炎症细胞较少并局限于粘膜浅层，不超过粘膜层的1/3。中度：慢性炎症细胞较密集，超过粘膜层的1/3，达到2/3。重度：慢性炎症细胞密集，占据粘膜全层。计算密度程度要避开淋巴滤泡及其周围的淋巴细胞区。4.萎缩：慢性胃炎分为非萎缩性胃炎（过去称浅表性胃炎）和萎缩性胃炎。萎

5、缩是指胃的固有腺体减少，幽门腺萎缩是幽门腺减少或由肠化腺体替代，胃底（体）腺萎缩是指胃底（体）腺假幽门腺化生、肠上皮化生或腺体本身减少。萎缩实例分析什么是“萎缩”？有的胃镜-病理报告为：“慢性非萎缩性(浅表性)胃炎伴中度肠上皮化生”。这是不对的。因为胃粘膜萎缩的定义是“固有腺的减少”（固有腺是指胃粘膜的原有腺体-幽门腺、胃体腺）既然已经见到“中度肠上皮化生”了，那就是固有腺减少一半了呀，那怎么不是萎缩呢？肠化生或假幽门腺化生不是胃固有腺体，因此尽管胃腺体数量未减少，但也属萎缩。此外,活检组织太浅,组织包埋方向不当等因素，切片上没看到粘膜全层时不能做出萎缩有无的判断。如果2块、3块组织中仅一块见

6、萎缩，怎么报？根据多灶性萎缩性胃炎的胃黏膜萎缩呈灶状分布的特点，即使活检块数少，但只要病理活检发现有萎缩，就可诊断为萎缩性胃炎。但需注意取材于糜烂或溃疡边缘的组织多为修复性腺体，易当成萎缩。胃镜能不能诊断萎缩？直到现在，消化界的同仁都还认为：萎缩性胃炎的诊断仍主要依靠病理检查，即胃固有腺体有减少时才能确诊。凭内镜发现黏膜下血管显露、皱襞变平甚至消失，或者黏膜呈颗粒或小结节状，而无病理组织学依据时，不能肯定为萎缩，还是要按照病理学依据诊断萎缩性胃炎。胃镜取材胃角、胃体下部小弯侧萎缩或肠化生经常以胃角部最重，不典型增生的好发部位。取材的块数5，有利于准确判断。然而,胃镜医生没有耐心取5块的，能取2

7、块就不错了。首先，取1块肯定是不准确的。其次，如果取2块，问题就产生了，如果2块中的一个包埋不理想，就等于1块了。我个人认为，至少取3块才有可能明确有无萎缩的。萎缩程度以胃固有腺减少各1/3来计算。轻度：固有腺体数减少不超过原有腺体的1/3，大部分腺体仍保留。中度：固有腺体数减少超过1/3，但未超过2/3。残存腺体不规则分布。重度：固有腺体数减少超过2/3，仅残留少数腺体，甚至完全消失。标本过浅未达到粘膜肌层的不可能诊断萎缩，要剔除。局限于胃小凹区域的肠化不能算萎缩。胃窦部少数淋巴滤泡不算萎缩，但胃体粘膜层出现淋巴滤泡要考虑为萎缩。 萎缩性胃炎的诊断标准：只要慢性胃炎的病理活检显示固有腺体萎缩

8、即可诊断为萎缩性胃炎，而不管活检标本的萎缩块数和程度。临床医师可根据病理结果并结合内镜所见，最后作出萎缩范围和程度的判断。关键是观察胃黏膜的固有腺，从细胞上讲关键看是否有主细胞和壁细胞的减少，加上炎症细胞及纤维间质增生的情况诊断萎缩。 5.肠腺化生：肠化部分占腺体和表面上皮总面积1/3以下的为轻度、1/32/3的为中度，2/3以上为重度。 图5 肠化图6 完全肠化肠化生的分型没有意义 还在我刚做病理的时候，流行用AB-PAS和HID-AB黏液染色区分肠化生，当时认为肠化生亚型中的小肠型和完全型肠化生无明显癌前病变意义，而大肠型和不完全型肠化生的胃癌发生危险性显著增高，当时那么多人写了那么多的文

9、章，从而引起临床的重视。但近年研究结果显示，肠化生预测胃癌不可靠。历史就是这样无情，无奈！因此，强调重视肠化生病变的范围（表示萎缩的程度）才是有用的，可行的。其他组织学特征：非特异性：淋巴滤泡、小凹上皮增生、胰腺化生和假幽门腺化生等；假幽门腺化生是胃底腺萎缩的指标，判断时要核实取材部位。特异性：肉芽肿、集簇性嗜酸性粒细胞浸润、明显上皮内淋巴细胞浸润和特异性病原体等。不典型增生要分轻度、中度和重度3级。有异型增生(上皮内瘤变)时要注明，分轻度和重度(或低级别和高级别)两级。 图8非再生，腺管不一致。核腔面。轻度异型增生。腺瘤性增生。图9不一致，不规则。小乳头，核深染。腔面。中度异型增生。图10左

10、上可以，中间中度-重度异型增生。图11管腔不完全，共壁，无独立基底膜。重度异型增生。腺管内癌。图12共壁，不规则，重度，图13基底膜，左上出芽，鼓出管腔。左下腺管上方共壁，下方缺少细胞-腺体流产现象。重度，疑有癌变。图14腺管共壁，不规则，紊乱，无腺管结构，基底膜浸润。癌变。三、慢性胃炎的分类和病理诊断慢性胃炎分为非萎缩性胃炎和萎缩性胃炎两类，按照病变部位分为胃窦胃炎、胃体胃炎和全胃炎。有少部分是特殊类型胃炎，如化学性胃炎、淋巴细胞性胃炎、肉芽肿性胃炎、嗜酸细胞性胃炎、胶原性胃炎、放射性胃炎、感染性(细菌、病毒、霉菌和寄生虫)胃炎和Mntrier病。 诊断应包括部位分布特征和组织学变化程度，有

11、病因可循的要报告病因。胃窦和胃体炎症程度相差二级或以上时，加上“为主”修饰词，如“慢性(活动性)胃炎，胃窦为主”。 胃粘膜活检诊断溃疡问题粘膜缺损依据坏死组织及炎性渗出物或见无上皮覆盖的炎性肉芽组织仅有炎性渗出物不能作为依据只能诊断：符合胃溃疡不能诊断：慢性/陈旧性胃溃疡可以诊断：胃粘膜糜烂。溃疡定义糜烂：粘膜缺损仅限于粘膜。溃疡：粘膜下层及更深。胃壁缺损四级分类-日本UL-1：不超过粘膜层UL-2：粘膜下层UL-3：肌层UL-4：穿过胃壁溃疡的“恶性周期”传统概念：溃疡能否愈合，是鉴别溃疡良恶性的重要标志之一。近来内镜随访证实：癌性溃疡表面坏死组织脱落后，溃疡面仍可以被癌上皮细胞长入覆盖而造

12、成假性愈合，以后可以重复出现，而形成所谓“恶性周期”。内镜所见：粘膜表面粗糙不平，有不正常的色泽变化，或在已愈合病灶周围的粘膜形态不正常，应进行活检组织学检查。再生性增生糜烂、溃疡、重度胃炎时常见。胃溃疡边缘部或修复中的胃粘膜。不应视为癌前病变，但可以癌变。粘膜较薄，或不整，腺管稀少，或裂隙状，形态不规则，异型性。上皮细胞呈现不同程度异型性，胃上皮型：矮柱状，立方或不定，肠上皮型：柱状，胞浆浓染，不含分泌物。核长圆或类圆，核质浓染或疏松。图7活跃，分裂，核园。但大小一致。无论腺管、细胞。再生腺体。非不典型再生。胃溃疡癌变有明确的、1年以上的溃疡病史溃疡边缘发生癌变，溃疡周边部分或大部分还保留良

13、性溃疡的特点。可以侵犯深层，但若癌已完全摧毁溃疡底部，不应列为溃疡癌变。溃疡底部粘膜肌和肌层断裂。溃疡底部有大量纤维组织和瘢痕组织。溃疡底部有闭塞性动脉内膜炎。溃疡边缘固有肌层与粘膜肌层相接近或融合。早期胃癌分型隆起型2倍粘膜厚度以上，息肉状，可有糜烂。浅表型浅表隆起型： 2倍粘膜厚度以下。浅表平坦型浅表凹陷型：糜烂，良恶性鉴别，2-3周后复查深凹型，（溃疡型）鉴别良性溃疡。进展期胃癌Borrmann型：息肉样癌-可有浅溃疡，Borrmann型：溃疡型癌-难鉴慢性溃疡Borrmann型：溃疡浸润型-界限不清Borrmann型：弥漫浸润型-可伴浅溃疡常见失误： 胃粘膜病变通过内镜活检,应该是准确

14、的,但有时可发生错误,现将我院15万例次内镜检查中遇到的常见导致误诊的因素归纳如下:1 将非癌病变误 认为癌1.1 溃疡边缘的再生腺体1.2 溃疡底部退变组织1.3 肉芽组织中新生的幼稚细胞1.4 固有膜内组织细胞浸润1.6 挤压的淋巴细胞1.5 增生脱落的表面上皮胃粘膜1.7 腺颈部被平切1 将非癌病变误 认为癌1.1 溃疡边缘的再生腺体 消化性溃疡周边的粘膜腺体再生新形成的腺体不成熟，细胞增生活跃，可出现不典型性,如核大、深染、分裂像多等，再加上间质中炎细胞数目多，细胞成分丰富，还可以在新生的不典型腺管周围有肉芽组织背景，其中有新生的纤维母细胞，往往出现异型性，因而容易将此种形态改变诊断为

15、低分化腺癌，鉴别:有炎性坏死与肉芽组织的背景；将炎细胞和纤维母细胞排除后所剩下的腺管较疏，而不是腺管增多；虽细胞较幼稚，但腺管大小较一致。1.2 溃疡底部退变组织 溃疡底部的坏死退变组织，形态表现为致密的核轮廓团块，深 染，几乎无胞质，核结构不清，这种形态容易误认为未分化小细胞癌。鉴别要点：有坏死的背景；核结构不清。1.3 肉芽组织中新生的幼稚细胞 肉芽组织,主要由新生的毛细血管和纤维母细胞组成。毛细血管内皮细胞增生、肿胀而阻塞血管腔,酷似小腺管样结构,再加上幼稚的纤维母细胞呈现核大、深染、有明显异型性,故容易误认为低分化腺癌。鉴别点:从不同成熟阶段的毛细血管的辨认排除类似腺管样结构的毛细血管

16、，确认不是上皮性的；异型性的纤维母细胞尽管核大、深染,但不是上皮性的；肉芽组织中有炎细胞的背景。1.4 固有膜内组织细胞浸润 在慢性胃炎时，尤其是较明显的肠上皮化生粘膜中，固有膜内可出现较多的组织细胞浸润，而且核较大，胞质丰富,，胞质内含有吞噬类脂而呈空泡状，有时核并不位于细胞中央所而靠于一端，这样就与印戒细胞或粘液细胞相似，由于这种组织细胞在间质中散在或成群出现，而且PAS染色还可以在胞质中出现阳性物质，因此是很难与粘液细胞癌鉴别的。如果取材很小,有时要做出明确诊断是不大可能的。虽然组织细胞之胞质呈细网空泡而粘液细胞癌呈粘液滴空泡；组织细胞核呈短杆状，大小较一致，染色较浅而癌细胞核异型性明显

17、，如果鉴别困难，建议再取活检，得到较多组织做出明确判断为好。1.5 增生脱落的表面上皮胃粘膜 慢性炎症、溃疡、糜烂后修复时表面上皮增生,有时呈乳头状突向腔内,增生的上皮粘液胞质可减少,核增大,在内镜活检中,这种增生的表面上皮被活检钳刮取时在切片上表现为一堆粘液细胞,由于细胞杂乱堆积,切片上呈有一定异型性的粘液癌细胞表现而容易误诊。鉴别点:粘液细胞失去组织结构,不是在组织内浸润;其中杂夹有较典型的高柱状表面上皮。1.6 挤压的淋巴细胞 在胃固有膜内正常情况下可偶见淋巴滤泡,慢性炎症时可出现较多的淋巴滤泡而称滤泡性胃炎,由于淋巴细胞缺乏胞质,活检钳夹时细胞呈较“脆”的状态,因而很容易挤压而出现一片

18、核碎裂、核深染的细胞团,此时可误认为未分化小细胞癌浸润。鉴别要点:淋巴细胞往往可以找到从小淋巴裂细胞无裂细胞免疫母细胞浆细胞此分化过程中的不同阶段的细胞;淋巴细胞核染色质分布不均,在高倍镜下调动细螺旋往往可见核的立体感,而未分化小细胞癌核染色质均匀,平面感。当然,如果所有细胞都挤压成细线状核,则失去了鉴别的可能,必要时再取活检以明确诊断。1.7 腺颈部被平切 内镜活检组织仅2mm左右，包埋时有时很难辨认粘膜表面，故切片上会出现组织平切的现象。腺颈部细胞为具有增生潜能的细胞，核大、浆少、分裂象易见，腺腔不明显，此处被平切时，容易将其误 认为管状腺癌，因为腺体密集，呈背靠背状，间质几乎很少。鉴别点

19、:寻找非腺颈部被横切的部分以推测组织是平切的缘故；细胞虽核大、深染，但异型性不明显；腺管大小较一致。2 将癌漏诊2.1 癌组织太少2.2 粘液细胞癌散在组织中2.3 大片粘液出现2.4 高分化腺癌当作不典型增生的腺体2.5 未分化小细胞癌2 将癌漏诊2.1 癌组织太少 在活检组织中有时整个切片上仅见几个癌细胞浸润于组织中,如果阅片时不够仔细,是很容易忽略的。唯一的办法是阅片时认真细致。在我们的实践中,还没有仅以一个癌细胞来做诊断的,理论上来说即使是一个癌细胞也是可以诊断,但对于病理组织学诊断来说,则难以想象赁一个癌细胞就有充分的把握,我们倒遇到凭三、五个癌细胞浸润于小片活检组织中而诊断的。2.

20、2 粘液细胞癌散在组织中 粘液细胞癌（印戒细胞癌）分化很差时，往往不呈现癌巢，而呈散芝麻状浸润于胃壁全层，此时胃粘膜的固有结构还可以保存，仅在组织间出现一些核小、深 染的细胞，有的有粘液样胞质。由于组织固有结构的保存，癌细胞又小，故容易忽略这种类型的癌细胞而仅当作慢性炎细胞浸润而已。有的病例甚至胃切除标本上还不敢诊断。如果有了一次经验或教训，一旦遇到不能解释的间质细胞增多以及不明原因的间质纤维组织增生时，仔细寻找有粘液胞浆的间质内散在的细胞,诊断则不困难了。2.3 大片粘液出现 胃的粘液腺癌并不少见，在切除标本上呈粘液湖中漂浮着几簇粘液腺上皮结构。如果在内镜小块活检中，常出现仅见粘液湖而不见癌上皮，此时只能怀疑为粘液腺癌而不能肯定诊断，但如果连切，则有可能找到个别癌上皮簇的，一旦找到，诊断就可以建立，找不到则仍是疑为癌而已。2.4 高分化腺癌当作不典型增生的腺体 从理论上说，一旦成为癌组织，则具备了癌的侵袭性、异型性，与非癌性增生是不同的，但实际上，高分化腺癌由于腺管周围都有完整的基底膜，异型性不明显，因而与非癌 性增生是难以