胰腺炎(SAP)与连续血液净化治疗课件

1、SAP与连续血液净化治疗CONTENT胰腺炎的定义和分级急性胰腺炎的发病机制血液净化的基本概念血液净化在SAP应用01020304小 结05急性胰腺炎定义3 多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征,伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。严重度分级4轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP） 占 AP的多数，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在12周内恢复，病死率极低中度重症急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP） 伴有一过性（48 h）的器官功能障碍。早期病死率低，后期如坏死组织合并感染，

2、病死率增高 重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP） 约 占AP的5%10%，伴有持续（48 h）的器官功能衰竭。SAP 早期病死率高（20-40%），如后期合并感染则病死率更高。器官功能衰竭的诊断标准依据改良Marshall评分系统，任何器官评分 2分可定义存在器官功能衰竭急性胰腺炎发病机制5 多种学说胰腺胰酶自身消化炎症介质活化胰腺腺胞内钙超载胰腺微循环障碍细胞凋亡肠道细菌移居胰腺组织细胞炎症因子在炎症反应中起重要作用，因此通过清除释放的炎症因子抑制SAP的炎症反应，从而改善预后成为研究热点连续性血液净化（CBP）的基本概念6连续性血液净化（contin

3、uous blood purification,CBP） 是所有连续、缓慢清除水分和溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术的总称。主要目的是为了清除血液中有害物质及过多的水分。目前已基本取代CRRT命名CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDFCVVHDFAVSCUF VVSCUFCHFD HVHF CPFA 连续性动静脉血液滤过连续性静脉静脉血液滤过连续性动静脉血液透析连续性静静脉血液透析连续性动静脉血液透析滤过连续性静脉静脉血液透析滤过动静脉缓慢连续性超滤静脉静脉缓慢连续性超滤连续性高流量透析高容量血液滤过连续性血浆滤过吸附CBP在SAP中应用的理论基础7预期目标在SA

4、P治疗中，是否可以通过尽快清除炎症介质，降低炎症反应，从而阻止病情的发展？如何选择监测指标？血液净化能否通过纠正水、电解质及酸碱失衡，同时清除SAP患者体内过度激活的炎症因子，进而改善SAP患者预后、降低病死率？血液净化治疗能否达到更高目标：腹内压、ARDS、肠道功能改善、免疫相关问题？ 作用机制清除炎症介质调节机体免疫系统维持内环境稳定保护重要脏器CVVHDF用于SAP-日本千叶大学医学院882名SAP患者，按入院时血液IL-6水平（400pg/ml）分为两组，实施连续血液透析滤过治疗，当IL-6 100 pg/ml,or APACHE II 8,or JMHLW 评分5h/d，速率30ml

5、/min 2组(n=13)：CVVH：12-24h/d 滤器AV600，每6-8h更换，血流速180-250ml/min 置换液75ml/kg/h 前后稀释法（4:1）所有病例均在0、3、7、10天检测细胞因子TNF-a, IL-1b, IL-6, 和 IL-10 。 观察终点目标28天生存率重症急性胰腺炎血浆吸附+血滤17CPFA+CVVH组在APACHE评分、MAP、BUN及Ser改善明显好于CVVH组细胞因子的清除效率也较单用CVVH明显两组出血、血小板减少、休克及过敏等并发症发生率没有差异两组28天生存率分别为91.7%:53.8%，有显著性差异结果结论：CPFA联合CVVH治疗重症急

6、性胰腺炎安全且有效的方法，其机制可能与调节细胞因子与改变血清淀粉酶水平有关HP联合HDF治疗胰腺炎18 HP能 清 除 多 种 血 液 中 游 离 的 促炎和抗炎细胞因子。而HDF具有对流和弥散作用，通 过 对流可清除中大分子物 质如 内 毒 素、肿 瘤 坏 死 因 子、IL-1、IL-6、Fib, 通过弥散清除大量BUN、Scr等小分子物质。除了清除炎症介质外，同时超滤过多水分、调节酸碱平衡、纠正电解质紊乱。HP与HDF联用优势互补既保证体内环境稳定又改善肾 功 能，为SAP合并ARF患者康复赢得宝 贵时间，能显著提高疗效，降低病死率腹膜透析与连续性血液净化19方法：PD：用1.5%腹透液快

7、进快出冲洗腹腔，直至流出腹腔液颜色转清后改间歇性腹膜透析，700-1000ml/次, 留腹1h,9-12次/天，平稳后改4次/天，2000ml/次。CVVH：前稀释 流速150-180ml/h 置换液3L/h 连续24h 观察指标：生化指标和细胞因子腹膜透析优于CBP20 结论： 腹膜透析和CBP均能有效清除SAP患者体内各种炎症介质，稳定内环境，均是治疗SAP的有效方法，但腹膜透析方法简单、经济，能较快有效清除患者腹腔内和循环中各种炎症介质，稳定内环境，迅速控制病情不同置换率CRRT的差异？21 作者纳入7项随机对照研究，包括309名患者研究对象：与急性重症胰腺炎的相关诊断标准相符合干预措施

8、：对照组采用低置换率 CRRT 治疗方式，2 L/h，观察组给予高置换率 CRRT 治疗：4 L/h。两组同时给予常规的禁食禁水、胃肠减压、抗休克和机械通气等对症治疗结局测量指标：急性重症胰腺炎患者的存活率、炎症因子变化水平以及治疗前后的APACHE评分 不同置换率CRRT的差异？22结论：高置换率CRRT能更有效的清除TNF-a、降低APACHE评分、改善患者的呼吸和循环状况CRRT介入时机与SAP预后关系2346例SAP患者纳入研究，随机分为早期治疗组(A组)和晚期治疗组(B组)，均采用常规治疗+CRRT。A组为一旦诊断明确为SAP即行CRRT，B组为出现急性肾损伤再行CRRT，统计分析两

9、组间的生命体征、实验室指标、 SOFA评分、APACHE II评分、(modified CT severity index，MCTSI)MCTSI评分、28天死亡率、机械通气时间等指标分析CRRT介入时机与重症急性胰腺炎患者预后的相关性。 常规治疗：包括禁食，持续胃肠减压，解痉镇痛，穿刺引流，抗感染、维持水电平衡，抑制胰酶分泌，营养支持等CRRT方案：治疗模式CVVH，HF1200,24h更换一次，置换液速度2000ml/h,1:1前后稀释，超滤0-300ml/h，血流速度200ml/min,抗凝剂：普通肝素钠CRRT介入时机与SAP预后关系24结论：CRRT治疗能够减轻危重患者的炎症反应和液

10、体潴留，降低腹内压，改善组织氧合，缩短机械通气时间及ICU住院时间，改善预后。重症急性胰腺炎患者，一旦诊断明确，仍应尽早使用CRRT治疗。 CRRT与ARDS2554名SAP合并ARDS需行机械通气的患者纳入研究，男36名、女18名，入院72小时内行CRRT治疗。常规治疗包括：禁食、胃肠减压、液体复苏、早期肠内营养、抗生素使用等血滤方案：前稀释、置换液流速2000-2500 ml/h,血流速100-150ml/h,监测指标：治疗前后APACHE评分、动脉血气、炎症细胞因子及CRP等变化 结 果26结果：治疗6个小时后患者氧合指数明显改善，气道吸气峰压明显下降，炎症细胞因子及CRP明显下降结论：

11、CRRT能有效降低炎症介质水平和APACHE评分，明显改善呼吸功能，促进SAP患者呼吸循环功能的恢复胰腺炎与IAP 27腹腔高压：炎症反应导致血管通透性增加和SAP早期大量液体复苏导致间质性水肿、肠道水肿是腹腔高压的主要原因。文献报道：腹腔压力大于15mmHg导致心输出量的减少，当IAP大于20时，导致ACS甚至MODS，因此建议IAP大于25时应积极采取腹腔开放式的减压手术。近年来，提倡非手术治疗策略，限制液体和清除炎性细胞方式连续透析滤过对腹腔高压的影响28 17例SAP患者，JMHLW评分2，IL-6400pg/ml方法：CHDF,血流速80ml/min,透析流速1000ml/h,超滤液

12、300ml/h,肝素抗凝CHDF终止标准：器官功能障碍改善，脱机，IL-6100pg/ml,APACHE8腹腔压监测：经膀胱测压，每日二次，IAP10mmHg时停止连续透析滤过对腹腔高压的影响29结果：CHDF治疗能明显降低SAP患者IL-6和IAP，且IL-6水平与IAP呈正相关。结论：SAP患者血液中IL-6与IAP呈显著正相关SAP患者胰腺局部炎症引起的SIRS是IAP增加的主要原因CHDF清除细胞因子而控制SIRS，有效降低血液IL-6水平并降低IAPCBP对肠道功能影响30目的：连续血液净化治疗对SAP患者早期肠道粘膜功能障碍的影响方法：63名SAP患者随机分为两组，33例接受常规治

13、疗和24小时CVVH治疗，30例接受常规治疗。接受CVVH治疗患者又分为有器官功能衰竭和无器官功能衰竭两个亚组，另外30名年龄和性别相似健康志愿者作为基线对照组监测指标：行CVVH前、6、12、24h检测二胺氧化酶（DAO）、内毒素、iNOS、肠道上皮通透性、跨上皮电阻、F-肌动蛋白排列等CBP对肠道功能影响31表2 SAP患者行CVVH治疗后两种评分结果及血淀粉酶值下降明显好于对照组表3 SAP患者与健康对照组比较，早期出现明细肠道屏障功能障碍，DAO、内毒素水平明显增高，跨上皮细胞电阻下降，上皮细胞通透性增加。但两组间肠道功能的变化没有差异CBP对肠道功能影响32SAP两组间比较，经CVV

14、H治疗后肠道屏障功能指标明显改善亚组间比较，经CVVH治疗后，没有器官功能衰竭患者的一般指标（两种评分、感染并发症、ICU住院时间、死亡率等）明显好于对照组CBP对肠道功能影响33亚组间比较，经CVVH治疗后，无器官功能障碍患者组肠道屏障功能指标改善更加明显两组患者经CVVH 治疗F-肌动蛋白结构排列显微改变CBP对肠道功能影响34CVVH组患者0-24小时F-肌动蛋白重排百分比显著下降，对照组无变化CVVH治疗后iNOS表达和NO水平呈显著降低CBP对肠道功能影响35结 论：SAP患者早期存在肠粘膜功能障碍，其疾病的严重程度与肠屏障损伤程度有关CBP不仅可以改善一般状况，而且有效改善肠粘膜功能障碍CBP对肠屏障功能保护是通过清除炎症反