术后镇痛与患者的功能康复

1、骨科患者的术后镇痛与功能康复疼痛类型伤害性疼痛/炎症性疼痛神经源性交感神经介导性/交感神经性手术后疼痛锐痛烧灼痛钝性痛伤害性疼痛与炎症性疼痛伤害性术后即刻 当有害刺激通过伤害传导器受体/离子通道复合体产生去极化电流炎症性术后几日机体组织一旦受损, 受损细胞和炎性细胞就会释放多种炎性介质可以直接激活伤害感受器当组织痊愈时可诱导较低的疼痛阈值Scholz J et al. Nat Neurosci. 2002;5(suppl):1062-7.流行病学调查美国：2000年，4千万人次手术 Hall MJ, Owings MF. 2000 National hospital discharge sur

2、vey. National Center for Health Statistics, 200257%的患者：术后疼痛是他们术前最为关注的问题 Wareld CA, Anesthesiology 1995;83:10904544位患者：89%认为手术后将出现中度-重度疼痛，仅仅36%相信止疼药会解除疼痛 Cogan J, IASP 10th World Congress on Pain流行病学调查疼痛不仅在术后即刻，还可以持续76% 和19%的患者分别在术后1周、在术后3个月时仍然感觉疼痛其中：27%和3%的患者分别在这二个时间点感受到中度以上的疼痛 Cogan J, IASP 10th Wo

3、rld Congress on Pain运动能力下降1恢复期延长肌肉萎缩肺炎诱发肌肉痉挛 - 关节和脊柱 住院期延长1,2持续上涨的医疗费用1,2医疗资源消耗递增心理创伤1患者满意度下降1疼痛的后果1。Cousins et al. Textbook of Pain. 1999:447-491.2。Zimberg SE. Manag Care Q. 2003;11:34-36. 激 活 外 周 神 经 系 统 损 伤换 频疼痛通路 外 周伤害感受器 递减调制背角递增调制脊丘脑束后根神经节外周神经激活中枢神经系统脊索传 导疼痛感 知疼痛信号传送至大脑调制调制阻断传导抑制疼痛神经元消除炎症反应疼痛:

4、 第五生命征脉搏 血压体温呼吸疼痛: 第五生命征1*1 American Pain Society Web site. *Trademarks are the property of their respective owners术后疼痛：惹人心烦术后止痛：人文关怀不恰当的止痛治疗给患者带来许多不良后果1 。迫切需要对患者进行疼痛治疗教育。疼痛治疗：即要满足医生又要满足患者需求EPA和JCAHO等修订的新疼痛治疗指南都突出强调了对更佳疼痛治疗方案的需求2,3 。1Cousins M et al. Textbook of Pain. 1999:447-491.2European Federati

5、on of IASP Chapters. Accessed October 31, 2003.3Phillips DM. JAMA. 2000;284:428-429. 更新观念术后镇痛与功能康复术后疗效功能锻炼术后疼痛术后早期活动减少肺部感染、泌尿系统感染减少深静脉栓塞减少神经根与周围组织粘连减少肌肉萎缩增强关节活动增强四肢肌力减少术后住院日手术与疼痛手术疼痛手术疼痛手术疼痛如何止痛？疼痛治疗目的急性疼痛1慢性疼痛2消除病因. 提供快速止痛.提供强效持久止痛.尽量使患者舒适满意.减轻疼痛.改善功能、睡眠和情绪.维持或改善关节灵活性 (在肌肉和骨骼方面).复原.1. Fields HL et

6、al. Harrisons Principles of Internal Medicine. 1998:53-8.2. Marcus DA. Am Fam Physician. 2000;61:1331-8.术后72小时康复期123WHO三阶梯止痛原则非阿片类药物, 包括NSAIDs类消炎止痛药添加辅助药物：治疗恶心、紧张和神经损伤性疼痛第1步: 轻度疼痛第2步: 持续性或加剧性疼痛弱阿片类药物,如 羟考酮或可待因添加NSAID(或阿司匹林、对乙酰氨基酚）添加针对特殊症状 的辅助药物第3步: 剧烈疼痛强阿片类药物，常 用吗啡添加NSAID(或阿司匹林、对乙酰氨基酚）添加针对特殊症状 的辅助药物

7、目前临床上常用的止痛方法阿片类药物口服：安度芬、奇曼丁、美施康定肌注类：杜冷丁、曲吗多、吗啡PCA：患者控制的止痛法（止疼泵）2. NSAIDs类药物传统NSAIDs （双氯芬酸、布洛芬等）COX-2抑制剂（如西乐葆）3.局部麻醉药神经阻滞目前临床上常用的止痛方法阿片类药物 阻断疼痛上行传导系统 抑制中枢对疼痛的反应2. NSAIDs类药物 抑制或减少疼痛的产生3.局部麻醉药 阻断疼痛对神经末梢的刺激应用阿片类止痛药物的注意事项1-3长期应用可使机体产生耐受性和依赖性对运动性疼痛疗效有限 突然中断使用可出现戒断综合征 多数纯阿片药物和复合型阿片药物药效持续短暂，需每日多次服用增加医疗资源消耗特

8、殊问题呼吸困难 恶心、呕吐和便秘 镇静与感觉异常尿潴留瘙痒皮疹 副作用1Moreland LW et al. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25:153-191.2Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.3Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50. 应用传统NSAIDs的常见问题胃肠道反应1,2消化道溃疡; 出血食道炎和食道狭窄大小不等的消化道溃疡病灶抑制血小板凝集增加出血倾向可逆性急性肾功能衰竭水电解质平衡紊乱

9、/水肿慢性肾功能衰竭和肾间质纤维化间质性肾炎肾病综合征使下列疾病及症状恶化高血压充血性心力衰竭绞痛1Brooks P. Am J Med. 1998;104(suppl 3a):9S-13S.2Girgis L et al. Drugs Aging. 1994;4(2):101-112.3Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.出血倾向3心肾毒性1传统NSAIDs与COX-2抑制剂的作用机制Adapted from Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(Sup

10、pl 49):7. 花生四烯酸COX-1(管家酶)COX-2(诱导酶)胃肠道肾脏血小板炎症部位巨噬细胞滑液纤维细胞糖皮质激素抑制mRNA表达()XCOX-2抑制剂西乐葆的作用靶位()传统NSAIDsCOX-2在炎性疼痛中的地位诱导外周受伤部位局部前列腺素合成 疼痛,炎症诱导中枢通过PNS独立于PNS的传递甚至当感觉神经被完全阻滞时也发生由血液生成体液介导(IL-1, IL-6) 持续长久Samad TA et al. Nature. 2001;410:471-5.损伤/炎症释放花生四烯酸COX-2 介导COX-2与外周、中枢前列腺素外 周中 枢病理生理状态(如：乏氧、缺血)或炎性刺激 脊索前列

11、腺素中枢敏感性异常痛觉敏感Samad TA et al. Trends Mol Med. 2002;8:390-6.Baba H et al. J Neurosci. 2001;21:1750-6.Ek M et al. Nature. 2000;410:430-1.Samad TA et al. Nature. 2001;410:471-5.疼痛IL-1IL-6?PGEs?COX-2 介导 外周前列腺素 外周伤害性感受器敏感性 (痛觉过敏)PLA2IL-1 COX-2抑制剂在外周及中枢均参与止痛脊髓丘脑束外周神经元背角脊根神经节疼痛西乐葆（塞来昔布）抑制手术后的痛觉超敏西乐葆 （塞来昔布）消

12、除导致疼痛的炎症因子递增传入递减调制外周伤害感受器损伤Adapted from Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1981, and Kehlet H et al. Anesth Analg. 1993;77:1049. Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1979-84.手术创伤使疼痛感受曲线左移Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1979-84.10 8 6 4 2 0刺激程度正常的疼痛感受曲线痛觉超敏 疼痛程度10 8

13、6 4 2 0刺激程度正常的疼痛感受曲线痛觉超敏 COX-2抑制剂在中枢抑制“痛觉超敏”疼痛程度治疗疼痛的不同机制示意图阿片类药物阻止疼痛的神经传导消除导致疼痛的炎症因子COX-2抑制剂（西乐葆 ）（釜底抽薪）大手术：围手术期用药，止痛1+12阿片类药物+COX-2抑制剂（西乐葆 ）协同作用1.减少阿片类药物的用量及副作用 2.增强阿片类药物的止痛效果塞来昔布“围手术期”用法参考首次：术前8小时 400mg术后：禁食期过后 200mg次日：200 mg bid 按需要连用35天手术后疼痛研究结果多剂量治疗期：西乐葆组需要补救治疗的病例数少于二氢可待因酮/对乙酰氨基酚（12%：20% P0.05

14、）西乐葆组疼痛强度(PI)明显降低(P0.001)西乐葆组用药的次数少(P0.001)，大多数患 者只需要每天不超过2次用药。 Clin Ther 23(2): 228-41, Feb 2001美国疼痛学会 (APS) 患者功能指标评定西乐葆 200 mg q8h PRN (n = 185)二氢可待因酮 10 mg/ 醋氨芬 1000 mgq8h PRN (n = 181)*P 0.013 Gimbel, et al. Clin Ther. 2001;23:228241.损害较轻损害较重享受生活睡眠与他人的关系行走能力一般活动情绪789100123456*多剂量治疗期评定既往24小时平均最严重

15、的疼痛* P 0.001 最好评分 = 0; 最差评分 = 3Gimbel, et al. Clin Ther. 2001;23:228241.西乐葆 200 mg q8h PRN (n = 185)二氢可待因酮 10 mg/ 醋氨芬 1000 mgq8h PRN (n = 181)00.51.01.52.02.53.02345Day平均最严重疼痛程度评分*多剂量治疗期评定手术后疼痛西乐葆的不良事件明显少于二氢可待因酮/对乙酰氨基酚（43%：89% P0.001）Clin Ther 23(2): 228-41, Feb 2001COX-2抑制剂是否影响骨折愈合？已知传统NSAIDs影响骨折后愈

16、合有动物模型研究显示COX-2影响骨愈合，但不同作者的研究结果并不一致1这些研究中药物的给药时间过长（如：长达8周），与临床术后实际用药的情况不同2、3对人类骨愈合是否有影响尚未定论，有报道罗非昔布用于脊椎融合术后的106例回顾性研究，显示与未用NSAIDs的对照组相似4Simon AM et al. J Bone Miner Res 2002; 17:963-76Gerstenfeld LC et al. J Orthop Res 2003;21:670-5Mullis B et al. 48th Annual Meeting of the Orthopaedic Research Society, Dallas, Texas,