《系统整合临床医学》支气管哮喘2课件

1、支气管哮喘 Bronchial asthma 四川大学华西医院呼吸科 陈雪融第1页，共60页。定义支气管哮喘是一组以肥大细胞、嗜酸粒细胞浸润性气道慢性特殊炎症（又称变应性炎症allergic airway inflammation,AAI）为主要病理改变，气道高反应性（Bronchial heperreactivity,BHR）为主要生理特征的疾病疾病发作时出现可逆性气道阻塞临床表现为反复发作性的呼吸困难、咳嗽、哮鸣及胸闷，可自行或经治疗后缓解第2页，共60页。定义哮喘患者气道粘膜及粘膜下存在以嗜酸性粒细胞为主的炎性浸润炎性介质损伤上皮细胞与内皮细胞，使气道对各种特异性和非特异性刺激物的反应性

2、增高，导致支气管平滑肌收缩，粘膜水肿，粘液分泌增多，气道狭窄哮喘的气流阻塞具有可逆性，部份病例可合并慢性支气管炎及气道重构（remodeling），引起不可逆气流阻塞，可发展至肺气肿 第3页，共60页。流行病学哮喘发病率与死亡率近10年有明显增高的趋势在欧美国家发病率约为35我国发病率稍低，约14全球至少有1亿人，我国至少有1千万人罹患哮喘全球支气管哮喘防治的创议（Global initiative for asthma,GINA）中国支气管哮喘诊治规范 第4页，共60页。支气管哮喘的新概念支气管哮喘是一种慢性气道炎症性疾病各种淋巴细胞和多种细胞因子参与支气管哮喘的调控多种炎性细胞和多种炎性介

3、质参与气道损伤与气道高反应性的形成迟发相哮喘反应是支气管哮喘的特征性反应气道高反应性是支气管哮喘的主要病理生理特征抗炎治疗是支气管哮喘的首要治疗原则吸入疗法是支气管哮喘的主要给药方式预防措施和宣教病人是支气管哮喘防治的重要内容哮喘患者的生命质量成为评价病情和制定质量方案的重要指标 第5页，共60页。第6页，共60页。病因遗传因素环境因素第7页，共60页。遗传因素部份病例（40）有遗传背景，表现为特应性（atopy）或过敏性体质；神经、免疫、炎症调节机制失常；支气管粘膜通透性增高；某些酶或介质的过度表达或缺失此类患者的家族中常有哮喘发病，或发生其他过敏性疾病如过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等目前已筛选

4、出10种以上的哮喘候选基因，大多数基因均编码促炎症细胞因子（proinflammatory cytokine） 第8页，共60页。环境因素吸入性激发物质呼吸道感染食物：鱼、虾、蟹类、大豆及食物添加剂。气候变化：气温、气压、湿度与空气离子成份的改变。精神因素：情绪激动、紧张、忧郁、愤怒及条件反射、暗示等因素常可诱发。运动：剧烈运动常可诱发。药物：阿司匹林、心得安、碘剂等。其他：某些患者的发作或加重与月经周期有关 第9页，共60页。第10页，共60页。第11页，共60页。发病机制气道炎症学说神经受体失衡学说：cAMP/cGMP、2/、M受体胃食管返流学说：“胃性哮喘”微血管渗漏学说其他：迷走神经紧

5、张学说、大脑皮层功能状态异常学说等 第12页，共60页。病理支气管粘膜下炎性细胞浸润支气管平滑肌增厚粘膜水肿、上皮脱落支气管腔内粘液栓充填基底膜及细胞外基质（EM）增生第13页，共60页。第14页，共60页。临床表现症状体征实验室检查第15页，共60页。症状典型症状为反复发作性的喘息、呼吸困难、胸闷以及咳嗽，咳泡沫痰或粘液痰，伴有哮鸣音常有诱发因素，如接触某些过敏原、上呼吸道感染、剧烈运动、情绪波动或服用某些药物等发作常有前驱症状，如眼痒、流涕、流泪等粘膜过敏症状上述症状可在治疗后或自行缓解，缓解期可无明显症状。发作间歇期从数天到数年不等 第16页，共60页。第17页，共60页。第18页，共6

6、0页。体征发作时两肺闻及广泛哮鸣音，呼吸浅快，心率增快，血压轻度升高严重者呈端坐位，辅助呼吸肌参与呼吸运动，鼻翼扇动，可有紫绀、大汗、奇脉、衰竭等表现长期发作引起肺气肿时有相应体征 第19页，共60页。临床分型外源性哮喘又称过敏性或吸入性或特异质性哮喘，患者多有过敏体质或有其他过敏性疾病史或家族过敏史，多为儿童与青少年，发作有明显的季节性，常可发现致敏抗原物内源性哮喘又称感染性哮喘，多为成年人，过敏体质及过敏史、致敏诱因不明显，冬季及气候改变时易发病，可能与呼吸道感染有关混合性哮喘：介于二者之间第20页，共60页。分期与病情严重度分级 急性哮喘发作慢性哮喘持续期缓解期第21页，共60页。慢性哮

7、喘持续期间歇：间歇、短暂的症状80%预计值（或本人最佳值），PEF变异率2次/月，几乎每天都要使用气管扩张剂。FEV180%预计值（或本人最佳值），PEF变异率20%30%，用支气管扩张剂后PEF可正常。中度：每日有症状，夜间哮喘次/周，几乎每天都要使用气管扩张剂。FEV1为60%80%预计值（或本人最佳值），PEF变异率 30%，用支气管扩张剂后PEF可正常。重度：频繁发作，症状持续，活动受限，一年内曾有住院或严重的发作。FEV130%。（注：一个患者只要具备该级严重度的一个特点则可将其列入该级之中。）第22页，共60页。急性哮喘发作轻度急性发作中度急性发作重度急性发作危重度发作 第23页，

8、共60页。轻度中度重度危重呼吸困难行走时，可以坐卧说话时，喜坐位休息时，耸肩俯坐说话成句半句单字不能说话神志可有焦虑焦虑状态焦虑状态嗜睡意识障碍呼吸频率增加增加常30次/min辅助呼吸肌收缩常无可见常见胸腹矛盾运动哮鸣音仅吸气期有呼吸气期响亮响亮消失脉搏120心动过缓奇脉无可出现常出现消失25mmHg呼吸肌疲劳）PEF%70%80%5070%8kPa8kPaPaCO26.0kPaSaO2(吸空气)95%9095%120次/分，严重时血压下降，可出现奇脉。神志模糊。重者肺部哮喘音减弱或消失，呈现“沉默肺”，表示气道严重阻塞，呼吸肌疲劳，病情危重。 第36页，共60页。实验室检查血常规 痰X线检查

9、 血气分析 肺功能检查：FEV1、PEFR是目前判断哮喘严重性的最常用的指标：当FEV11L/S, PEFR80L/min, PaO26.67kPa，出现II型呼衰，提示病情非常危重。心电图第37页，共60页。诊断呼吸困难、咳嗽、痰稠不易咳出，脱水，汗多，易怒等。有激素依赖者，突然停用或减量太快，哮喘频繁发作，用平喘药未能控制。口唇发绀，意识障碍， 呼吸30次/分，三凹征。胸廓丰满，低血压，心率120次/分，出现奇脉，哮鸣音消失或出现“沉默肺”X线检查双肺过度充气，并发气胸或纵隔气肿心电图示窦性心功过速，肺型P波，电轴右偏血气分析：pH7.35, PaO2 6.67kPa。第38页，共60页。

10、治疗迅速解除支气管痉挛茶碱量 静脉滴注，有效浓度815g/ml，负荷量（病人在24小时内未用过氨茶碱）可56mg/kg，以后可按0.20.8mg/kgh的维持量静滴，应注意药物副作用。-受体激动剂：此时不宜用MDI，可以特布他林持续氧雾或静脉或皮下给药抗胆碱类药如爱全乐气雾剂、可比特气雾剂等。第39页，共60页。其他治疗尽可能纠正缺氧和CO2潴留纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡促进排痰糖皮质激素应用：及时足量静脉给药控制感染营养支持疗法精神安慰，心理治疗及时发现并治疗并发症第40页，共60页。治疗药物2-肾上腺素能受体激动剂 茶碱抗胆碱药物GCs其他第41页，共60页。2-肾上腺素能受体激动剂作用

11、机制兴奋2-肾上腺素能受体激活腺苷酸环化酶增加细胞内cAMP浓度舒张支气管平滑肌稳定肥大细胞膜 第42页，共60页。短效制剂沙丁胺醇Salbutamol口服，商品名舒喘灵， 2.4mg4.8mg 每日3次，控释片全特宁，48mg，qn或bid气雾剂，商品名为喘乐灵，每 次100200 ug，每日3次雾化液：全乐宁，15mg雾化吸入，tid其他短效制剂有氯丙那林（邻氯喘息定、氯喘通）、奥拉西林（异丙喘林）等 第43页，共60页。中效制剂特布他林特布他林（terbutaline，又名间羟舒喘灵 ）口服，商品名博利康尼，2.5mg, 每日3次气雾剂名喘康速，每次0.250.5mg ，每日3次博利康尼

12、雾化溶液：2.5mg雾化吸入，tid 静脉注射液第44页，共60页。长效制剂普鲁卡地鲁（ procaterol ），商品名美普清，12.5ug 每日2次佛莫特罗 （Formoterol ），商品名Foradil及Atock，吸入612ug /次，12次/d萨美特罗(Salmeterol)，商品名施立稳(Serevent)，2550ug/次，每日23次巴布特罗（Bambuterol ），商品名帮备（Bambec），为特布他林前体物，口服1020mg，每日1次另有舒喘灵干粉吸入剂，商品名喘宁碟，每次吸入200400ug，每日3次 第45页，共60页。缺点及副作用1、有头痛、头晕、手指颤抖；2、可有

13、心率增快，心肌氧耗增加，偶可诱发严重的心血管系统并发症，以舒喘灵最为明显；3、久用可使2-肾上腺素能受体敏感性降低，产生耐药，一段时间后或使用皮质激素可恢复；4、偶可加重气道高反应性第46页，共60页。茶碱1、抑制磷酸二脂酶（PDE），减少cAMP分解，直接松弛平滑肌，为其基本作用；2、抗炎作用，低剂量即可发挥作用，可稳定炎性细胞，阻止其释放炎性介质；3、免疫调节作用；4、对抗腺苷引起的支气管痉挛；5、刺激儿茶酚胺释放；6、兴奋呼吸肌（膈肌）与呼吸中枢。 第47页，共60页。茶碱的血药浓度与副作用浓度与耐受的个体（国人）差异，心肝肾功能和联合用药（大环内脂类、喹络酮类、甲氰米胍）的影响副作用有

14、胃肠道反应、中枢神经兴奋、心脏兴奋等。老年人、心衰、肝肾功能不全患者减量，有条件时应监测血药浓度（1020mg/L）使用前应了解最近有无应用茶碱的历史 第48页，共60页。使用方法 氨茶碱注射液，急性发作时可静脉给药，静脉滴注，首剂负荷46mg/kg，维持量每小时0.81mg/kg口服氧茶碱，0.1g 每日3次茶碱缓释剂常用茶碱缓释片，1# 每日2次；恩普菲林（Enprofylline）300mg, 每日2次 舒弗美25mg，每日2次； 葆乐辉（Protheo），200mg，每日1次 安塞玛，200mg，每日2次 第49页，共60页。抗胆碱能药物有阿托品、东莨菪碱、654-2、异丙托溴铵、噻托

15、溴铵特别适用于合并COPD的病人、对皮质激素疗效差、合并心血管疾病、不能耐受2-肾上腺素能受体激动剂的患者作用机制：减少cGMP浓度，抑制炎性介质释放；减少粘液分泌。副作用：口干、痰液粘稠、尿潴留、瞳孔散大、目前常用异丙托品（Iprotropine）气雾剂，商品名爱全乐，每次吸入2080ug，每日34次 第50页，共60页。肾上腺糖皮质激素(GCs)1、抗炎作用2、抗过敏3、抗渗漏，减少微血管通透性和上皮粘液的分泌4、通过抑制炎性介质松弛气道平滑肌5、上行调节2受体的表达第51页，共60页。GCs副作用：糖尿病、皮质醇增多症、易于感染、肌肉萎缩、骨质疏松、诱发或加重溃疡、中枢神经系统兴奋等雾化

16、吸入激素的全身副作用较小，局部副作用常见声嘶与口咽部的念珠菌感染激素撤停过程中可出现肾上腺危象、反跳现象 第52页，共60页。使用方法急性发作时首选氢化考的松静滴，负荷量4mg/kg，维持量每小时0.5mg/kg症状控制后可减量或改为口服强的松，每日2040mg严重病例可用甲基泼尼松龙（甲强龙）病情稳定后可改换激素气雾剂或干粉剂 第53页，共60页。其他药物及治疗白三烯受体拮抗剂：扎鲁斯特（Zafirlukast），商品名安可来，20mg每日三次。孟鲁司特（Montelukast），商品名顺尔宁，30mg每日一次。适用于常规药物的替换或联合用药，尤适用于夜间发作型哮喘钙离子拮抗剂：运动性哮喘其

17、他治疗：脱离过敏原，去除引起哮喘的病因，缺氧者予以氧疗；注意气道湿化，适量补充液体 第54页，共60页。缓解期治疗治疗目标使病人恢复或接近正常的活动水平，提高生活质量；使病人的肺功能通气指标恢复或接近正常水平；尽可能预防哮喘的急性发作；尽可能减少对支气管扩张剂的要求；对于重度患者，应达到预防或减轻症状目的；无急诊和住院治疗；尽量避免或减少药物副作用 第55页，共60页。缓解期治疗药物皮质激素：二丙酸氯地米松气雾剂，商品名必可酮或信可松，吸入200 ug，每日24次；丁地去炎松，又称布地松、布地奈德，商品名普米克，每日吸入200ug，每日2次；前者的干粉剂为必酮碟，后者为普米克都保，用量相同。丙酸氟替卡松，商品名辅舒酮，局部抗炎活性更强，选择性更高，有气雾剂和干粉剂，根据症状每日吸入2002000mg。尼多考米钠（Nedocromil sodium）色苷酸钠（Sodium cromoglycate）其他：阿咪司唑、曲尼司特、酮替酚、特非那丁等抗炎、抗过敏药物。第56页，共60页。哮喘的预防1、避免接触各种诱因：禁用-受体阻滞剂；对阿司匹林或非激素类抗炎药物可诱发者，应避免使用；尽量避免可能致敏原如尘螨、霉菌、花粉及宠物，注意有无职业性诱因；戒烟。2、治疗可能有关的慢性病：如慢性鼻窦炎、慢性胆囊炎等。3、药物预防：运动或冷空气诱发者，可预先吸入2-激动剂