心肺复苏的要求和治疗进展

1、心肺复苏的要求和治疗进展CPR概念 Cardiopulmonary Resuscitation (CPR)“死而复生谓之苏”心肺复苏(CPR)是针对心脏、呼吸骤停所采取的抢救措施。CPR的三要素：胸外按压：形成暂时的人工循环，电 除 颤：转复(VF)，促使心脏恢复自主搏动；人工呼吸：以纠正缺氧，并努力恢复自主呼吸院外患者存活预测指标1. 患者发生心跳骤停时是否有目击者2. 是否及时发现室颤3. 非医务人员是否及时实施CPR4. 现场急救是提高成活率的关键！ CPR： 1min 4min 6min 10min 存活： 90% 50% 4% (-)CPR发展史50年代Peter Safar提出口对

2、口人工呼吸60年代Kowenhoven提出现胸外心脏按压，和体外电除颤构成现代复苏三大要素1985年第四届全美复苏会议对CPR进行修改，加强了脑功能的保护措施。诞生了心肺脑复苏CPCR，进而发展为复苏学Old CPR1530-1829 西氏法1711-1811 熏蒸法Old CPR1770 婴儿倒吊法1767 酒桶法 Old CPR1861-1950 折箱法1770 倒吊法CRP的程序BLS：基本生命支持（basic life support ）ALS：进一步生命支持（advanced life support） PLS：长程生命支持（prolonged life support） Chain

3、 of survival(生存链概念)1988年：首次以大会标语的形式出现在CPR会 议上，迅速引起关注1989年：JEMS发表述评1990年：首期Currents in Emergency Cardiac Care 杂志评述1992年：AHA制定的心肺复苏与心血管急救 指南中正式引入1977年：得到国际复苏联络委员会（ILCOR）认可2000年：循环杂志颁布心肺复苏与心血管 急救指南原生存链的四个环节早呼救：拨打120或当地急救 早复苏：由目击者立即进行基础CPR早除颤：在SCA发生后3-5分钟内完成除颤早期高级生命支持：尽早由医务人员进行电除颤与体外自动除颤器（AED）1899年：Prev

4、ost和Batelli（Switzerland）发现1947年：由心外科医生Beck正式在人体使用1956年：Zoll首次用交流电体外电除颤成功1966年：Edmark改用直流电1979年：开发第一台商业化AED（半自动）90年代：全自动体外除颤器问世Zoll和他第一台体外除颤器各种AED（半自动全自动携带式）杭州AHA培训日本油轮AED克林顿总统为AED发表讲话“每一天,仅一天,就有600多名美国人死于心脏骤停当患者在1分钟内接受电击除颤,存活机会达到90%,如果10分钟才电击除颤,存活的机会就只有不足5%.要感谢有了一种叫自动体外除颤器的新设备,对一个简单培训的普通人就能给予心脏骤停的患者

5、予救命的一击!”迈克.泰格先生 波士顿-落衫矶USA：公共场所装配率：31%；飞机：100%AED的使用建议2000年AHA循环杂志颁布心肺复苏与心血管急救指南强调早期除颤以及AED在心脏骤停的实际应用，充分肯定AED的实用性：训练！配备！立法！使用AED AED：人类征服猝死的里程碑！心肺复苏指南的历史1974 CPR 的培训被扩展到公众1980 建立 ACLS 指南1986 增加了儿科 BLS和 ALS,及新生儿ALS.1992 国际复苏联合会（ILCOR） 成立2000 第一部国际CPR及ECC指南正式发表2005 修订CPR及ECC指南2010 -美国心脏协会心肺复苏和心血管 急救指南

6、2010心肺复苏指南进程2010指南制定和发布发表CPR 50 周年之际29 个国家，356 名复苏专家，36 个月的分析、讨论和探讨。 基于对411份心血管急救复苏文献资料的大量研究编写2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南 2010AHA CRP的变化BLS：基本生命支持变化（basic life support ）ALS：进一步生命支持（advanced life support） PLS：长程生命支持（prolonged life support） 取消“一听二看三感觉”2010（新）：CPR中不再有“一听二看三感觉”。30次胸外按压后，单人抢救者开放被救者的气道，并给予2次通

7、气。 2005（旧）：开放气道实施是CPR的前提。气道开放后，通过“一听二看三感觉”来评估呼吸评估没有呼吸心跳后，再进行胸外按压！ CPR操作顺序改变2010（新）：胸外按压先于通气2005（旧）：成人CPR，先开放气道，检查是否有正常呼吸，2次通气后再做30次胸外按压，如此循环 原因： 胸外按压能够向心脏和脑提供重要的血流量，研究表明，心脏骤停时，患者经过抢救的生存率要比那些未作CPR的高。 动物数据表明，延误胸外按压会减少生存率，所以被延误的情况应最小化。 胸外按压不受体位的影响，可以即时进行，而定位头部和进行嘴对嘴呼吸都需要花费时间。 在双人抢救时，C-A-B的优势更突出，在第一个抢救者

8、进行胸外按压的同时，第二个抢救者施行开放气道。在开始做人工呼吸时，第一个30次胸外按压也就结束了。 不管是单人还是多人抢救，以胸外按压开始CPR不会推迟进行人工呼吸这点应该明确。胸外按压频率2010（新）：以每分钟至少100次的频率，进行胸外按压。 按压频率100次/分2005（旧）：以每分钟100次的频率，进行胸外按压=100次/分 原因：按压次数和中断时间，决定了胸外按压的频率这也是影响正常循环和神经功能的重要因素在大多数研究中，胸外按压次数与存活率成正比。作为CPR组成的重要部分，胸外按压不仅要把重点放在按压频率上，也要尽量缩短中断时间。按压不足或频繁中断将会使每分钟的按压次数减少胸外按

9、压的深度2010（新）：成人胸骨下陷的深度至少 5（5cm）2005（旧）：成人胸骨下陷的深度 4-5原因：胸外按压通过挤压心脏增加的血流量，可以为脑和心脏提供氧和能量。尽管建议按压时要用力按，快速按，从几年来的实际操作情况看，多数抢救者按压深度还是不够现有科学表明，按压深度5cm时比4更有效由此，规定了CPR胸外按压时的最小深度。 按压幅度:5cm频率:100次/min强调胸外按压的重要性2010(新)：如果旁观者没有经过心肺复苏术培训，可以提供只有胸外按压的CPR，即“用力按，快速按”，在胸部中心按压，直至患者被专业抢救者接管训练有素的救援人员，应该至少为被救者提供胸外按压另外，如果能够执

10、行人工呼吸，按压和呼吸比例按照30：2进行在到达抢救室前，抢救者应持续实施CPR2005（旧）：没有区别抢救者是否受过培训。仅建议旁观者可以在指导下行胸外按压 原因： 对于未受过培训的抢救者来说，通过 ，就可实行仅有胸外按压的CPR。然而，经过训练的救援人员，还是应该胸外按压和通气同时进行。 单纯胸外按压CPR的由来口对口的顾虑？传染疾病！AIDS!您愿意对陌生人实施口对口人工呼吸吗？ 救生员，大多数不愿意；医师，45%不愿意； 护士，80%不愿意；路人，85%绝对不愿意 您愿意进行单纯按压CPR吗？ 70%愿意进行单纯按压CPR 气道异物梗阻的处理腹部冲击法(Heimlich手法:坐位、立位

11、或卧位)或膈肌下腹部压举法，5次后用手清除异物。 气道异物梗阻的处理胸部冲击法(用于妊娠末期或过度肥胖者) 或扣打背部法，5次后用手清除异物。婴儿祛除异物环状软骨加压 2010（新）：不建议为心脏骤停患者常规性地采用环状软骨加压2005（旧）：在患者深度昏迷时采用环状软骨加压，而且通常需要除进行人工呼吸或按压以外的第三名施救者。理由：七项随机研究结果表明，环状软骨加压可能会延误或妨碍实施高级气道管理，而且采用环状软骨加压的情况下仍然有可能发生误吸。另外，培训施救者正确使用该方法的难度很大。所以，不建议为心脏骤停患者常规性地采用环状软骨加压。2).托下颌法1).仰面举颏法开放气道“S”型通气管的

12、使用呼吸支持方法口对口人工呼吸口对鼻人工呼吸 口对气管套管呼吸 口对通气防护装置呼吸 口对面罩呼吸 球囊-面罩装置 成人气囊-瓣膜-面罩器具（简易呼吸器法） 以团队形式实施心肺复苏2010（新）：强调以团队形式给予心肺复苏，由不同的施救者同时完成多个操作。2005（旧）：无具体内容CPR 金字塔CPR 期间使用团队作业模式基础生命支持（BLS）步骤总结成人基础生命支持简化流程强调胸部按压单人施救者在进行急救人工呼吸前开始胸部按压 (C-A-B而非A-B-C)单人施救者应以30次按压开始 CPR，而非先进行2次通气，以减少第一次按压前的延迟“看、听和感觉是否有呼吸”已经从流程中移除未经CPR训练

13、的一般民众应实施 Hands- Only CPR (单纯压胸 CPR)，直到取得AED 经训练的施救者如果能执行人工呼吸， 按压吹气的比率为 30：22010CRP的变化BLS：基本生命支持进展（basic life support ）ALS：进一步生命支持进展（advanced life support） PLS：长程生命支持进展（prolonged life support） 电击治疗SCD始动机制和心电图表现& VT/VF（室颤）83% & PEA（无脉性电活动）& Asystole（直线）主要内容更新 在公共场所的生存链系统中结合 AED 使用 在医院使用 AED 的注意事项 婴儿使用

14、 AED 先进行电击和先给予心肺复苏的比较 1 次电击方案与 3 次电击程序的对比 双相波和单相波 第二次电击或后续电击使用递增剂量和固定剂量的对比 电极位置 装有植入式心律转复除颤器进行体外除颤 同步电复律电击与CPR的顺序 2010（重新确认 2005 版建议）：如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场有 AED，施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用 AED。对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过 3 分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏。电击的次数 2010 （未更改 2005 版本的内容）：支持进行单次电击、之后立即进行心肺复苏而不是连续电击以尝试除颤的建

15、议。人体研究得到的证据表明，与 3 次电击方案相比，单次电击除颤方案可显著提高存活率。如果 1 次电击不能消除心室颤动，再进行一次电击的递增优势很小，与马上再进行一次电击相比，恢复心肺复苏可能更有价值。动物研究数据表明中断胸外按压会产生有害影响。除颤波形和能量级别2010（未更改 2005 版本的内容）：尚未确定第一次双相波形电击除颤的最佳能量。同样，不能确定哪种波形对提高心脏骤停后的ROSC发生率或存活率更好（单相波或双相波）。应使用制造商为其对应波形建议的能量剂量。如果制造商的建议剂量未知，可以考虑使用最大剂量进行除颤。电极位置2010（新）：前-侧电极位置是合适的默认电极片位置。可以根据

16、个别患者的特征， 考虑使用任意三个替代电极片位置（前-后、前-左肩胛以及前- 右肩胛）。将 AED 电极片贴到患者裸露的胸部上任意四个电极片位置中的一个都可以进行除颤。2005（旧）：右侧（胸骨）胸部电极片放在患者胸部右前方（锁骨下），而顶端（左侧）电即片放在患者胸部左下方，即体侧到左胸。其他可接受的电极片位置是右侧和左侧胸壁（双侧腋部）或者左侧电极片放在标准心尖部位置，其他电极片放在右侧或左侧上背部。院内使用AED 2010（重新确认 2005 版建议）：虽然证据有限，但可以考虑为医院环境配备 AED 以便进行早期除颤（目标是在倒下后不到 3 分钟内给予电击），特别是在员工不具备节律识别技能

17、或者不经常使用除颤器的区域。医院应监测从倒下到首次电击之间的间隔时间和复苏后果。为儿童和婴儿使用AED2010（新）：如果尝试使用 AED 为 1 至 8 岁儿童除颤，施救者应使用儿科型剂量衰减AED。如果施救者为心脏骤停的儿童提供心肺复苏，但没有儿科型剂量衰减 AED，则施救者应使用普通 AED。对于婴儿（1 岁以下），建议使用手动除颤器。如果没有手动除颤器，需要儿科型剂量衰减 AED。如果二者都没有，可以使用普通 AED。2005（旧）：目前没有足够的证据，建议是否可以为1岁以下的婴儿使用 AED。儿童除颤2010（已修改原建议值）：对于儿童患者，尚不确定最佳除颤剂量。研究 非常有限。可以

18、使用 2 至 4 J/kg 的剂量作为初始除颤能量，但为了方便进行培训，可考虑使用 2 J/kg 的首剂量。对于后续电击，能量级别应至少为 4 J/kg 并可以考虑使用更高能量级别，但不超过 10 J/kg 或成人最大剂量。2005（旧）：使用单相波或双相波除颤器为婴儿和儿童进行除颤的首剂量是 2 J/kg。第二次及后续的剂量是 4 J/kg。理由：目前没有足够的证据支持对儿童除颤的现有建议剂量进行重大更改。使用单相波形时，2 J/kg 的首剂量可消除 18% 到 50% 的心室颤动病例，没有足够证据可用于比较提高剂量的成功率。病例报告的记录是最高使用 9 J/kg 的剂量进行成功除颤，且没有

19、副作用。需要更多研究。心肺复苏技术2010（新）：胸前捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤停。如果除颤器不是立即可用，则可以考虑为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击，但不应因此延误给予心肺复苏和电击。2005（旧）：过去未给出建议。理由：根据部分研究的结果，胸前捶击可以治疗室性心动过速。不过，通过两组数量较多的病例分析发现，在心室颤动病例中进行胸前捶击不能恢复自主循环。与胸前捶击有关的已报告并发症包括胸骨骨折、骨髓炎、中风以及诱发成人和儿童的恶性心律失常。胸前捶击不应延误开始心肺复苏或除颤。心肺复苏装置多种机械心肺复苏装置已成为近期临床研究的重点。使

20、用这些装置开始治疗（即应用和摆放装置）有可能延误或中断为心脏骤停患者实施心肺复苏，所以应对施救者进行培训以尽可能减少胸外按压或除颤过程中的中断，并应该根据需要进行再培训。除了除颤器以外，其他设备都不能一贯地提高院外心脏骤停的长期存活率。为院外心脏骤停成人使用阻力阀装置、压力分散带、机械活塞装置等未提高心脏骤停患者的长期存活率。有认为是今后CPR发展的方向心肺复苏装置新的用药方案2010（新）：不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。有脉搏心动过速的流程已简化。建议使用腺苷，因为它在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽 QRS 波群心

21、动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助。必须注意，腺苷不得用于非规则宽 QRS 波群心动过速，因为它会导致心律变成室颤。为成人治疗有症状的不稳定型心动过缓时，建议输注增强心律药物以作为起搏的一种替代治疗。强烈不推荐（A）的建议对心脏停搏患者，不推荐常规给予硫酸镁，除非有尖端扭转型室速（Tdp）。 对疑似心肌梗死（MI）或心脏骤停（SCA）的患者，不推荐常规预防性使用利多卡因或其他抗心律失常药物。 对无可疑肺栓塞的心脏停搏患者，不推荐常规使用纤溶剂。 复苏药物肾上腺素最古老，最有效，应用最广泛的儿茶酚胺类药物，兼有及受体的兴奋作用。其受体作用可使全身外周血管收缩（不包括冠状血管及脑血管），进

22、而增加主动脉舒张压，改善心肌及脑的血液灌注，促进自主心搏的恢复。副作用之一是心脏复跳后即刻发生心动过速，也可发生心肌缺血或再次室颤常规剂量1mg、大剂量肾上腺素应用剂量 15mg(N=286) 1mg(N=270) No. % No. %ROSC 37 13 22 8出院率 5 1.7 3 Callaham ML et al: JAMA 1992;268;2667肾上腺素应用剂量 7mg(N=317) 1mg(N=333) No. % No. %ROSC 56 18 76 23出院率 10 3 16 5Stiell IG et al: N Engl J Med 1992;327:1045复苏药

23、物血管加压素是垂体后叶的激素一种强力的非肾上腺素性血管收缩剂，它能直接兴奋平滑肌V1受体和/或增强血管对内源性儿茶酚胺的敏感性，使内脏、冠脉、肌肉及皮肤的血管收缩。直接刺激平滑肌V1受体可使周围血管平滑肌收缩。通过周围血管收缩从而使血液灌注重新分配，有效地增加冠脉灌注压、重要生命器官的血流量和氧输送。因该药没有肾上腺素能样活性，所以在心肺复苏时不会增加心肌耗氧量。治疗剂量为40IU，单次用药。 2010CRP的变化BLS：基本生命支持的进展（basic life support ）ALS：进一步生命支持进展（advanced life support） PLS：长程生命支持的进展（prolon

24、ged life support） 加强的心脏骤停后治疗2010（新）：“心脏骤停后治疗”是为提高在恢复自主循环后收入院的心脏骤停患者的存活率通过统一的方式实施综合、结构化、完整、多学科的心脏骤停后治疗体系。治疗应包括心肺复苏和神经系统支持。心脏停搏后综合征（PCAS）1970s：post-cardiac arrest syndrome，PCAS50年来，尽管CPR卓有成效，使得ROSC的成功率提高，但复苏后的死亡率仍很高（50%-86%）2008年10月，关于PCAS的共识的联合声明来自ILCOR及AHA等的专家召开了特别会议达成共识呼吁临床医师和社区急救医护人员加强对心脏骤停后早期的关注，

25、建议制定科学、严谨的早期临床干预措施及预后判定标准。CPR的程序和步骤心跳停前 D 药物 E 心电监护等 F 除颤 G 评估 H 降温 心跳停止心跳恢复康复出院A 通畅气道B 人工呼吸C 人工循环 ROSC:循环恢复 I 复苏后处理BLS基础生命支持ALS高级生命支持PLS持续生命支持PCAS的病理生理心脏停搏后综合征具有高死亡率特点独特的病理生理过程是多器官病理改变PCAS的分期从循环恢复ROSC（resumption of spontaneous circulation）开始：即 刻（20分钟以内）早 期（20分钟至6-12小时期间）中 期（6-12小时至72小时期间）恢复期（循环维持3天以上）康复期（各种预后因素均更加稳定、 康复不断进行的时期）PCAS的治疗一般措施监护血流动力学早期维护加强肺通气和氧合治疗循环支持和ACS管理低温治疗镇静和癫痫防治其他：原发病、诱因、肾衰、感染、血糖PCAS的管理和低温治疗纠正水电解质紊乱血糖管理药物使用护理发热处理通气管理血流动力学检测低温治疗镇静二氧化碳图建议2010（新）：建议在围停搏期为需要插管患者持续使用二氧化碳波形图进行定量分析。包括确认气管插管位置以及根据呼气