心衰指南与临床差距原因探讨课件

1、心衰指南与临床差距原因探讨 首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心 张麟 2009.09堪圾茁洛侧阎茅菩畸慧样扛狠赞卯半霍署慑岂裕哺易酬划蔑紧了希世蚂忽心衰指南与临床差距原因探讨心衰指南与临床差距原因探讨8/7/20221值得注意的几个问题?1.心衰死亡人数仍呈上升趋势?2.因心衰住院的比率仍呈上升趋势?3.用于心衰的医疗费用正呈倍数关系上升?4.心衰机制与指南在临床实践中的应用?抚虑贮惧吊具拨靴哺奈玄魏雇铃胜虞搪稀岭鸿搁犬妥馅臼泻痊炼疾肺袍博心衰指南与临床差距原因探讨心衰指南与临床差距原因探讨8/7/20222心衰指南与临床实践差距的主要原因? 医生的依从性? 患者的顺应性? 经济原因? 医学

2、模式的转化?赔金挠渍娘踞急蜗刷权仔筋输冀假佬荧疆尝帆糯非貌骋墙爆套贰拘峨光祸心衰指南与临床差距原因探讨心衰指南与临床差距原因探讨8/7/20223临床医生的依从性(1)? 心血管专科医生治疗心衰的效果优于普通内科医生,五种药物的依从性分别是: ACEI(88%);利尿剂(82%);-受体阻滞剂(58%)洋地黄(52%);醛固酮受体拮抗剂(36%).浴夹剔歌惑眠娄秩蕉胎戚危埋汕策腺锄挑犯饥愁制元膨古揣痕补辜别办疼心衰指南与临床差距原因探讨心衰指南与临床差距原因探讨8/7/202241、ACE抑制剂原则： * 全部心衰患者均需应用ACEI类制剂 * 需无限期的终身服用 * 剂量从小剂量开始逐步递增

3、到最大耐 受量，不按症状的改善决定剂量靶剂量的意义?临床医生的依从性(2)?臭且晶龚糟皱拭疵疥粪佩教邮属竿盎绰剑摹陌钉吨柿球愤亩龋沉片肾缆疑心衰指南与临床差距原因探讨心衰指南与临床差距原因探讨8/7/202252、-受体拮抗剂：作用机理：1. 降低交感神经兴奋性 2. 受体密度下调临床实验：MERIT-HF （倍它乐克） CIBIS II （比索洛尔） US-Carvedilol（卡维的洛）临床医生的依从性(3)?诉瓤抱铱孩南畦弦谊嗽珠施糊屡举挽跺摇秃勋胁仲呢坞浆曹士瞒靶拨韧总心衰指南与临床差距原因探讨心衰指南与临床差距原因探讨8/7/20226临床医生的依从性(4)?4. -受体阻滞剂使用率

4、约58%左右的原因: .临床医生对心衰指南的依从性差? .心衰患者对-受体阻滞剂的耐受性有差异? .1-受体自身抗体的发现与临床意义?诲金雨献兆完笑青膏卜奴碉葫锥戈睦讣疥瑚釉酵栓青殆悦痒梨窗窍曲显景心衰指南与临床差距原因探讨心衰指南与临床差距原因探讨8/7/20227图1:心衰患者与正常人抗体阳性率和滴度的比较 Eur J Clin Invest 2006; 36(9):614-620 财茄挽良闲渊捆棺薛拣肇酝矾歌晋侮匆安簇脯照调靴窝耿存寡雇毛街冗诛心衰指南与临床差距原因探讨心衰指南与临床差距原因探讨8/7/20228自身抗体的临床意义(1) n=54治疗前治疗后PAnti-1-AR freq

5、uency(%) Mean titer Titer 1:160 Titer 1:80 Titer 1:40 Titer 1:20 100129.64.238142053.732.6 3.1016850.010.010.01nsnsnsEur J Clin Invest 2006; 36(9):614-620同拄抱酶殉阅漫森泪木眩咆辉塔管暮墙枫瞅虏膨婴锐拔么恩遁奏悄切鞠壮心衰指南与临床差距原因探讨心衰指南与临床差距原因探讨8/7/20229自身抗体的临床意义(2) (+) Anti-1-AR (n=54) 治疗前 治疗后 (-) Anti-1-AR (n=42) 治疗前 治疗后 LVEDD (m

6、m)LVESD (mm)LVEF (%)69.00.8 58.00.5*#57.11.4 43.90.8*#35.41.3 49.80.6*#69.00.8 63.60.9*56.20.9 48.61.0*34.41.0 44.31.1*Eur J Clin Invest 2006; 36(9):614-620*P0.05 vs.治疗前; #P0.05,(+)Anti-1-AR VS.(-) Anti-1-AR 塑袭续灿缚宵敌兹拇膜仑代继点稽啸裔君搀试盾田遥千慨桩蛀桐念衙辛悍心衰指南与临床差距原因探讨心衰指南与临床差距原因探讨8/7/202210自身抗体的临床意义3Eur J Clin Inv

7、est 2006; 36(9):614-620图2: 倍他乐克的滴定剂量和时间逆词二据劈语踊郴谣籍综馋趾赂奔挽客浆债云卫取初付驼苗鲍桂食皿默雀心衰指南与临床差距原因探讨心衰指南与临床差距原因探讨8/7/202211患者的顺应性?1.了解慢性心衰患者主动就医行为和非主动就医行为在临床中的所占比例(观察310例).2.拟证实专人定期随诊患者的临床疗效明显优于非专人非定期随诊的患者。3.评价指标:死亡率,再住院率和医疗费用胜毁冷艺郎天椰苦努靠拾缕麓糙驳揩委秋恍菊击刘盾寝升狭柳瓜酋档矢貌心衰指南与临床差距原因探讨心衰指南与临床差距原因探讨8/7/202212结 果(1)1.三年中累计失访患者高达128

8、例(128/310=41.3%).2.三年中，接受并坚持专人定期随诊的患者只占入选总人数的(69/310=22.3%).3.非专人基本能定期随诊的患者占入选总人数的(113/310=36.5%). 板这活群卒护聚泡孙敬冠辟栽斯入棺艘础瑟接言获讶裔捎镶跪仪肆襄道什心衰指南与临床差距原因探讨心衰指南与临床差距原因探讨8/7/202213 两组相关评价指标比较(MeanSD） 非规范组 规范组 P (n=113） （n=69）再住院人次 55(48.7%) 12(17.4%) 0.000死亡人数 26(23.0%) 5(7.2%) 0.006总医疗费用(元) 3480391 1036174 0.00

9、0辟变旁郡雾辩驼割善吱昆损冤浩井预练抑闰穿氰欺酉危示枪磺牺詹兴箕售心衰指南与临床差距原因探讨心衰指南与临床差距原因探讨8/7/202214经济原因?1.三年中累计失访患者高达128例(128/310=41.3%),因费用高失访病人108例(108/128=84.4).2.非专人基本能定期随诊的患者占入选总人数的(113/310=36.5%), 主要原因是没有时间,仅有12例患者认为费用高(12/113=10.6%). Eur J Clin Invest 2006; 36(9):614-620硫铣亿类研抨谨轿汝獭苹辖钥沃雅羽栈周旷数用坏鼻仕丰端坠蒋澄灰佯咽心衰指南与临床差距原因探讨心衰指南与临床

10、差距原因探讨8/7/202215心衰药物治疗的新认识1.需终身服用ACEI类药物,如果没有药物不良反应2.应长期使用小剂量利尿剂3.地高辛适合有症状的心衰患者,特别是伴发房颤者4.除非合并心绞痛或高血压,不主张使用钙拮抗剂5.血液动力学稳定的患者,应服用倍它受体阻滞剂缺铃峙驾懒碧咋统骄炔迎姚酸绒忙瞻憾曾琢豪钻伪沟比晨乏甭俏寂被芜读心衰指南与临床差距原因探讨心衰指南与临床差距原因探讨8/7/202216医学模式的转变?生物医学模式 医方主导, 病人盲从的主被动模式生物-心理-社会医学模式 医患平等, 相互尊重的指导模型或共 同参与模型 医学模式的转化是否社会化?荔搞奠庚补乏距型沙票郁钓缮荣近评嗜

11、下翱夯创族兑窜普芍除卵图蹭汾施心衰指南与临床差距原因探讨心衰指南与临床差距原因探讨8/7/202217心衰治疗应注意评价 5个W (who, why, when, which and what targets) 2个H (how to, how much) 1个E (effect) 1个S (safety)刚待惶撰郭剩剿委傻房掉锗读怂釜孤夯敲塑川旨周镐景灶宗佩妇仁样弦援心衰指南与临床差距原因探讨心衰指南与临床差距原因探讨8/7/202218心衰治疗的理想选择 个体治疗的优化组合生物-心理-社会医学模式心衰指南的 应用原则心衰的病理 生理机制千十睁芝痒脐弛秒漱署慧丘扇爬拿寂侥施谩强许擞词炒途帽藕它妙囊寇盘心衰指南与临床差距原因探讨心衰指南与临床差距原因探讨8/7/202219小 结 患者的主动就医行为是最根本的前提 临床医生扎实的基本功底和综合思维能力是关键 患者的经济状况和社会保障系统是基础 新的医学模式需全民,医疗体系和社会共同完善 政府-医院-社区的慢病管理系统势在必行!柔谣帚冲村闯滓貉士刊甘逸枕捧犬单硼嚷炮猛鞘礁懂队归已锣覆训喘冻贷心衰指南与临床差距原因探讨心