社区居家养老服务需求调查问卷

1、社区居家养老服务需求调查问卷这份问卷是收集您对社区居家养老服务的需求，为中心制定工作计划提供参考依据。请选 择最能代表您意见的选项。您的意见将被保密，且不会影响您现时或将来所接受的服务。谢谢!性别口男女年龄 60-69 岁 口70-79 岁 80岁及以上是否有微信月均收入 6000居住状况口独居口与配偶同住口与子女同住其他口是否健康状况口非常好口较好口一般 较差口很差1、您在基础医疗方面存在什么困难？去社区医院难（必填1.1题）社区医院就诊难（必填1.2题）做康复训练难（必填1.3题）慢性病不想长期住院但又需要治疗护理想了解保健资讯但缺乏正规信息渠道其他 无（跳至第4题）1.1去社区医院难的原

2、因是？行动不便路途遥远其他1.2社区医院就诊难的原因是？不会操作等候过久其他1.3做康复训练难的原因是？缺乏硬件缺乏服务其他2、遇到以上困难时，您是怎样应对的？让他人陪同去社区医院减少去社区医院的频率自费去更方便的医疗机构在家自行护理或康复训练自己或家属学习保健知识其他3、在应对困难的时候，您遇到了什么麻烦？找不到陪同的人延误了诊疗最佳时期感到经济压力得不到专业的照护、训练或资讯其他 无4、您愿意申请以下哪些医疗相关服务？（对照收费标准）陪诊就医上门体检上门护理康复训练家庭病床其他 无（选该项须答第4.1题）4.1影响您申请以上服务的原因是？付费程度过高 没有必要 不想麻烦医生 信不过服务 其

3、他5、您在白天能够得到的生活照顾状况（包括自我照顾）：（单选）很好较好存在一定不足 存在较多不足严重缺失6、您每天的饮食是由谁来做的？自己配偶同辈亲属 晚辈亲属 保姆餐馆 其他7、您在日常生活的哪些方面存在困难？搞卫生做饭（选该项须答7.1题）洗衣服购物办事散步游玩个人卫生其他 无（跳至第10题）7.1做饭方面存在什么困难？下楼买菜不便动手做饭不便量太少不好做照顾者没空做其他8、遇到以上日常生活的困难，您是怎样应对的？找家人协助找街坊邻居协助找民政人员、社工或志愿者协助请家政自己勉强去做其他9、在应对困难的时候，您遇到了什么麻烦？协助的人不在的时候难以应对协助的人无法提供满意的帮助对家政费用感

4、到压力不想麻烦他人自己状态不好的时候难以应对其他10、在家发生突发状况时，您是否能得到及时的帮助？（单选）经常可以 有时可以 不一定 较少可以 极少可以11、能及时帮助您的人有哪些？配偶 同辈亲属 晚辈亲属 保姆 街坊邻居 居委社工 物业保安无 其他12、您是否能使用平安通进行紧急求助？（单选）没有申请 不能不确定 能13、您对家居环境感到有什么不便或不安吗？缺乏扶手光照不足卫生间不便 无其他14、您愿意申请以下哪些生活照料相关服务？（按收费标准）助餐配餐（不选此项须答14.1题，且跳过15题）生活照料（不选此项须答14.2题）日托（不选此项须答14.3题）其他 无14.1对于配餐，影响您申请

5、的原因是？做饭不成问题，因此不需要饭菜出品不能接受价格不能接受经常有约或不能提前确定其他14.2对于生活照料，影响您申请的原因是？经济压力信不过或不满意服务员没到非要不可的时候其他14.3对于日托服务，影响您申请的原因是？因行动或交通不便而难以前来日托开放时间不合适不习惯日托价格不能接受未到非来不可的程度其他15、对于配餐价格，您的接受程度是？（单选，对照餐费条件表）愿意接受无奈接受还没考虑好16、什么情况下您会寻求临时住所（7天以内）？极端天气（必填16.1题）房屋遭受灾害（必填16.2题）照顾者临时几天不在出院康复期自我照顾不便其他无（跳过下一题）16.1是哪些极端天气？寒潮 高温 台风其

6、他16.2是哪些灾害？水淹 火灾崩塌风险其他17、您会选择哪里临时安身？亲友家 旅馆 居养中心临时住所（不选此项须答17.1题）其他 无17.1什么原因影响您申请来本中心提供的临时住所（按收费标准）？交通不便费用过高不习惯担心手续麻烦其他18、您每天的日程安排如何？（单选）很充实比较充实19、您每天做的事情包括？有些空闲空闲时间较多无所事事看电视散步 与朋友娱乐看书看报出游听收音参加活动 做家务其他20、您希望来中心参与什么类型的活动？无/不参加（须答第20.1题）自主类：棋牌 看电视唱歌或跳舞看书看报书法绘画组织类：康乐社交类技能学习班心理健康类政策宣讲医疗类：保健讲座理疗健康体检康复训练20.1影响您来参加活动的原因是？不习惯路途远不感兴趣其他21、您需要陪伴的时候希望社工提供哪些服务（无偿）？电话问候（频率：/次）上门探访（频率：/次）开展活动（频率：/次）其他 不需要22、您怎样看待立遗嘱这件事？（单选）不会考虑，拒绝谈论暂不考虑，比较久远暂不需要考虑过，但不知道