医学脑卒中二级防的证据课件

1、脑卒中二级预防的证据王 文中国医学科学院 阜外医院 卫生部心血管病防治研究中心报告重点脑卒中危险因素高血压最重要危险因素的干预抗血小板治疗的证据降压治疗的证据脑卒中的危害全球每年500万人死于脑卒中,中国165万死于脑卒中全球每年1500万人发生非致死性脑卒中全球脑卒中/TIA患者5000万5年内脑卒中患者有20% 的再发中国脑卒中700万人 中国脑卒中占总死因第一或二位高血压脑卒中的负担1. 高血压病人和政府支付巨额医药费(估计数百亿元人民币)2. 中国脑卒中治疗费用估计250亿元人民币3. 2019年，亚洲每1000人减少的工作日比欧美高的多，中国因卒中致残导致减少的工作日是12天，英美为

2、4天。脑卒中复发的危险因素高血压吸烟糖尿病酗酒高脂血症肥胖心脏病（AF）抑郁高半胱氨酸血症（高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素）卫生部2019年中国居民营养与健康状况调查31个省市区（132个县区）、27万人营养：畜肉类、油脂消费过多，谷类偏低。油脂消费由1992年每人日37g增到44g。糖尿病18岁糖尿病患病率2.6%，全国糖尿病2000多万空腹血糖受损率1.9%，血糖受损2000万人大城市20岁以上糖尿病患病率2019年为4.6%，2019年升至6.4%。超重/肥胖成人超重率22.8%，全国2亿人成人肥胖率7.1%，全国6000万人大城市超重率30.0%，肥胖率12.3%儿童肥胖率8.

3、1%血脂异常成人血脂异常患病率18.6%，全国1.6亿人高胆固醇血症 2 .9 %，高甘油三酯血症 11 .9%，低HDL-C 7.4%高血压18岁高血压患病率18.8%，全国高血压1.6亿人。较1991年上升31%高血压知晓率30.2%，治疗率24.7%，控制率6.1%1991年知晓率为26.6%，治疗率12.2%，控制率2.9%中国人群高血压三率(%)调查人数知晓率 治疗率 控制率199112903926.3 12.1 2.8城市7357235.6 17.1 4.1农村5546713.9 5.4 1.220192881030.2 24.7 6.1美国2000年7059 34脑卒中高血压代谢

4、综合征心脏病心力衰竭心肌梗死肾病肥胖糖尿病2019中国高血压防治指南的要点 高血压是脑卒中最重要的危险因素 人群SBP每升高10mmHg，DBP每升高5mmHg，脑卒中发病危险增加4050%。 东亚人群血压升高对卒中发病的作用强度大于西方人，约为1.5倍。2019中国高血压防治指南的要点降压治疗的血压目标: 一般140/90 mmHg；糖尿病，肾病130/80mmHg； 老年SBP=140/或90mmHg, 糖尿病:FG=126mg/dl, 吸烟比不吸, 高胆固醇=230mg/dl按SBP分层，多因素调整冠心病，缺血型和出血型脑卒中发病的相对危险 (RR) % SBP mmHg MUCA前瞻性

5、 研究治疗后收缩压平均水平与脑卒中发生率(%)(1520例脑血管病患者, 治疗随访5年)治疗后舒张压平均水平与脑卒中发生率(%)(1520例脑血管病患者, 治疗随访5年)2019年中国血压水平的定义和分类类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压 12080正常高值 120-13980-89高血压 14090级高血压(轻度) 140-15990-99级高血压(中度) 160-179100-109级高血压(重度) 180110单纯收缩期高血压14090危险分层与量化预后高血压级 级 级危险因素 SBP 140-159 160-179 180和病史 or DBP 90-99 100-109

6、110无危险因素 低危中危 高危1-2危险因素 中危 中危 很高危3危险/TOD /DM 高危 高危 很高危ACC 很高危 很高危 很高危TOD：靶器官损害，ACC：伴随临床疾患 , DM: 糖尿病抗高血压随机临床试验国内外一系列大规模抗高血压随机临床试验结果表明：降低血压水平是预防脑卒中的根本降压治疗可减少脑卒中事件3040%降压治疗轻度减少冠心病事件及心血管死亡。脑卒中危险因素干预建议（1）因素目标建议高血压SBP140mmHg 改善生活方式，DBP70%，选 择 颈内动脉内膜剥离术或介 入治疗无症状颈A狭窄者 首抗血小板剂。脑卒中危险因素干预建议（2）因素 目标 建议房颤积极抗栓治疗 阿

7、司匹林50-300mg/d 华法令（目标INR2-3）血脂异常： TC220mg/dl 教育 改善饮食结构 TG150mg/dl 药物 必要时调脂药治疗 HDL35mg/dl缺乏体力活动 适度活动 每天30分钟体力活动营养摄入不合理 健康食谱 多吃菜果、豆、奶、鱼、限盐饮酒 适量 少饮或不饮药物滥用 禁止 全面评估JNC-7: 改变不良生活方式调整 平均SBP 降低 （范围）减重 BMI 18.5-24.9 5-20mmHg/10 kg减重采纳DASH饮食方案 8-14mmHg减少钠盐摄入 钠2.4g 2-8mmHg体育活动 30min/d 4-9mmHg控制酒精摄入 15ml 2-4mmHg

8、脑卒中后血压管理1.初发与再发脑卒中均与高血压密切相关2.首次卒中后，无论以往有无高血压，均因密切监测血压3.卒中急性期降压需平缓，不宜过快过低。4.卒中后24周，病情稳定后降压治疗。5.积极控制高血压，可耐受下，最好降压至70%）者可考虑介入治疗颈动脉狭窄70%，可考虑颈动脉内膜剥离术。中国肥胖问题工作组关于超重/肥胖诊断分割点BMI腰围男85cm（kg/m2） 女80cm体重过低18.5正常18.5-23.9增加超重24.0-27.9RR增加高肥胖28.0高极高 RR是指与正常BMI及腰围比较，2型糖尿病、高血压和CVD发病危险度血脂异常防治建议 mmol/L（mg/dl）脂质 合适范围

9、临界水平 需治疗水平TC 5.20(5.72(220)TG1.70(1.70(150)HDL-C 1.04(40) 0.90(35)LDL-C 3.12(3.64(140)(中国血脂异常防治指南-2019)抗血小板治疗预防卒中再发的证据。欧洲房颤试验（EAFT）对象：TIA or 缺血性小卒中，ECG示Af治疗：华法令INR2.54.0（目标3.0） 阿司匹林300mg/d，安慰剂随访：28个月EAFT 结果 安慰剂 抗凝 P 安慰剂 ASA P病人数 378 225378 404血管事件(%) 31.3 19.1 0.001 36.0 32.2 0.12卒中(%) 23.48.9 0.001

10、 23.8 21.8 0.31死亡(%) 20.618.20.3726.2 25.2 0.48心梗(%) 5.67.1N8.5 3.7 NS可逆性缺血性卒中预防试验(SPIRIT)TIA 小卒中史 阿司匹林 华法令 p 300mg (INR 34.5) 病人数655 651死亡(%)2.3 5.4 0.05缺血事件(%) 4.1 4.1 NS重要出血0.9 8.1 0.05随访14个月欧洲卒中预防研究-(ESPS-2)对象：TIA或小卒中 ， 66岁， 男 58%治疗：ASP25mg 2/d，缓释DP200mg 2/d or 安慰剂疗程：24月ESPS-2结果 安慰剂 ASA DPDP-ASA

11、 P病人数 1649 1649 1654 1650 死亡(%) 12.2 11.0 11.4 11.2 NS脑卒中 15.2 12.512.8 9.5 0.05TIA 16.5 12.613.2 10.6 25.0kg/m22.高血糖FPG6.1mmol/L(110mg/dl)及或2hPG7.8mmol/L（140mg/dl），及或已诊为糖尿病3.高血压BP140/90mmHg，及或已确认为高血压4.血脂紊乱空腹血TG1.7mmsl/L（150mg/dl）HDL-C0.9mmol/L(3.5mg/d)（男）7.0 非空腹 4.4-8.0 10.0 10.0HbA1c(%) 7.5血压（mmHg

12、） 130/80 130/80140/90 140/90糖尿病的控制目标（亚太地区政策组）指标 理想良好差BMI（kg/m2） 男 25 27 27女 24 26 26TC(mmol/L) 4.5 4.5 6.0HDL-C（mmol/L）1.1 1.1-0.9 0.9TG（mmol/L） 2.2 LDL-C（mmol/L） 3.3 降压治疗脑卒中二级预防的证据。降压对卒中再发率(%)的影响4项(2742例)脑血管病随机试验汇总试验病人数治疗组对照组 RR(%)Carter 9720.443.866 HSCSG 45218.523.727 TEST 72019.919.80Dutch TIA 1

13、4737.18.419 随访3年,SBP 6-8mmHg, DBP 3-4mmHg,脑卒中后降压治疗大型随机试验1. 中国脑卒中后降压治疗研究PATS1989-1993年, 中国44个协作单位, 随机治疗5665例, 随访3年2. 国际降压治疗预防脑卒中再发研究ROGRESS20192019年, 10国172个协作单位, 随机6105例, 随访4年3.中国26个单位，治疗1520例，随访6年）PATS中国小卒中后抗高血压治疗研究PATS: 入选对象1. 有脑血管病(卒中+TIA)病史2. 知情同意3. 无研究药物明确的禁忌症和适应症高血压和正常血压均可排除标准: 急性心脑血管病; 不能到门诊随

14、访; 其他不宜入选者PATS: 病人基础临床特征 安慰剂组 吲哒帕胺组病人数（n） 2824 2841男性（%） 72 72年龄（岁） 608 60 8SBP（mmHg） 154 24 154 24DBP（mmHg） 93 13 93 13脑出血史 15.8 15.9脑梗塞史 72.0 71.0TIA史 11.4 12.2PATS: 严重事件发生(n) 安慰剂组 吲哒帕胺组 危险下降(%）脑卒中(n) 217 159累积发生率(%) 12.3 9.4*29总死亡 158 146 9心血管死亡 101 87 15总血管事件 247 194 13 *p=0.009PATS: 非高血压者的脑卒中事件

15、 No. of Events Indapamide Placebo (444) (469)总脑卒中纵 12 (2.7%) 28 (5.1%) Fatal Stroke 3 11 Non-fatal stroke 9 17PATS: 非高血压者的死亡率 Indapamide PlaceboF总死亡 21 25 Total cardio.8 13 Stroke 3 11 CHD* 4 2* Total CHD: Sudden death (1h), Rapid death (24h) and Myocardial infarction.PROGRESS: 方 法导入期: 开放培多普利2- 4 mg

16、/d x 4 周随机: 传真-国际中心-随机分配治疗组: 培多普利 4 mg/d (+吲哒帕胺 2 . 5 mg/d )对照组: 安慰剂;随访期: 平均 4 年.基础血压: 147/86 mmHg, (20192019年) PROGRESS 组间血压(mmHg)差别血压差别SBPDBP平均9.04.0高血压者9.74.0非高血压者8.64.2联合治疗11.84.8单一治疗5.22.8PROGRESS 脑卒中事件(n)类型治疗组对照组 RR(%) p总脑卒中307420 0.0001(%)101428脑梗塞24631924脑出血377450其他243718RR : Relative Risk,

17、: 降低脑卒中事件(n)亚组分析亚组治疗组对照组 RR(%)亚洲人13818337非亚洲人18923721性别 男22229927 女8512131中国6年降压治疗预防脑卒中再发对照试验中国26家协作单位随访（2019-2019）1. 双盲治疗4年2.开放治疗2年3. 每3-6个月随访1次4. 测量血压和收集严重事件信息材料研究终点（结局）1. 主要终点：脑卒中总死亡2.次要终点：心血管性死亡，心肌梗死，猝死，心衰，肿瘤，肺炎，MMSE，血压等。组间血压水平差值随访SBP/DBP净差值双盲4年12.5/5.3 mmHg开盲2年9.2/4.7 mmHg随访6年10.5/5.0 mmHg对照组血压

18、治疗组血压=血压差值表1. 患者基线特征对照组治疗组 P（n=697）(n=702)男性(n%)48469.449570.5 0.66脑血管病史(n%) 脑出血12918.512818.2 0.90脑梗塞52675.553175.6 0.94未分型卒中121.781.1 0.36TIA639.1669.4 0.82表1. 患者基线特征对照组治疗组P（n=697）(n=702)糖尿病(n%)7111.1 71 10.10.57冠心病史(n%)14621.0 143 20.40.79高血压(n%)44964.4 434 61.80.32年龄(xs, Yrs) 63.87.7 3

19、SBP(xs, mmHg)145.620.4 145.920.4 0.80DBP(xs, mmHg) 87.811.6 7表2.脑卒中事件对照组治疗组RR Pn% n%双盲治疗4年14120.2 679.553 0.000开放治疗2年446.5 334.725 0.19全部随访6年*18526.5 10014.246 0.000*脑卒中累计例次，RR：相对危险表3. 脑卒中类型（6年）对照组治疗组RR Pn% n%脑出血476.7 121.775 0.000脑梗塞12517.9 7510.740 0.000未分型卒中 131.9 131.9NS表4. 脑卒中事件亚组分析

20、对照组 治疗组RR P % % %性别 女 20.211.643 0.02男 26.113.150 0.000高血压：有 27.012.753 0.000 无 20.612.738 0.02年龄：60岁 26.97.174 0.00060-69岁 24.414.640 0.00170岁 22.814.735 0.06表5.脑血管病史与脑卒中再发事件病史 对照组 治疗组RR P%脑出血史35.711.767 0.000脑梗塞史23.814.141 0.000TIA史15.99.143 0.24表6.基础血压与脑卒中事件BP(mmHg) 对照组 治疗组RR P % %SBP120 10.57.33

21、0 0.51120-139 22.413.739 0.02140 27.812.954 0.000DBP80 17.59.049 0.0380-89 20.712.341 0.0290 30.814.852 0.000表 7 总死亡 对照组 治疗组 RR P n % n% %双盲试验4年 66 9.5 466.6 31 0.04开放试验2年 49 7.0 314.4 37 0.04全部试验6年 115 16.5 7711.0 33 0.003表8. 6年试验死亡原因(1) 对照组治疗组 RR P n% n% %血管性死亡 7811.2 456.4 43 0.002脑卒中 456.5 172.4

22、 63 0.000心梗 91.3 81.1 0.80心衰 71.0 51.6 0.55猝死 152.2 111.6 27 0.42其它 20.3 40.6 + 0.42表8. 6年试验死亡原因(2) 对照组治疗组RR P n % n% %非血管性死亡 37 5.3 324.6 13 0.52肿瘤 11 1.6 152.1 + 0.44肺炎 16 2.3 50.7 70 0.02其它 10 1.4 121.7 + 0.68 表9. 基线血压与死亡的关系BP(mmHg)对照组 治疗组 RR Pn % n % %SBP1203 5.3 47.3 0.66 120-13932 14.6 2410.6

23、27 0.2014080 19.0 4911.7 38 0.003DBP8024 16.1 1912.2 24 0.3280-8932 14.1 229.7 31 0.149059 18.4 3611.3 39 0.01两项试验的比较PATS PROGRESS国际中国脑卒中 RR 242853预防卒中/1000人年11920临床试验对临床治疗的指导：(1)脑卒中后降压治疗的对象, 用药方法, 降压目标脑卒中后降压治疗的对象1. 治疗对象:对大多数脑卒中后患者均适应, 包括脑出血或脑梗塞史，男性或女性,老中青年, 高血压或 非高血压, 糖尿病等.2. 除外对象: 1). ACEI及利尿剂的禁忌症