心脏瓣膜疾病课件

1、心脏瓣膜疾病上海交通大学附属瑞金医院 心脏外科心脏瓣膜包括：二尖瓣主动脉瓣三尖瓣肺动脉瓣病变类型狭窄关闭不全狭窄伴关闭不全Etiology常见病因风湿性 Rheumatic先天性 Congenital退行性 Degeneration感染性 Infective endocarditis缺血性 Ischemic heart disease心 肌 病 HOCM Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy 外伤或医源性 Trauma or Iatrogenic其它二尖瓣狭窄Mitral Stenosis病因风湿性为主 二尖瓣狭窄最常见病因为风湿热，急性风湿热至少两年

2、后才出现瓣膜狭窄先天性罕见病理变化瓣叶交界融合腱索缩短、融合瓣叶纤维化增厚、僵硬、收缩和钙化 单纯的狭窄 25% 狭窄合并关闭不全 40%隔膜型 主瓣体病变较轻，腱索病变不明显，瓣叶柔软，尚可自由活动，主要是交界处增厚粘连。隔膜漏斗型漏斗型 瓣膜有明显增厚和纤维化，甚至钙化，腱索与乳头肌相互粘连及缩短，瓣叶活动受限，使瓣膜呈漏斗状，瓣膜明显狭窄与关闭不全常同时存在。 病理生理正常瓣口面积：4-6cm2轻度狭窄：2.5-1.5cm2中度狭窄：1.5-1.0cm2重度狭窄：1.0cm2病理生理左房压升高，左房增大肺静脉压升高，肺充血肺动脉高压右室肥厚，右心功能不全心排量减少Effects of m

3、itral stenosis:Pulmonary edema, LA enlargement并发症房颤左房血栓体循环栓塞其它瓣膜的病变临床表现心排量减少：乏力、疲劳右心功能不全：纳差、腹胀肺充血、肺动脉高压：活动性呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咯血房颤：心悸、心慌体循环栓塞表现：“中风”体 征：二尖瓣面容心尖区舒张中晚期递增型隆隆样杂音心尖区舒张期震颤S1亢进，P2增强右心衰体征心尖区杂音的响亮度并不与狭窄的程度正相关诊断病史体征心电图：右室肥大，房颤胸片：肺淤血、左房增大，心尖上抬，梨型心超声心动图辅助检查EKG Chest X-rayLeft atrial enlargementDistend

4、ed upper lobe veinsEchocardiography治疗手术适应症：心功能II-III级，或进行性减退瓣膜病变明显合并有房颤、左房血栓合并其他瓣膜病变手术方法闭式分离术球囊扩张术直视分离术瓣膜替换术机械瓣生物瓣手术方式 Mitral Commissurotomy Mitral Valvuloplasty Mitral Valve Replacement二尖瓣的显露二尖瓣周围的重要解剖结构主动脉瓣房室结回旋支手术技术保存乳头肌-腱索保存后瓣叶二尖瓣狭窄 纤维化、腱索融合二尖瓣关闭不全 尽可能保留这些结构预后早期结果风险 5-9% （3.3-13.1%）死亡因素 ：心力衰竭、多脏

5、器功能衰竭、出血、呼吸衰竭、糖尿病、感染、中风、技术问题死亡相关因素：心脏功能、年龄、合并冠心病 预后远期疗效90%的患者心功能会提高II级10年生存期约50-60%（42-81%）机械瓣与生物瓣无生存期差异合并有房颤的患者更易发生血栓晚期并发症血栓栓塞出血瓣周漏心内膜炎二尖瓣关闭不全Mitral Regurgitation病因风湿性心脏病缺血性心脏病退行性变感染性心内膜炎先天性外伤或医源性其它 病理生理收缩期血液返流入左房，左房负荷增加，左房压升高，但较二尖瓣狭窄缓慢左室舒张期容量负荷过重，左心功能不全，左室扩大体循环血量减少临床表现活动后心悸气促、虚弱乏力劳累性呼吸困难、端坐呼吸严重者可出

6、现急性肺水肿和心源性休克体 征： 心尖区III以上全收缩期吹风样杂音，向腋下传导S1减弱或消失P2亢进晚期病人有右心衰体征杂音响亮度与关闭不全程度有一定关系诊 断胸片：心影向左下扩大，双房影心电图：慢性者左室肥大伴劳损，房颤常见超声心动图 二尖瓣心房侧和左心房内探及收缩期返流束，敏感度达100%轻度返流8cm2治疗适应症：中度以上关闭不全，心功能II-III级急性MR，有心源性休克慢性MR：1. 无症状 LVSD5cm、 LVDD7cm、 EF1cm, 防止前瓣收缩期前移(SAM)腱索转移技术缩短腱索 人工腱索缘对缘技术测瓣器切结对二尖瓣前后交界，厚度对游离缘退行性病变：宁小勿大缺血性病变：宁

7、大勿小结果退行性MR：90可成形，手术死亡率1，10年免除再次手术率93风湿性MR：远期效果差，10年免除再次手术率72缺血性MR：手术死亡率36，5年生存率58 主动脉瓣狭窄Aortic Stenosis病因风湿性先天性退行性风湿性： 瓣膜交界处融合，瓣叶纤维化、僵硬、钙化和挛缩畸形瓣口狭窄。 无单纯的AS，多伴有AI和二尖瓣损害.退行性老年钙化性AS： 年龄大（65岁以上老年人单纯AS的常见原因） 无交界处的融合，瓣叶主动脉面有钙化结节 常伴二尖瓣环钙化.先天性畸形： 最多见的先天性主动脉瓣狭窄发病率近 2% 瓣膜逐渐钙化，多于50-60岁出现明显症状，男性早于女性，交界比瓣叶更早发生钙化

8、最近发现内皮NO合成酶基因转录错误可能和二叶畸形有关。70岁手术患者中，退行性钙化导致狭窄占48%我国70岁以下患者主动脉瓣手术风湿性仍占主要部分病理生理左心衰左室后负荷增加左心室肥厚继发性左室流出道狭窄主动脉狭窄后LV射血受阻左室后负荷（阻力增加） CO。左室后负荷LVEDPLV代偿肥厚，伴轻度扩张而代偿，以维持正常的CO进一部发展左房压肺淤血左室功能不全（晚期）。左房压LA肥厚可维持心博量，但同时加重肺淤血。晕厥心排量明显下降心绞痛LV壁增厚：LV收缩压和射血时间延长，心肌耗氧量。LV肥厚：心肌毛细血管密度相对。LVEDP压迫心内膜下动脉心肌供血LVEDP舒张期主ALV压差减少冠状A灌注压

9、冠脉供血AS主A根部流量冠脉供血心绞痛临床表现AS通常为缓慢进行性疾病 LA、LV代偿能力强，所以即使先天性AS也往往在20岁以后出现症状，轻度AS可以无症状，但可猝死。乏力，劳累性呼吸困难：见于90有症状者，晚期肺淤血引起的首发症状心绞痛：见于60的有症状者，与体力活动不一定有关。晕厥猝死：心律失常晕 厥常发生于直立、运动中或运动后即刻脑供血不足运动时周围血管扩张而 AS 限制CO的脑供血不足运动导致心肌缺血加重，CO脑供血不足运动LVSBP，激活心内压力感受器 反射未运动肌肉组血管床不适当地扩张 周围血管阻力 脑供血不足体征收缩期渐增-渐减的杂音，狭窄愈重，杂音愈强，菱形峰愈靠后，向颈部传

10、导，常伴有震颤。一些患者有反流性收缩期杂音-二尖瓣腱索断裂第二心音延迟严重AS或失代偿时典型的细脉-搏出量、收缩、脉压均下降导致左室肥大心尖抬举样搏动心脏失代偿时心脏增大，心尖搏动移位除了肌肉发达、肥胖、肺气肿的患者如果没有心尖抬举样搏动说明AS轻到中度诊 断心电图：QRS波形或ST-T改变，左心室肥大。X光胸片：左室向心性肥厚、主动脉狭窄后扩张瓣尖钙化。 晚期失代偿心脏扩大，肺静脉充血。心超：诊断重要工具 明确严重性和瓣膜损害的初始病因 血流动力 明确共存畸形 探查继发损害 评价心脏腔室大小和功能 干预后随访评估治疗效果 心超AS表现： 主动脉瓣叶增厚钙化，活动减弱。 瓣膜开口减小 二叶畸形

11、，瓣叶不对称 左室心肌肥厚，保存收缩功能多普勒估计狭窄程度，计算跨瓣压差以及瓣口面积： 正常3-4cm2， 轻度 1.5 cm2 中度 1 to 1.5 cm2 重度 50mmHg手术方式：切开术和置换术手术指证有症状的患者：药物治疗无效，利尿和地高辛改善心衰症状，ACE抑制剂相对禁忌，因其减轻后负荷导致舒张压降低，冠脉灌注下降。经皮球囊扩张-小儿及外科禁忌症者。有症状（心绞痛、晕厥、心衰）-瓣膜置换经皮主动脉瓣置换无症状患者有争议AVA40mmHg,EF下降、左室扩张、左室舒张末压增高患者合并CAD 低EF和压差小的-50%换瓣后改善，50%术后并发症者或死亡 CAD+轻度AS，CABG时换

12、不换瓣有争议预后可多年无症状，但大部分患者进行性加重出现症状后平均寿命：3年晕厥者 3年，心绞痛为 5年，左心衰2年死亡原因: 左心衰占 70 猝死 15 感染性心内膜炎5主动脉瓣关闭不全Aortic insufficiency病因风湿性心脏病感染性心内膜炎退行性变先天性主动脉扩张创伤主动脉夹层近年来一些减肥药物（氟苯丙胺，苯丁胺）-加速主动脉瓣退变，导致类似类癌所致的主动脉瓣关闭不全瓣环扩大导致瓣尖对合不良主动脉夹层、创伤、高血压、梅毒性主动脉炎、病毒综合症、其他大动脉炎（巨细胞和Takayasu）结缔组织病（马凡氏、Reiter病、艾-登综合症）-瓣环扩张，瓣叶反流病理生理左心衰舒张期血液

13、返流入左室，容量负荷增加左室壁肥厚，左室扩张继发性左室流出道狭窄心绞痛舒张压下降，冠脉灌注不足心室肥厚，心肌耗氧增加肺水肿左室舒张末压升高，左房压和肺动脉压升高临床表现早期无症状：对于慢性容量负荷过量，左室代偿力较强，较长时间可无症状，但由于心搏量比较大，可有心悸、心慌、心跳的感受。心室失代偿发生在大量反流，患者有心悸，典型的胸痛，胸痛发生少于AS 主动脉瓣关闭不全时心肌肥厚比AS轻，氧需求不高大部分症状发生在心室失代偿时的心衰和肺淤血 呼吸困难 端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难 全心衰 晕厥 10猝死（突发的致命性心律失常）体征听诊：主动脉瓣区闻及高音调舒张早中期叹息样杂音，向心尖传导，心尖抬举

14、性搏动返流更严重时，心尖部舒张期隆隆样杂音（即Austin-Flint杂音返流的射流阻碍二尖瓣开放相对 MS）；脉压差增大，周围血管征阳性水冲脉（Water hammer pulse)由于脉压大，触摸时脉搏比正常弹起急促，但下降也快，呈骤起、骤降感。将患者手背抬高过头并紧握其手腕掌面，水冲脉更易触及。枪击音Traube征 (Pistol Shot Sound)肱、股动脉听到“TaTa-”与心搏一致的声音。毛细血管搏动征 （Qumcke征）收缩、舒张期可见甲床、口唇黏膜交替出现潮红和苍白。诊断病史，体征胸片：左心室明显扩大，升主动脉扩张心电图：左室劳损超声心动图X-ray：慢性：左室大，心凹下陷

15、，主动脉弓突出，搏动增强，左心衰竭常伴肺淤血。 急性：常有肺淤血、肺水肿征。ECG：左心肥厚、劳损，QRS振幅增高和劳损型ST-T改变，电轴可左偏。急性AI，无左心肥大，但有缺血的ST-T改变。UCG：LV增大，主动脉瓣关闭不能合拢，舒张期二尖瓣前叶震颤（敏感性43）治疗适应症：出现症状无症状，但LVSD55cm、LVDD80cm、EF50%感染性心内膜炎、马凡氏综合症、主动脉夹层手术方式主动脉瓣置换术 机械瓣 生物瓣主动脉瓣成形 remodeling reimplantation 交界悬吊 瓣叶扩大修补等生物瓣膜异种生物瓣膜猪主动脉瓣HancockFree-style牛心包瓣 Capentier-EdwardsIonescu-