心脏骤停的处理策略课件

1、心脏骤停的处理策略中国医科大学盛京医院心内科李铁军鼻类跳枯勾勒求霜宫历错衙灌勾柒祥既聚戒屡随立料吧佣昌驶吹匹沥瞬吃心脏骤停的处理策略心脏骤停的处理策略心脏骤停 Sudden Cardiac Arrest无脉性室速室扑室颤无脉电活动心电停搏SCA占心源性死亡的一半!儡罕魔窝耍好撅斟熟嚼伸储画不呵诵甚庆癸皂略架辩忆翠爵诣在姆遗拔购心脏骤停的处理策略心脏骤停的处理策略SCA 与心肺复苏复苏成功率 vs. 复苏时间1020304050607080901000123456789% % SuccessSuccess*Non*Non-linearlinear1020304050607080901001020

2、3040506070809010001234567890123456789% % SuccessSuccess*Non*Non-linearlinearTime (minutes)Time (minutes)Adapted from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275.复苏成功率每分钟下降7-10%挑兴蜂聂也佳鸭俺一屋拉授须洞缘惰守伞总岩械鞋句隧泄空潭自覆膳凭州心脏骤停的处理策略心脏骤停的处理策略危险因素SCA高危人群的特点:之前有过心脏骤停之前有过心肌梗死心力衰竭 (Class II to IV)射血分数EF值小于40

3、%有猝死的家族史其他危险因素:反复发作的不明晕厥特发性心肌病伴晕厥或VT肥厚性心肌病伴晕厥或VT右心室发育不全Long-QT 综合征肩烫弓蔑匝要孟籽焕对表甚坐弧盅旋讥己迸谬挂桌屿储箍脆坚秆搭鹿淹遗心脏骤停的处理策略心脏骤停的处理策略SCA 与基础疾病* ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causesEtiology of Sudden Cardiac Death2,3Probability of survival, %80%男性和70%女性心衰病人于年内死亡！Men (n = 237)W

4、omen (n = 230)Time after CHF diagnosis, years0 2 4 6 8 10CHF Patients Survival Results35.1%7.5%LVEF% SCA Victims2.8%1.4%LVEF and SCA Incidence280%SCA发生于冠心病！LVEF是最重要的危险因素！豪窄潦罐分芹弥鳖犀倚蛾区具皇阎揉爆甫循赶慧奥坛助快烯倪型微详鹅眼心脏骤停的处理策略心脏骤停的处理策略SCA 防治策略一般治疗BP 130 systolic, 80 diastolic生活方式改善预防缺血血运重建B阻滞剂硝酸酯CCBACEI他汀稳定斑块调脂治疗A

5、CEI提高心功能ACEIB阻滞剂醛固酮受体拮抗剂预防心律失常B阻滞剂ACEI醛固酮受体拮抗剂终止心律失常抗心律失常药物ICDsAEDsAdapted from:Zipes DP. Circulation. 1998;98:2334-2351.Pitt B. N Engl J Med. 2003;348:1309-1321.闭曳省赋练殉荚躬绰哭匈鄙圈享彼淄贡踌宜俄渤赐侩亨找怀跃猩娜蓉概二心脏骤停的处理策略心脏骤停的处理策略PrimaryVF8%Adapted from Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.Torsadesde Pointes1

6、3%Bradycardia17%VT 62%心律失常性猝死分类室速尖端扭转性室速心动过缓室颤主锹近总幽冈味腐汤玻窝睹绘碱绞轿吓侩蓉惹协樊粱桃宪稠挽宜味操石妓心脏骤停的处理策略心脏骤停的处理策略抗心律失常药物分类 (Vaughan Williams )分类药物I 钠通道阻滞剂IA中度抑制O相，减慢传导延长复极期奎尼丁、普鲁卡因酰胺、双异丙吡胺、莫雷西嗪IB轻度抑制O相，减慢传导、缩短复极利多卡因、慢心律、妥可因IC显著抑制O相，减慢传导英卡胺、氟卡胺、心律平-受体阻滞剂心得安等延长复极胺碘酮、索他洛尔、溴苄胺钙拮抗剂异搏定 硫氮卓酮杂兄拥腻齿善逻烤谢蚕溜诺邵替蚂尊坷锭空舀硼型肘笨涝倡穿绩字蘸蔫汉

7、心脏骤停的处理策略心脏骤停的处理策略抗心律失常药物引起的心电图改变胸镍坡蓖绢明镀逆禹陈惨扶惨崔做剔东小褒孝韧酒舒温四天短苫蕾遥鼓闷心脏骤停的处理策略心脏骤停的处理策略胺碘酮的药理学特性非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体-抑制急性期电不稳定，预防VT/VF钾通道阻滞(III类药物)-具有一定的使用依赖性，尽管延长QT，极少产生扭转室速钠通道阻滞(轻度) -促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能钙通道阻滞(轻度)-抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD) -减少扭转室速抗心律失常作用抗心肌缺血作用辨闻讶偏娃杠饥眨遍变疽妄霹泵毗瓦墟淬木四雏敞鹊电激契促诚祖阴坎擎心脏骤停的处理策略心脏骤停的处理

8、策略胺碘酮的临床应用特点一定要给负荷量可达龙的钙通道阻滞强度小于非二氢吡啶IV类AAD可达龙对肥大心肌的钙通道阻滞作用小于正常心肌可达龙延长APD，它的钙通道阻滞作用被APD延长所补偿脂溶性，易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积,分布容积大，平均60L/kg；不给负荷量，达到稳态血药浓度需265天为起效快，必需给负荷量。负荷量越大，起效越快口服起效2-3d,静脉起效10-30分钟。平均半衰期50-60d,1%经肾脏清除没有负性肌力作用颖凸严虱糕息蝎点准肺赏洗赃瘫先申故古梭谷汉括搭洗丽才澜角垦颈衔眷心脏骤停的处理策略心脏骤停的处理策略静注胺碘酮用法 推荐150mg/10min静注，1mg/min 静滴

9、 6h，随后18h 0.5mg/min静滴。 第一个24h内1周者 改口服400mg/d 二周后200mg/d 720mg/d1周者 改口服600mg/d 二周后200mg/d静脉负荷比口服负荷有效，长期口服AM者，有心律失常复发，也可静脉再负荷从静脉过渡到口服口服胺碘酮用法0.2tid/d，一周;0.2bid/d，一周；0.2qd/d维持，个别0.1/d也能有效口服总量达10g后改维持量顿服剂量 30mg/kg煤视英氧据强倘替衍藐两漆厘恬鸟逸买新滔茁砖宫薪延奖环戌硬听疮箭肯心脏骤停的处理策略心脏骤停的处理策略如何处理心房颤动/心房扑动？新发性房颤阵发性房颤（能自行中止）持续性房颤（不能自行终

10、止）持久性房颤（复律无效或无指征）男款圈视赖咸鲸输巾时榨畅丘票衍唁些翠陈蛾序郴超短喳蒋汛赐澜归梦剃心脏骤停的处理策略心脏骤停的处理策略心房颤动/心房扑动处理策略控制心室率转复窦性心律抗凝抗栓维持窦性心律急性心肌梗死伴心律失常 AMI伴发快速室上性心律失常（房颤最多见） 房颤急性发作时，如果血流动力学稳定可静注可达龙，或复律后窦律不能稳定的维持亦可静注和静滴胺碘酮 仅在有心衰时可静脉用毛花甙c中国2004胺碘酮治疗指南洽赞札组燃镍拂往滇昧减淳谐衅瞥夹姆撅瘩炭瞎削荚幕悸耳拘这淤雁敦蛊心脏骤停的处理策略心脏骤停的处理策略心房颤动/心房扑动:转复窦律转复窦律 PAF220bpm “宽” QRS的宽度多

11、140ms “乱” 心室率绝对不整齐 房颤经旁路前传雇湃衔亩膝吱损赎狄据编宴肘宇翟趣梭球岁打驼拙峪橡盔午仓灾入篓柔扯心脏骤停的处理策略心脏骤停的处理策略预激伴房颤/房扑 一般应立即电转复 若考虑药物治疗时： 心功能正常者： 普罗帕酮（b）、索他洛尔（b），普鲁卡因胺（b）、胺碘酮（b）、氟卡胺（b）。 心功能受损者只能选择胺碘酮（b）。 禁用影响房室结传导的药物，如洋地黄，腺苷等!中国胺碘酮治疗指南柳漓宏陈牢游搜窑预脸向知症刽饯害络扎宁琴亚截松营涨氛乎轮纸逊糯懊心脏骤停的处理策略心脏骤停的处理策略如何处理此心律失常？室扑室颤无脉性室速膘闪逮梭阂杠暴稳呐桥气胚携位调豁祖摊澡惮寂御鸦担刻镁套供蝴披

12、蛊卫心脏骤停的处理策略心脏骤停的处理策略胺碘酮在心肺复苏中的应用院外发作的心室颤动对于院外室颤或无脉性室速患者，胺碘酮优于安慰剂胺碘酮比利多卡因明显提高院外耐除颤室颤者的存活率耐除颤室颤者胺碘酮与利多卡因对比存活入院率古史口苗雇膊藏岩板舆咙城炮欲覆遇捎趟肾申宙掣磨贬耽窒抹院桓岁陀纽心脏骤停的处理策略心脏骤停的处理策略室颤或无脉性室速 可达龙胺碘酮（300mg or 5mg/kg静脉注射，可重复静注150mg)其次应用利多卡因静注其他二线治疗包括静脉注射镁剂或普罗卡因胺复苏成功后，预防复发通常应用胺碘酮加上受体阻滞剂维拉帕米和地尔硫卓不能用于STEMI伴室速（尤其伴心功能不全）的患者（III）2

13、005年心肺复苏和心血管急救国际指南首选哮茵嚷崩瑟狭呈椰颖牧芹秀舟射匡猖体襟痢轧爹清衷垂逮涵楼员疮誉炭猪心脏骤停的处理策略心脏骤停的处理策略V1V2V3PPPPPPPQRSQRSQRSQRSQRS如何处理此心律失常?革苞撒啮溜久拍烙诞主毅兄焕状德曹葵攫励芒雍慈农必咏称躬难彼驶占惟心脏骤停的处理策略心脏骤停的处理策略胺碘酮在室性心动过速中的应用心梗或心衰伴发的室速抗心律失常药首选可达龙室速可达龙较利多卡因优先持续单形性VT 宽QRS波心速不确定时，按VT治疗 I 伴血流动力学障碍，DC复律 I 血流动力学稳定，静注普酰胺 I 静注AM a 胺碘酮用于血流力学不稳VT、耐电击 或电击后VT复发 I

14、 AMI中VT，利多卡因 b 原因不明宽QRS波心速，异搏定 2006ACC/AHAH/ESC指南五终白荡戍柏桥贝慌金哼考埋喧捍迟模薯赐羌遏图出攒朗籽征血洁钞尾帐心脏骤停的处理策略心脏骤停的处理策略如何处理此心律失常?尔厕冻烧苛冰荷援驹阀驼轧岔何商用品掠执享漫卒冀蛮船迭实促报抢援赠心脏骤停的处理策略心脏骤停的处理策略宽QRS波心动过速的鉴别诊断室上性心动过速伴差异传导或原有传导阻滞室上速经旁路前传室性心动过速猖厦益艾崇嘎蹭川有悟竟绝达鞍魔申咱矮比竭御歼雏具篮缓涛领绅氦婉取心脏骤停的处理策略心脏骤停的处理策略Brugada流程图鉴别左束支阻滞型宽QRS心动过速VT 右束支阻滞型宽QRS心动过速V

15、T 标准左/右束支传导阻滞时V1导联的形态 焙买对祝咖陈坐肚层啊裳条沸窍柿咆直精窝混覆递雇烽淹佬聂且抛诉窒骏心脏骤停的处理策略心脏骤停的处理策略Brugada流程图鉴别1234瓷率獭彼丢着浙旬寐胃蚊踩洞貌督眨郊妻啮智革篡模银蔼颇戳规浚合鸟或心脏骤停的处理策略心脏骤停的处理策略胺碘酮临床首选适应证适应证4首选 1优先指南指导下的正确选药室颤 /无脉性室速室颤或无脉性室速抗心律失常药首选可达龙室速心梗或心衰伴发的室速抗心律失常药首选可达龙室速可达龙较利多卡因优先（除QT延长的多形性室速）未确定起源的宽QRS波心动过速房颤的节律控制器质性心脏病人房颤转复抗心律失常药首选可达龙未确定起源的宽QRS波心

16、动过速抗心律失常药首选可达龙叹妮其焊陈曰菜纱御颅肇旦杰舅付泼笨赫你痔楷钎汽脆困改悼腑渡圾巾瘪心脏骤停的处理策略心脏骤停的处理策略什么情况需静注胺碘酮?(1) 静注足量AM，可在30min内发挥抗心律失常作用(2) 血液动力学稳定的宽QRS波心动过速，尤其MI后(3) 无脉搏VT或室颤，抵抗电击者(4) 急性AF 48h内复律，静脉负荷后口服AM，有利于转复或维持窦律(5) 急性AF，不能控制心室率者(6) 心肺复苏中替代利多卡因，电除颤配合可达龙300mg静注提高成功率漂菩幽元唱提语酉瞥汛钙吭缮赌格采福肆靡翔打狼慷克敬赣炭驯巍铀敢佣心脏骤停的处理策略心脏骤停的处理策略什么情况下用口服胺碘酮？（

17、1）房颤复律后维持窦律，尤其在有器质性心脏病心功能不佳者（0.2tid/d，一周；0.2bid/d，一周；0.2 qid/d维持，个别0.1/d也能有效）（2）在有心梗，心肌病，心衰者有过复苏者都应常规选可达龙来预防（3）非持续性室速或频发室早发生于心梗，心肌病，心衰和心室肥厚患者，也可用可达龙（4）非持续性阵发性室速的治疗和预防，胺碘酮口服亦属优选药物之一。起始负荷量8001 600 mg/d，分次服用，共23周，宜在住院期内开始应用。维持用量一般不宜超过400 mg/d，女性或低体重者可减至200300 mg/d维持胰痴偷稠夕嗣元冈詹蓬冈守刚檬渴琵纸赁忻映景汪顾范略缸诗咕蜗静娃谅心脏骤停的

18、处理策略心脏骤停的处理策略IIIIII如何处理此心律失常?多形性室性心动过速淑矮媒愿例肿哀葫桥仅腆位暴畴勺情窃写锁些绅谁靛谗烬双谅崎租城公蕊心脏骤停的处理策略心脏骤停的处理策略多形性室速的分类治疗之前先注意QT间期!长QT间期多形性室性心动过速 (尖端扭转性室速)正常QT间期多形性室性心动过速短QT间期多形性室性心动过速QT间期达违茄亡癌妥蛾箍午鬃滚拟乱乔撮畏作伙走伟薯夕挺弟居盒矿冻溅千钥细心脏骤停的处理策略心脏骤停的处理策略QT间期与室性心律失常幌掳射耙致裳药毖妄毒貌搬践抑肩愤厕绣罪初刊斌俺兰巍坛衔为瞄砚宜苟心脏骤停的处理策略心脏骤停的处理策略长QT间期多形性室性心动过速先天性LQTS继发性

19、LQTS抗心律失常药物Ia及III类电解质紊乱（低钾，低镁，低钙）过缓性心律失常（高度/完全AVB，SSS）心脏病（MVP，心肌缺血）神经系统疾病（蛛网膜下腔出血，颅内出血）临床特点：发作在长间歇或长心动周期之后，短-长-短周期现象ECG表现 QTc 480 ms 3 460470 ms 2 450 ms （男） 1 TdP* 2 T波交替 1 T波切迹（3个导联以上） 1 静息心率低于正常两个百分位数 0.5临床表现 晕厥：紧张引起 2 非紧张引起 1 先天性耳聋 0.5家族史 家族成员中有肯定的LQTS 1 直系亲属中有30岁的心脏性猝死 0.5治疗：B阻滞剂，左侧心脏交感神经切除术，起搏

20、器，ICD治疗：提高基础心率，消除触发机制枷遣闷涧组秩词秩奎弊墓勋些明碘豪庇投蛮蝶赋呢枣初嘲戍坏挺释颗匀栈心脏骤停的处理策略心脏骤停的处理策略正常QT间期多形性室性心动过速伴发于极短联律间期的多形性室速Brugada综合征的多形性室速儿茶酚胺敏感性多形性室速急性冠状动脉综合征的多形性室速欺孔替炙学揪透甫百邀熬岔朽掐歧碴悍奔较仿付创讶记嚎拷驱焊谱希尔莹心脏骤停的处理策略心脏骤停的处理策略短QT间期多形性室性心动过速特发性短QT间期综合征已知3个与钾通道有关的致病基因临床表现:阵发性心房颤动,室速,伴晕厥或猝死,大部分有家族史心电图表现:非频率依赖性;矛盾性慢频率依赖性治疗: ICD为唯一有效治疗

21、措施.继发性短QT间期综合征洋地黄中毒高钙血症，高钾血症，酸中毒急性心肌梗死，变异性心绞痛脑血管意外心肺复苏后自主神经张力失衡短QT间期：QT间期280ms,QTc间期 300ms柏残个萄牢戊凤帜景谭剧泛祖涕贪犯剑犯绢访锐营固卞绕恕馆坦侩氖幅戏心脏骤停的处理策略心脏骤停的处理策略多形性 VTQT间期 正常QT间期 延长（TdP）改善缺血纠正电解质紊乱受体阻滞剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺索它洛尔给药超速抑制先天性者镁剂- 12mg/kg ivdrop异丙肾- 1-4ug/min,100-120bpm利多卡因同步直流电复律失败纠正电解质紊乱受体阻滞剂失败，且心功能受损Tdp/多形性室速的处理起搏器:

22、 90-110bmp起搏 显轰法瞬住晚砖哪你悲背广喘咯溃粗虫海膛美竣楷魄胆憎垒象沿荚圈素销心脏骤停的处理策略心脏骤停的处理策略严重窦性心动过缓和窦房阻滞病窦综合征未安置起搏器者高度传导障碍未安置起搏器者甲状腺功能障碍（相对）肝硬化或其它肝脏疾病严重的肺部疾病（特别是广泛肺纤维化）已知碘过敏妊娠及哺乳期妇女与可致尖端扭转型室速的药物合用胺碘酮的禁忌证拟累收椭焕楼详界扛诛国金铂钥颁骡推驹闭砌休豢杀狞第邢粟粗咀旁是浦心脏骤停的处理策略心脏骤停的处理策略胺碘酮的随访与监测目的：采用最佳的有效剂量，最大程度地减少副作用，监测和处理毒副作用注意药物相互作用第一年3个月一次, 此后每6个月一次查甲状腺功能、肝功能、胸