临床科室医疗质量检查标准

1、 临床科室医疗质量检查标准（1000分）一、记录本（50分）评估要素分数评估方法及评分标准记录本50分1各临床医技科室应书写以下记录本：医疗质量安全管理与持续改进记录本、疑难危重病例讨论记录本、无专人负责管理-2分；死亡讨论病例记录本、学习培训记录本、医10未能查看的一个-2分，再次督查未能查看一生交接班记录本、危急值登记本；五大登记本：个-5分。2各科有专人负责管理各个记录本，每月底负责将所有3.医疗质量安全管理与持续改进记录本于次月2日亠Jli、1n、Ll-L-n-JLr=-4-fxl丄人内容分布到各个医疗环节扣分前兀成记录，次月初由医务科检查。4凡符合病例讨论的科内、全院性疑难危重病例在

2、进行讨论后均需及时详细记录于疑难危重病例讨论记录10记录缺一次-5分。记录不规范一处-1分。讨本，每月4次；死亡病例在一周内进行全科讨论，W、MT1、-!口-T、一L、人、-1口*Q、|、人*、一1=么丄戸J论未按要求申请、准备的一例-5分。开详占细1己录夕匕亡讨论1己录本。讨论本1己录参加人5各科室每月至少4次业务学习，并详细记录于学习10科室缺一次扣5分住院医生少一次扣-2分。培训记录本。住院医生每周有业务学习笔记一次。学本处只对次数进行扣分，其余要求及扣分见6接到所有医技科室的危急值电话或短信，需及时在接听科室危急值记录本中未及时记录的危急值登记本上详细记录信息，不得漏项或错登，10例-

3、5分，信息登记漏项或不规范的一处-1并及时处理，做好病程记录。若本科室发报告项目中出分；（病历相关记录检查及扣分在病历质量现危急值的，需立即电话通知相关科室并在危急值报部分）报送危急值项目科室未及时报送及登7各科室严格按照要求书写医生交接班记录本，保个班次未交班-2分，眉栏未填完整一次证书写及时性及完整性，不得出现漏填情况。10-0.5分，床边未父或父接不全一次-1分，父班人数不对应一次-0.5分，签名不及时一次二、医疗流程、秩序与服务（240分）评估要素分数评估方法及评分标准一、流程管理1.人员准入：工作人员100%符合法定执业资格和注册条件，无卫生技术人员违规执业，超范围执业及非卫生技术人

4、员从事诊疗活动经医院授权后独立完成诊疗活2技术的准入管理符合医院规定，无超范围医疗行为，新开展的技术项目实行准入审批。3相关人员知晓本岗位职责及相关质量管理标准及措施，落实相关医疗流程管理。4相关人员知晓并落实关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。每月将重点部门、关键环节整体情况及时在医疗质量安全管理与持续改进记录本中记录，支撑材料4认真自查并落实医疗核心制度；首诊科室（医师）负责制度、查对制度、三级医师查房制度、医疗文书管理制度、护理分级管理制度、危急值

5、报告制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、危重患者抢救制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、抗菌药物分级管理制度、值班交接班制度、临床用血审核制度、医疗技术准入管理制度、手术安全核查制度。每月将整150分1010103080发现医务人员超范围执业或无相关资质-10分，未经授权开展相关业务的一例-10分（在考试考核与授权项目中扣）。发现超范围执业项目一例-10分。无岗位职责不得分，岗位职责不健全-2分；1人不熟悉岗位职责-3分，欠熟悉-2分，发现违反医疗管理流程或不规范的情况一次-5医疗质量安全管理与持续改进记录本中医疗质量关键环节、重点部门管理情况记录不属实或无支撑材料记录的一处

6、-5分，本子及支撑材料记录不完整一处-2分，不规范一处-1分。每月、季度、年无总结分析-5分，记录不完整、不规范-1分，。医务科抽查出问全科医师应熟悉核心制度，抽查医务人员对核心制度的掌握情况，不熟悉一次-2分，掌握欠佳-1分。医疗质量安全管理与持续改进记录本中核心制度落实情况记录不属实，无支撑材料检查记录的一处-5分，记录不完整一处-2分，不规范一处-1分，每月、季度、年无总结分析-5分，记录不完整，不规范-15各科室各专业有临床技术操作规范和临床诊疗指南，及时更新，并按规范执行。每月将整体情况在医疗质量安全管理与持续改进记录本中记录，支撑材料为平时检杳的原始资料，需真实、完整，相关人员知晓

7、检杳内容并掌握检杳方法，能为记录本上的记录提供依据且10科室对相关人员进行培训，掌握并遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作、抽查有违反情况一次-5分，医疗质量安全管理与持续改进记录本中记录落实情况不属实，无支撑材料检查记录的一次-5分，记录不完二、秩序管理70分1.严禁收治非本科本专业的病人。5发现一例-5分。2严禁推诿病人。5发现一例-5分。3严禁开展非本专业本科室的诊疗业务。5发现一例-5分。4根据患者病情，及时并合理安排会诊，转科及转院。10未按要求及需要执行一例-5分，未告知签署转科、转院需告知患方并签署意见。5积极完成院部及医务科安排的各项工作，按要求参加15意见一次-5分。不配

8、合完成工作一次-5分，未按时完成一次会议或培训。6认真执行“四合理”制度，即合理检杳、合理治疗、合20-2分。无故不参会的一人一次-2分。抽查发现违规情况一例-5分。于甲用药合于甲1收费丄工/IJJ11丄工fiA.lAlu7严格执行请示报告与审批制度：重大疑难破坏性、高未按要求对相关事项上报的漏报一例-5分，风险等手术审批、特殊药物使用审批、外院医师来院会10迟报一例-2分，科室内务不整洁-5分，欠整诊、手术或本院医师外出会诊、贵重耗材、科室临时特洁-2分。殊情况等履行请示.报告.审批手续。三、服务管理20分1.健康热线调查病人满意度调查大于90%。5满意度低于90%，每降低1%-2分。2住院

9、患者对医师服务满意度调查大于90%。5满意度低于90%，每降低1%-2分。3患者对服务态度的投诉。10经调查属实，一例-5分。三、病历质量（100分）评估要素分数评估方法及评分标准（）病案首页5分各项目填写完整、正确、规范。5未填写、填写不规范、错误，一空-0.5分，（二）入院记录25分入院记录24小时内完成.并完善医师签名。1.-般项目：基本信息完整、准确、不矛盾。1缺项或写错误或不规范一处-0.5分。2主诉简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断；3主诉超过20个字、未导出第一诊断-1分，主主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代诉不规范或用诊断名称代替，而在现病史中3.现病史：现

10、病史与主诉不相关、不相符-2分；起病起病时间及诱因；时间描述不准确或未写诱因-1分；主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴5部位、时间、性质、程度及伴随病情描述随病情，症状与体征描述；不清楚一处-1分；有鉴别诊断意义的阴性症状与体征；缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征4.既往史：缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关记录既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌3的一处-1分，记录不完整，不规范一处-1分；系统等重要的疾病史，时间与症状等记录完整详细；缺手术史、外伤史、传染病史、输血史、5.个人史：缺个人史或个人史描述有遗漏-0.5分，吸记录与个人有关的生活习惯，嗜好和职业，地方病接1

11、烟史未记录-0.5分；6家族史：缺遗传史-1分，如系遗传疾病，病史询问记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类1少于三代家庭成员-0.5分；7.陈述者签名2缺签名或不一致-2分，无日期、具体时间、8.体格检杳：项目齐全，填写完整、正确；与主诉现病史相关查体项目有重点描述且与鉴别诊断有关的体检项目充分；5检查项目不全、填写不完整、不正确一处-1分；与本次住院疾病相关查体项目不充分一处-2分鉴别诊断有关的体检项目不充分-2分；9辅助检查：记录与本次疾病相关的主要检查及其结1有辅助检查结果未记录或记录有缺陷一处-110病史小结1缺病史小结1分不规范处5分-11.诊断：1无初步诊断-1分，诊断不合

12、理，不规范，有医师及审阅医师签名1缺签名或无冠签一处-1分入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成；如遇转科告病危、抢救的病人入院记录由首诊科室完成；书写完成后及时签名并打印。无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录单项否决；告病危抢救病人首诊科室未完成入院记（三）首次病程记录5/7分11/P*lJU1J6*刊XX11PrrlTi*rr*Lj/XN”|jPLj手术科室总分5分，非手术科室总分7分。1首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小缺首次病程记录或未在患者入院后8小时内2将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特2照搬入院

13、病史、体检及辅助检查，未归纳提3拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过3无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论-2分，程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中难点进4针对病情制订具体明确的诊疗计划，体现出对患者诊、/.X-士JilmojHnA、/.1A-rmA-A-人NA-LmII=2不够全面-1分。诊疗计划内容不全、不具体、无针对性、不治的整体思路、诊断、治疗方案合理，符合诊疗规氾要（四）病程记录规范-1分，吸烟者无戒烟宣教内容-1分。手术科室20分非手术科室30分。1.上级医师首次查房记录；上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成；记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发手术

14、科室3分上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内未完成，乙级病例-10分；未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现或其他缺陷一处-1分；2.日常上级医师查房记录手术次数不符合要求-2/次；按规定书写主治医师查房病程记录，每周至少2次；科室主治医师日常查房无内容、无分析及处理主治医师日常查房记录内容应包括补充的病史与体5分意见或其他缺陷一处扣1-3分；征，诊断依据与鉴别诊断的分析，诊疗计划，更改诊疗疑难或危重病例一周无科主任或副主任以计划具体意见；非手上职称医师查房记录-3分；一般患者一周无按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每周术科科主任或副主任以上职称医师查房记录-2/至少

15、一次），内容主要是对下级医师诊疗计划的更正，室8次；副主任以上医师查房无分析及指导诊疗对病情的诊断及鉴别诊断分析的补充，新的诊疗意见，分意见的一处1-2分；3.日常病程记录12/17手术科室12分，非手术科室17分。记录患者自觉症状，体征等病情变化情况，分析其原ztx十TLn-l-1=；J=h-7?rrT771為-|=?T禾及时记录患者病情变化，观祭记录尢针因，并记录所采取的处理措施及效果按规定书写病程记录病危随时记录至少每天一次，对性，对新的阳性发现无分析及处理措施等对病情稳定患者未按规定时间记录病程记病重至少每两天一次，病情稳定至少每二天一次，入院记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、

16、处理录者-2分/次；对危重患者未按规定时间记录未记录异常的检查结果或无分析、判断、意见及效果；危急值必须及时记录，并有处理情况。记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由处理的记录-1/次，危急值未及时记录处理情未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改及效果。及时规范记录患者病情变化、诊疗方案变化等情况，的药物、治疗方式进行分析说明-1/次。未及时记录病情变化及诊疗方案变化-1特别是危重患者病情变化或重要诊疗计划更改等情况普通会诊应在申请科室发出后24小时内完成，急会分，与患者或家属沟通不及时或重要情况未会诊未在出发申请后规定时间内完成-5诊时邀请科室必须给会诊科室及时电话通知由三年以分，会诊申

17、请单无申请理由及目的-1/次，无上住院医师或住院老总在规定时间10分钟内到达会诊上级医师签名-1分，其他不符合要求一处-1会诊记录单填写应完整记录明确的会诊意见会诊意会诊记录单为手写的-2/次，无医师签名-1见清楚明了；需转科患者必须先经过相关科室会诊，提分，会诊意见不明确，含糊其辞-2分，记录出转科建议，科主任同意后转出，疑难危重病人必要时不规范一处-1分。会诊情况需及时在病程中单独记录记录会诊意见及无会诊病程记录一次-1分，无科室执行会会诊意见应征得主任或医疗同意后是否执行的情况需诊意见的描述-1分，未履行上级医师一次-1转科或转诊的患者，必须告知患方，有记录并有患方签介入、胸穿、腰穿、无

18、菌穿刺、各类插管等有创检杳分，无患方签署是否转科、转诊意见-2分。无有创检杳（治疗）操作记录手术，在操（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内作结束后24小时内完成乙级病例；有创诊疗操作记录应记录操作过程、有无不良反应、未记录操作过程、有无不良反应、注意事输血病例中应有输血前各项检杳报告单或化验结果已输血病例中无输血前各项检杳报告单或输血申请必须由主治医师以上完成输血后需单独书非主治以上医师申请一次-2分，申请单填写输血病程记录，每次/疗程输血要有输血疗效好评记写不全一处-0.5分，无输血病程记录-2分，抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成。抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小

19、抢救记录应记录时间、病情变化情况、抢救时间及措无死亡抢救记录（放弃抢救除外）-5分；a-q丄n4人剂冲1UI亠从“T7.Tin5施，参加抢救医务人贝姓名及职称。交、接班记录，转科记录，阶段小结应在规定时间内抢救记录有缺陷-1/次，开具的抢救医嘱与抢无交接班记录、转科记录、阶段小结或未完成，转接记录及交接班记录可代替阶段小结。在规定时间内完成-5分；交班与接班记录，出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录最后缺上级医师同意出院的记录-2分，缺出院一次病程记录要记录出院时病情交代门诊治疗随访病程记录-2分记录欠完善一处-1分。抗生素的使用严格按照抗生素分级管理制度执行。/1*J11J丿JJUJJX

20、J丿311丿丿7U抗生素的使用不规范，相关记录不完整一（五）围手术期记录12分1术前小结是手术前对患者病情所作的总结，包括简要无术前小结单项否决，术前小结缺项、漏病情、术前诊断、手术指证、拟施手术名称和方式、拟项一处-0.5分；2择期中等或2级以上手术应有手术者参加的术前讨无术前讨论记录或“急诊手术抢救手术记录”论记录，急诊手术需书写“急诊抢救手术记录”。3.术前一天手术者需杳看患者并记录。单项否决，缺项，漏项一处-2分;无手术者手术前一天杳看患者的记录-3分；4有手术前一天病程记录无手术前一天病程记录-2分；5.有麻醉师术刖查看、术后访视患者的记录无手术前麻醉医师查看患者的病程记录-26手术

21、前需规范完整填与“手术风险评估”表，充分评估分，无手术后麻醉医师记录或术后镇痛效果缺项或不规范一处-1分；7.手术记录：（14分）无手术记录或未在患者术后24小时内完手术后24小时内由手术者完成内容包括一般项目、成单项否决；缺项或写错或不规范一处-1手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及分；无手术医师或非手术医师签字-1分，一助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出血情况及处理、助书写的手术记录缺手术者冠签-5分，记录重大、疑难、破坏性、新开展手术要有报告，审批；未按要求履行审批无审批单-5分，手术通手术级别与手术者手术权限相符，手术通知单填写规知单填写不规范一处-0.5分，手术级别不符

22、8详细书写麻醉记录单，麻醉记录由麻醉医师于术后即无麻醉记录单或麻醉记录单项否决，未记刻完成录麻醉中的病情变化及处理措施1分缺项刻完成。9术后首次病程记录由参加手术者在术后即刻书写完录麻醉1口J7PJI化及处工J措1丿J,缺丿项缺术后首次病程记录-4分，非手术医师书写成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方-2分，缺项或写错或不规范一处-1分。10.术后连续3天，每天至少书写一次病程记录；术后缺术后每天一次，连续3天的病程记录一次3天内应有手术者查看串者的记录1分术后3天内无手术者或上级医师查看3丿天内丿应有术、者查看串、者的3记录。11.完整规范填写手术安全核查记录单。1刀，术后3天内

23、无术者或上级医师查看缺手术安全核查记录单-5分，缺项处-0.5（六）出院（死亡）记录10分1患者出院（死亡）24小时内完成，出院记录内容包1缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、死亡）后24小时内完成乙级病历-10分；出院诊断、出院医嘱、记录正确、死亡记录内容同上述2缺某一部分内容或记录有缺陷一处-2分；要求外，应记录病情演变。10出院记录缺医师签名-2分，缺患方签名-1分；2出院医嘱需明确记录详细内容，需复诊的注明具体时死亡记录无死亡原因和时间-2分，出院诊断间，用药需有用法等。不全面-1分，出院医嘱不规范一处-1分；其3出院诊断需完整全面、

24、规范，不得漏记。他记录不规范一处-1分。（七）知情同意书10分1手术、麻醉、输血，特殊检杳或治疗、超范围用药及有创操作病例应有患者或患者代理人签署意见并签名手术、麻醉、输血及有创操作病例，术中快递病检等无患方签名的知情同意书单项否2手术、麻醉、输血及有创操作知情同意书记录规范，内容包括项目名称、目的，可能出现的并发症、风险、2缺项或写错或不规范-0.5/项，医患沟通记录不及时、不规范一处-1分。3使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意1使用自费项目无相关内容患者或家患签署意4患者病危（重），应及时将病情告知患者家属并发“病2病危（重）通知书未发给病人-2分，漏项一5选择或放弃抢救措施应有

25、患者近亲属签署意见并签放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名6非患者本人签名的应签署授权委托书。5非患者签名无授权委托书乙级病历-10分；（八）医嘱单及辅助检杳8分非授权委托人签署知1冃同意书乙级病历-101每项医嘱应有明确的开具或停止时间，根据病情合理1不合要求、不相符、不规范一处-1分。及时开具告病重、告病危，护理级力别、重、危与实2医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容，医嘱的开具不得手写，医嘱的取消规范，时间应具体到1医嘱内容不规范或有非医嘱内容-1分，取消医嘱时间未具体到分钟-0.5分，缺页-1分，3术后、重整、转科医嘱必须下划“红线”，每项医嘱开1医嘱无医师签名-1分，不合

26、要求一项-0.5分。4住院48小时以上要有血尿常规化验结果或转抄门诊7171A/亠EDXI-rle-=T=-f丄|-rle-AA-I-1-!11islIII11A/,HZLE1不合要求一项-1分。化验结果，拒查看需有拒查签字，儿科一岁以丄必须做5常规开具大、小便、血常规、心电图、胸片等检杳，尤其是手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝1未完成术前、输血前等常规检查-0.5/项6各项申请单书写完整、规范，所开具的辅助检查医嘱1检查医嘱与报告单不一致-1分，申请单不符7辅助检查报告单粘贴整齐规范，异常结果有标记，粘1不符合要求一处-1分。8化验单粘贴准确无误1化验报告单粘贴错误1分8.化验单粘

27、贴丿准确无误。9住院期间检查报告单完整无遗漏。1化验J报告单粘贴错误1刀。针对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单-5分，其他辅检报告单不全或丢失一处-1（九）书写基本原则5分1严禁涂改、伪造病历记录，病历整洁、完整、排序正有涂改或伪造行为单项否决，不整洁-0.5确，不得缺项、少页。2无错字漏字多字，修改时，应在错处用双画线标注，分，缺一贝-1分，排序错误-1分。有错字漏字多字，修改不规范-0.5分。3.各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不记录缺医生的亲笔签名或非本人签名-3分，4病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），*An./=*、一inU-rJrr!、ei、書Ix+/m

28、1-4+、d-ip=*记录单一般项目（如姓名、病案号等）填写Ti-J-i士41/=4、1n7、口“八X+/EM+、a-ttL.-患者一般信息记录准确无误、避免拷贝错误致前后矛盾5医疗记录与护理记录内容相一致不完整或信息记录有误-1分，拷贝错误致前医疗记录与护理记录内容不一致一处-5分6病历中转抄的辅助检杳结果应与原报告单内容相一-jn/j丿土alj氏ryuid病程中转抄的辅助检杳结果与原报告单内容心匚匚|+|,-|弓|+|木！匸+口三l=UhkU八7病历内容应客观准确不得相互才盾。Q死亡患者亜求尸检告知病历中记录内容互相才盾处-5分干古7rn1令8.死LI患、者要求丿检告知。9医患双方必须签署

29、医患双方不收和不送“红包”协议-R、卄主土1R*n/i/knr+H-i七力C厶ITFilTK主土*主丿无告知-I分。不符合要求-0.5分，无协议书-1分。1j，q丄患者丿厶4小时寸1内，有经/治医丿师、患者或患10.要有四合理评价表，表中诊治经过需简明扼要，并四合理评价表诊治经过内容未归纳-1分，签备注：标注有“单项否决”的项目取消当月优秀前三名评奖等次，单份病历直接-25分后不再扣分，每份病历按上述标准扣分，并统计抽样甲级病历率，科室“病历检查”项目扣分为：检查病历扣分总数+检查病历份数。单项否决无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录。缺首次病程记录或未

30、在患者入院后8小时内完成。无术前小结。无术前讨论记录。无“急诊手术抢救记录”无手术记录或未在患者术后24小时内完成。无麻醉记录单或麻醉记录。手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书。有涂改或伪造行为。乙级病历-10分；上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内未完成。非手术者书写的手机记录。缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成缺死亡病例讨论记录。非患者签名无授权委托书。非授权委托人签署知情同意书。拷贝行为导致的严重错误。无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成。评估要素分数评估方法及评分标准临床路径及单病种质控30a、临床路径及单病种质控1

31、.临床路径：对符合进入临床路径的患者达到入组率n30分10指标一项未达标-5分，病案首页信息不相符L1A八/rr*TTAi1XZ/.-I-/V丄r*z八50%，兀成率匕70%，并在炳案首贝中准确记录，每季2.单病种质控：及时网报单病种信息，有单病种质量指处-1分，每季度、年度无总结分析-10分，网上漏报一例-5分，漏填，错填信息一处-1标信息台账（登记本+过程表单），专人负责上报单病10分，未填写过程报表一例-5分，漏填、错填种质量信息，鼓励上报病例与实际相符，无漏报与不报，处-1分，每季度、年度无总结分析-5分，3.临床路径登记本和单病种登记本需及时完整登记本漏登一例2分，信息填写不全或不规

32、范登记，临床路径及时发放满意度调查表，不保存入病历，10处-1分，医疗质量安全管理与持续改进登整理后分季度规范保存，在医疗质量安全管理与持续记本上报不符一处1分，满意的调查表未发一、一类技术、省重点专科申报10分科室按要求积极申报本年度二类技术项目及省重点专10符合要求无故未申报-10分，未按时提交资科申报材料及时提交完整的医疗技术管理档案及相关料2分内容欠缺一处1分一q1pixq刃勺讦,zx廿口芒j丁乂1、口丿ijzxq口丿、*11,3,rJITxx-yM-1,3o新业夂新技术10分三、新业务新技丿卜10刀科室按要求积极申报本年度新业务新技术，及时提交完年度无项目申请-10分，未按时提交资料

33、-2整的电子版及纸质版资料。年度对开展情况进行总结。10分，内容欠缺一处-1分，未及时总结一例-5申报三年内未开展相关业务的自动作废，总结中需对开分，总结内容不全或不规范-1分，日常新业展过程中出现的问题提出整改措施，相关病历书写完-四基严及培训30刀务新技术申报未按要求填报申请表一例-5四、三基三及*培训130刀1积极按时参加医务部组织的培训或考试，并及时在科1院部培训无故缺考一人-2分，一人不合格内进行再次培训，培训覆盖达标率100%，相关记录完-2分，科至未及时传达学习一次-5分；整；302.科室无学习计划-5分，无记录或差记录一2科室有继续教育培训计划，计划内容全面，包括法律次-5分（

34、在记录本检杳中对差记录扣分）每法规、制度流程职责、医疗安全、三基三严知识等，有次学习均有考核，无考核一次-5分，考核后完整的学习计划与学习记录，并按计划落实并有考核及五、考试考核与授权20分至少每月对考核情况进行分析，提出改进措1.临床科室医师单独值班前必须在医务部进行处方权1单项考试一次考试不合格-5分，补考不合考试，合格后方可授予工号单独执业，处方权考试包括：格-10分；普通处方权、抗菌药物处方权、麻醉处方权，成绩合格2未通过正规流程取得工号的收回权限并一后授予工号及相应处方权；20例-10分；2医技科室医师发送报告需在医务部进行考核，合格后3未通过院部考核或授权执业的，收回权限授予工号及

35、相关权限；并一例-10分；3所有新进医疗人员独立执业均需在医务部通过考试4未按相应级别开展相关业务抽查发现一次六、品管圈、PDCA案例管理10分规定时间内未开展-10分未按时提交资料-2分，资料不全一处-1分。科室按要求积极开展品管圈活动，并将开展活动的资料10及成果及时上交医务部，科室定期开展质控活动，每年五、科室综合管理（330分）评估要素分数评估方法及评分标准质控组织结构10分、质控组织结构10分1科室按要求成立质控小组，负责科室医疗质量与安1无明确质控组织及人员名单-5分，相关人全，主任为第一负责人，组织架构合理，成员职责明确，10员不知晓职责-2分，不熟悉-1分；相关人员知晓，按要求

36、开展平时质控工作；2科室质控任务分配不合理，分管任务无具小-T7i-J-iTT-I人-rml=-丄宀/Z4/人-rm、Mi-i-ArA-Ti-n/-r*4L/.I-!-1-i-m/-r*4,/2.科室配置合理，质控工作任务分配合理，王任为第一体管理任务-5分，医师无管理任务-1分，原二、医疗管理制度80分以下内容科室每月需将整体情况及时在医疗质量安全管理与持续改进记录本中记录，支撑材料为平时检杳80的原始资料及科内另行制定的质控相关记录本等，需真实、完整，能为记录本上的记录提供依据且内容相符，2重点药物（肠外营养、血液制剂、肿瘤化学治疗、激医疗质量安全管理与持续改进记录本中素等）规范使用管理；

37、记录落实情况不属实或无支撑材料检杳或科3.输血前检测管理；内另行制定的质控相关记录本无记录的一项4.临床输血过程的质量管理监控及效果评价管理；80-5分，本子及支撑材料记录及科内另行制定5.每月对医师合理用血执行情况；的质控相关记录本内容不全一项-2分，不规6临床用血前评估制度及用血后效果评价管理；范-1分，每月、季度、年度总结中无相关内7控制输血严重危害的管理；容的总结一项-5分，记录不完整不规范一项8输血前核对管理；-1分，医务科抽查违反制定事件一例-5分，三、住院超过30天患者管理与评价20分1.科室对住院超过30天患者实行登记，住院超过301.登记本漏登一例-2分，登记信息不全或不天患

38、者登记本上登记内容完整，每满30天及时上交规范处-1分，上交表单不及时份-2分，表单到医务部，一式两份，科室保存好相应表单，每月上交表单内容不规范份-1分；装订，与登记内容一致；202无主任杳房病程记录一次-2分，病程中无2在相应病历中单独记录“主任杳房记录”，对住院超过原因分析或不规范-1分；30天情况进行原因分析；3无每阶段分析总结材料-5分，记录不完整、J4-m-M-/八3科室每季度、年度总结住院超过30天患者管理情况，四.医疗文书质控30分不规范-1分1科室每月对各种类别的医疗文书进行检杳与质控，如医疗质量安全管理与持续改进记录本中实在医疗质量安全管理与持续改进记录本中记录检记录落实情

39、况不属实或无支撑材料检杳记录杳总体情况，支撑材料为平时检杳的原始资料，需真实、30的一次-5分，本子及无支撑材料记录不完整、完整，记录检杳出问题的病案号，能为记录本上的记录不规范一处-1分，发报告科室对相关检杳无提供依据且内容相符；每月、季度、年度对相关内容进质控检杳的支撑材料一项-5分，记录不规范行总结分析，提出持续改进措施；处-1分申请单填写不完整或不规范一份I丿,1un1八J1u-i-fa.vvI/yL/LzjizJ五、医疗质量指标落实情况10分每月在医疗质量安全管理与持续改进记录本中如实数据填写不全一处-1分，数据不准确一处-1记录完成质控指标完成情况，医疗人员人人知晓科室质10分，五

40、项指标完成情况未达标一项-2分，相控指标，每月、季度、年度对相关指标进行总结分析，关人员不知晓科室质控指标一人-2分，欠熟六、医疗安全指标落实情况70分1每月在医疗质量安全管理与持续改进记录本中如101.数据填写不全一处-1分，数据不准确一处实记录完成安全质控指标完成情况，每月、季度、年度-1分，每月、季度、年度总结中无相关内容2发生不良事件后及时上报各职能部门，报送纸质版表单后科室留存，不良事件登记本上及时记录，与上报表单一一对应，医疗质量安全管理与持续改进记录本记录每月整体情况。对一、二级不良事件科室需进202.医疗质量安全管理与持续改进记录本、不良事件登记本记录不规范一处-1分，漏登一例

41、-5分，未及时上交表单一例-5分，需讨论分析的不良事件无分析讨论记录表3对科室投诉、纠纷事件如实记录在医疗质量安全管3.医疗质量安全管理与持续改进记录本、理与持续改进记录本中，与健康热线、协调办数据对10不良事件登记本记录不规范一处-1分，应，科室对投诉事件有追踪解决，每季度、年度安全总漏登一例-5分，每季度、年度总结中无总结4发生非计划再次手术病例及时上报各职能部门，报送4.医疗质量安全管理与持续改进记录本、纸质版表单后科室留存，非计划再次手术登记本上非计划再次手术登记本记录不规范一处及时登记，与上报表单一一对应，医疗质量安全管理-1分，漏登一例_5分，未上交表单-5分，每与持续改进记录本上

42、记录每月整体情况。科室积极后10例病例再次术前讨论不规范-5分，无疑难病续治疗处理，再次手术前应由科室主任或副主任组织科历讨论记录-5分，未按要求执行其他要求-3室讨论，本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、分，每季度、年度无总结记录-5分，记录不5科室有积极预防深静脉栓塞，肺栓塞等并发症的措5.医疗质量安全管理与持续改进记录本施，并落实，每月将发生手术并发症整体情况如实记录10中记录不规范一处-5分发现未登一例-1分；在医疗质量安全管理与持续改进记录本中，及时后病案首页未填报一例-1分，每月、季度、年6药品不良事件、药害事件立即进行临床处理，并及时6.医疗质量安全管理与持续改进记录本、向临

43、床药学部报送，上交表单，登记于不良事件登记不良事件登记本记录不规范一处-0.5分，本、医疗质量安全管理与持续改进记录本上记录10漏登一例-2分，未上交表单一例-3分，每例本月整体情况，每季度、年度在不良事件总结中进行原不良事件无分析讨论记录表-5分，医疗纠纷七、患者十大安全目标落实情况20分每月需将以下检杳项目整体情况及时在医疗质量安全管理与持续改进记录本中记录，支撑材料为平时检杳医疗质量安全管理与持续改进记录本记的原始资料及科内另行制定的质控相关记录本，需真录不规范一处-1分，与支撑材料的检查结果实、完整，能为记录本上的记录提供依据且内容相符，不相符一处-1分，无支撑材料一处-2分，其相关人

44、员知晓检杳内容并掌握检杳方法，每月、季度、20他不规范一处-1分，每月、季度、年度无总年度对相关内容进行总结分析，提出持续改进措施。结记录一处-2分，记录不完整不规范-1分，1相关制度按要求落实；患者身份识别制度、医患沟通医务部抽查发现问题一例-5分，相关人员不制度、手术风险讦估制度、关键流程（急诊、病房、手熟悉检查内容或方法一人-2分，欠熟悉一人术室、ICU）患者识别与交接规范等；-1分。2按要求规范管理特殊药物，保证用药安全；八应急管理10分科室工作人员应熟悉医疗事故防范，处理预案，并按要相关人员不知晓-2分，不熟悉-1分，科室无求执行，科室人员知晓并掌握对各种医疗风险的应急处10相关计划

45、-2分，有计划未落买2分，资料不理措施及预案，制定各种医疗应急方案的演练计划，根全-2分，资料整理不规范-1分。九、重点疾病、重点手术管理20分科室每季度、每年度收集重点疾病、重点手术的所有质未填写数据一项-1分，无总结-10分，总结控数据，如实填写在医疗质量安全管理与持续改进记20记录不完整、不规范-5分，未提出持续改进=亠1-Liki-JDZLL111I=EL1=1/1丄f*丄FJ4-LC3I11丄+/,+录本中，并对数据做出质量分析报告，提出持续改进十、住院患者手术并发症与安全监测指标20分措施-5分。科室每季度、每年度住院患者手术并发症与安全监测指未填写数据一项-1分，无总结-10分，

46、总结标所有质控数据，如实填写在医疗质量安全管理与持20记录不完整、不规范-5分，未提出持续改进续改进记录本中，并对数据做出质量分析报告，提出十一、科室随访管理10分措施-5分。各科室对特定患者进行随访，建立出院患者随访信息登未建立随访登记资料-5分，一例未执行-2分，记档案，每月科室对相关内容进行自查，每季度对执行记录不完整、欠规范一处-1分。十一、术中快速病检与诊断管理10分如果出现快速冰冻病理结果与石蜡切片病理结果或术后诊断不一致时，临床科室收到术后病理报告两日内应立即组织讨论，由手术科室的科主任主持，术者、病理10未组织讨论一次-10分，记录本未规范记录处-1分，病历中无记录-5分。十三

47、督办反馈10分医务部每次质量检杳后下发放“督办通知书”，科室需对反馈表未及时上交-5分，整改未落实一项-2可整改项目立即整改，并对整改情况进行汇报、总结分10分，虚报整改情况一项-5分，科室资料丢失析，提出持续改进措施，在三日内上交电子版与纸质版份-5分，资料整理不规范-2分。十四抽考10分每月医疗质量检杳对科室主任、副主任、医师进行分级10每人回答5个题目知识点，不能回答一人-5抽考，内容包括制定、职责、流程、规范、法律法规、分，错答3题以上为不熟悉一人-2分，错答六、门诊服务质量（70分）评估要素分数评估方法及评分标准on厶、医疗质量1门诊病历：按要求正确书写门诊病历。20分5份未写-2分

48、，不符合要求漏项、潦草、签2.门诊大处方：按处方管理办法相关规定执行。5字不规范处-05分，因门诊病丿刀不儿善导大处方未在门诊办备案一份-5分，无患者同意签名-1分，无联系方式-1分，麻醉处方不亦人E+c八人SAl.ci-八3.门诊退费。5符合要求-2分，处方不合格处-05分，医门诊退费必须经门诊办签字，了解原因，属干科室原因-2分下发整改通知单第二次4.门诊退药5门诊退药必须经医生不按要求开药造成退药次-2分，因多开导致带离医院又返回要求二、服务质量151窗口科室患者排队等候时间（应10分钟）5因人为因素（人员安排不合理，值班人员脱岗）导致患者排队时间10分钟-每发现一2满意度调查：门诊满意度调查要求90%5/11r,M111,1n11-11W&-I）每月满意度调查发现不满意度-5分，门诊办3各诊室实行“一对一”服务：除特殊情况外，一诊室只允许名患者及甘陪护合理安排就诊秩序无随意插