巴州母婴保健技术服务执业许可

1、 PAGE 16巴州母婴保健技术服务执业许可申 请 登 记 书 巴 州 卫 生 局 制申请单位 （章）法定代表人 （章）（主要负责人）核准登记号申请项目申请日期 年 月 日批准文号 字（ ）第 号注：此表一式两份医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级：登记号（医疗机构代码） 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资合作 其他 （ ）隶属关系 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟）属 省辖市区、地辖市属 县（旗）属 街道办事处属 乡（镇）属于 村属 其他 （ ）主管单位名称服务对象 社会 内部 境外人员 社会+境外人员 （ ）机构地址分支机构名称 地址电话 传真邮政编码 法定

2、代表人姓名 性别 男女主要负责人姓名 性别 男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 张建筑面积业务用房面积备注注：此表一式两份医疗保健机构科室设置情况表注：此表一式两份 在中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01. 妇女保健科 06. 内科01.01 青春期保健 01.02 围产期保健 07. 外科01.03 更年期保健 01.04 妇女心理行为 08. 眼科01.05 妇女营养 01.06 女职工职业保健 09. 耳鼻咽喉科01.07 其他 10. 口腔科02. 儿童保健科 02.01

3、集体儿童保健 11. 皮肤科02.02 儿童生长发育 02.03 儿童营养 12. 精神科02.04 儿童心理行为 02.05 儿童五官保健 13. 传染科02.06 儿童康复 02.07 其他 14. 麻醉科（手术室） 03. 婚检专科 15.01 常规检验03.01 男性婚检 15.02 生化检验03.02 女性婚检 15.03 内分泌检验 04. 妇产科 15.04 临床免疫04.01 妇科 15.05 遗传检验：细胞检验分子检验04.02 产科 04.03 计划生育 15.06 其它04.04 内分泌 04.05 生殖健康 16. 病理科04.06 其他 17. 医学影像科05. 儿科

4、 17.01 X线诊断专业05.01 新生儿急救 17.02 超声诊断专业 05.02 小儿传染病 17.03 心电诊断专业05.03 小儿消化 17.04 脑电及脑血流图诊断专业05.04 小儿呼吸 17.05 神经肌肉电图专业05.05 小儿心脏病 17.06 其它05.06 小儿肾病 05.07 小儿血液病 05.08 小儿神经病学 18. 中医科05.09 小儿内分泌 05.10 小儿遗传病 19. 其它05.11 小儿免疫 05.12 小儿营养不良性疾病防治 05.13 其它 人员(人数)情况职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数妇 女保 健科主任医师副主任医师主治医师医 师医

5、 士儿 童保 健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士婚 检专 科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士女 男女 男女 男女 男女 男妇产科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士遗 传科 室主任医师副主任医师主治医师医 师医 士沁 尿专 科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医 技科 室主任技师副主任技师主管技师技 师技术员护 理专 业主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员注：此表一式两份母婴保健技术服务仪器设备情况申请技术服务项目名称:仪器设备名称数量仪器设备名称数量注：1、此表一式两

6、份2、参照“基本标准”填列;本页不够,请另附页母婴保健专项技术服务基本标准(1995年8月7日卫生部发布） 一、婚前医学检查（一）婚前医学检查单位房屋、设备和人员配备基本标准婚检门诊房屋要求：（1）分设男、女专用婚前医学检查室，并具备婚前卫生咨询服务的条件；（2）设婚前健康宣教室，室内有性生理、性卫生、母婴保健、计划生育知识挂图、模型、音像等宣教设备。2婚检设备；（1）女婚检门诊：妇科检查台、检查床、妇科检查器械、听诊器、血压计、体重计等；（2）男婚检门诊：检查床、听诊器、血压计、体重计等；（3）具有开展血、尿常规、阴道分泌物涂片、乙肝两对半、肝功能、梅毒、淋菌涂片或培养等化验设备和X光机等辅

7、助设备。3人员配备：有取得母婴保健技术考核合格证书的男、女专职检查医师和高年资的主验医师。（二）前医学检查人员基本标准1工作负责，有良好的医德医风，应当做到严肃、认真、亲切、守密：2婚检医师应具有国家认可的中专及以上的医学专业学历证明，并具有三年以上妇产科或泌尿外科临床经验，已取得医师及以上技术职称者；3主检医师应具有大专以上医学专业学历，并已取得主治医师及以上技术职称；4婚前医学检查医生必须经过由卫生行政部门认可的母婴保健知识和婚前医学检查专业岗前培训，并经考核取得合格证书。二、终止妊娠手术、结扎手术（一）从事终止妊娠手术、结扎手术单位房屋、设备和人员配备基本标准1终止妊娠手术室房屋要求：（

8、1）手术室应设在门诊或病房一端；（2）手术室的面积与其任务相适应；（3）室内墙面装有1.52米高的瓷砖或用油漆粉刷；有水池；有水磨石或水泥地面，并有倾斜度和下水道。（4）门窗严密，光线充足，装有纱窗、纱门，应有采暖、降温设备。（5）除手术间外，设缓冲间（更衣、换鞋），并有涮手、敷料准备，污物处理等地方。（6）设观察室和观察床。2、终止妊娠手术设备：（1）设手术床、器械台、器械敷料柜，负压吸引器，冲洗设备，照明灯等。（2）紫外线灯，常用消毒药品或制剂。（3）必备的抢救设施及备用物品（血压计、体温计、听诊器、注射器、输液器、氧气袋（瓶）、抢救药品）。（4）手术包。3、结扎手术在综合手术室进行，综合

9、手术室的设施按卫生部颁发标准执行。4、其他必备设施：（1）转送疑难、急重症病人的应急条件（交通工具、电话等）。（2）供血、配血、输血设备。（3）供氧、抢救监护条件。（4）有效消毒设施（高压灭菌锅等）。（5）有关检验等辅助设施。5、人员配备：有取得母婴保健技术考核合格证书的医师。（二）终止妊娠手术、结扎手术人员标准1、工作认真负责，有良好的医德医风。2、从事终止妊娠手术、结扎手术的医师，应接受有关专业的技术培训，经卫生行政部门考核合格，并取得母婴保健技术考核合格证书。3、具有国家认可的中专及以上医学专业学历证明，已获得医师及以上技术职称，并具有三年以上妇产科或外科临床经验。三、家庭接生人员考核标

10、准（一）热爱本职工作，认真负责，具有小学以上文化程度；（二）必须经过县以上卫生行政部门或医疗保健机构组织专业培训考试合格，在上级医师指导下已独立接生5次以上；（三）具有高压灭菌产包、脐带包，必备的用品和抢救药品等；（四）能承担孕产妇系统管理，填定保健管理卡，并能识别高危妊娠及时转诊；（五）认真执行卫生部下发的“农村接产常规”，并填写出生医学记录；（六）执行卫生行政部门制定的孕产妇死亡、婴儿死亡和出生缺陷的报告制度，按程序及时上报。 说明：遗传病诊断和产前诊断技术服务由自治区审批。提交文件、证件和县级主管部门意见注：此表一式两份申请母婴保健技术服务执业许可登记提交文件、证件名称县级行政主管部门签署意见 年 月 日 （章）上级审查部门意见注：此表一式两份审查人员意见签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日局 长核 批签字： 年 月 日核准登记事项注：此表一式两份登记号（医疗机构）：医疗保健机构类别： 名称：地址： 邮编：法定代表人（主人负责人）： 所有制形式：服务