白内障超声乳化吸出术联合房角分离治疗原发性闭角型青光眼

1、- PAGE 5 -白内障超声乳化吸出术联合房角分离治疗原发性闭角型青光眼的临床观察 重庆市第九人民医院眼科 曾流芝 刘洪 400700摘要 目的 观察PACG合并白内障行白内障超声乳化吸出联合房角分离术后房角形态的变化，分析白内障摘除联合房角分离术对PACG房角的影响并评价其疗效。方法 1 观察确诊为PACG合并白内障住院患者共50例50眼，所有病例房角粘连范围大于180度；2 患者随机分为两组，各25例，白内障超声乳化联合房角分离（A组）和对照组单纯白内障超声乳化（B组）；3观察手术后1周、1月、3月的眼压 ，用房角镜检查手术后1、3个月房角变化。 结果 1房角：房角开放大于180度以上者

2、，A组为100 %，B组为48%，其中B组有2例房角继续发生粘连。手术后房角开放1/2A组明显优于B组，两组之间有有统计学差异（p0.05）；两组房角开放的病例中，随着时间推移，色素逐渐变少。2. 眼压： 手术前眼压2558mmHg，手术后不用降眼压药眼压正常者A组92%，B组18.37%；A组与B组有明显差异（p0.01）。3并发症： A组手术中分离房角时均有少许的出血，无虹膜根部断裂，手术后前房度积血2例。结论 白内障超声乳化联合房角分离术较单纯白内障超声乳化治疗PACG合并白内障的效果好，对于房角粘连超过1/2的闭角型青光眼合并白内障的病人，可以通过白内障摘除联合房角分离术来治疗，不必联

3、合小梁切除，如果手术后眼压偏高，可以用药物控制眼压，不满意时再考虑行小梁切除手术。 关键词 闭角型青光眼 房角分离 白内障超声乳化吸出 房角 To observe the effect of phacoemulsification combined with goniosynechialysis for primary angle closure glaucoma Liu-Zhi Zeng , Hong Liu ,Department of Ophthalmology , The 9th peoples Hospital of ChongQing, China ,400700 Abstract

4、 Objective To observe the effect of phacoemulsification combined with goniosynechialysis for angle closure glaucoma with cataract, To analyse the influence on chamber angle of patients with PACG and evaluate its effect after phacoemulsification with goniosynechialysis. Methods 1 To investigate 50 pa

5、tients (50eyes) of PACG with cataract , and the synechiae of chamber angle in 50 eyes was over 180 degree ; 2 50 Patients(50eyes) were divided into two groups randomly, each 25 patients(25eyes), phacoemulsification with goniosynechialysis was group A and phacoemulsification was group B; 3 To observe

6、 IOP of 50eyes at 1 week 、 1 month and 3 months after surgery , and to check the chamber angles with gonioscope at 1 month、3 months after surgery . Results 1. The chamber angles : the chamber angles reopened over 180 degree were 100% in group A, and 48% in group B. The effect in group A was better t

7、han that in group B (p0.05）;2 IOP: IOP were 2558mmHg before surgery , there were 23 eyes (92%) in group A and 9 eyes(18.37%) in group B for IOP were normal without anti-glaucoma drugs after surgery, there was significant difference between group A and group B (p0.01）.3 Complication: Hemorrhage was s

8、light when goniosynechialysis ,there was no atient for iridodialysis., and 2eyes with degree hyphaema after surgery. Conclusions the effect of phacoemulsification with goniosynechialysis was better than that of phacoemulsification, phacoemulsification with goniosynechialysis could therapy PACG with

9、cataract for synechiae of chamber angle was over 180 degree, and without trabeculectomy. Anti-glaucoma drugs would be administered if IOP was high ,trabeculectomy should be ordered when IOP was still high with anti-glaucoma drugs Key word : Angle-closure glaucoma; Goniosynechialysis ; Phacoemulsific

10、ation ; Chamber-angle 白内障摘除术后可以不同程度地加深前房，增宽房角，通过白内障摘除治疗闭角型青光眼已有不少报道，作者通过白内障超声乳化吸出及人工晶状体植入联合房角分离治疗原发性闭角型青光眼，观察手术后的房角状态，现报告如下。 资料和方法一 对象 观察2003年3月-2007年9月在我院住院的原发性闭角型青光眼合并白内障的患者共50眼50例，男20例，女30例，平均年龄70岁。其中急性闭角型青光眼18例，慢性闭角型青光眼32 例，所有病例房角粘连范围大于180度。2 患者随机分为两组，各25例，白内障超声乳化吸出术及人工晶体植入联合房角分离术组（A组）和对照组单纯白内障超

11、声乳化吸出术及人工晶体植入（B组）。二 所有病例控制眼压正常后手术，手术前常规作房角镜和眼压检查，观察手术后1周、1月、3月患者的眼压 、用Goldmann 房角镜检查手术后1月、3月房角变化，采用Spaeth房角分类法来描述房角状态1。三 剔除标准 凡是手术中有玻璃体溢出，瞳孔移位，人工晶状体未植入囊袋内的均不包括在研究之内三 手术方法 表面麻醉加球后睫状神经节阻滞麻醉，巩膜隧道切口，标准超声乳化手术步骤吸出晶体，植入后房型人工晶体于囊袋内，用粘弹剂沿房角边推粘弹剂边轻压虹膜根部270以上范围，IA注吸头清洗前房。 四 统计学方法 t 检验和x2检验。 结 果一 前房角情况1 手术前所有患者

12、的房角状态均为A25rA30r，手术后1月， A组房角大于180度以上开放100 %，其中房角为D（3040）r(1+3+ptm)有6例，C（2530）r(1+3+ptm)有12例，B（2530）r(1+3+ptm)有7例；B组房角大于180度开放12例（48%），其中房角为C（2530）r(1+3+ptm)有2例，B（2530）r(1+3+ptm)10例，A25rA40r 13例，可见A组手术后房角开放1/2明显优于B组，两组之间有有统计学差异（p0.05）。见表一。表一 手术后1月A组和B组的房角情况【例数（%）】A25rA40rB(2530)r(1+3+ptm)C(2530)r(1+3+

13、ptm)D(3040)r(1+3+ptm)房角开放大于1/2A组07（28）12（48）6（24）25（100）B组13（52）10（40）2（8）012（48）p0.05手术后3个月 ，A组房角大于180度以上开放仍为100 %， B组房角大于180度开放10例（40%），其中有2例房角继续发生粘连。两组房角开放的病例中，色素明显变少。见表二。表二 手术后3月A组和B组的房角情况【例数（%）】A25rA40fB(2530)r(0+2+ptm)C(2530)r(0+2+ptm)D(3040)r(0+2+ptm)房角开放大于1/2A组08（32）11（44）6（24）25（100）B组15（60

14、）8（32）2（8）010（40）p0.05二 眼压 手术前眼压2558mmHg，平均眼压28.67 mmHg，手术后3月不用降眼压药、眼压正常者，A组有23例（92%），B组有9例（18.37%）；A组不用降眼压药眼压正常的病例数与B组有明显差异（p0.01）。见表三。 表三 手术后A组和B组不用降眼压药眼压正常的情况【例数（%）】1周1月3月A组20（80）22（88）23（92）B组12（48）10（40）9（18.37）p0.01三 主要并发症 在手术中，A组手术中分离房角时均有少许的出血，用粘弹剂压住可止血；手术后前房度积血2例，均很快完全吸收；无虹膜根部裂断病例。讨 论 众所周知，

15、原发性闭角型青光眼具有小眼球、浅前房、窄房角的解剖特点，随着年龄的增长，白内障发生，晶状体体积增大变厚，晶体位置偏前，导致瞳孔缘相对于虹膜根部的位置靠前引起瞳孔阻滞。瞳孔阻滞发生后，使后房压力加大，周边虹膜向前膨隆，导致房角变窄、关闭。 目前，国内外已有很多关于摘除晶状体治疗原发性闭角型青光眼的文献报道。陈伟蓉等报道白内障摘除手术后由于晶状体的摘除和人工晶体的植入，中央前房加深，瞳孔缘相对位置平坦，瞳孔阻滞解除，房水容易流入前房，同时周边虹膜膨隆减轻或消失，房角变宽2。Kurimoto研究发现超声乳化白内障吸出术后的前房深度和房角的宽度分别是手术前的1.37倍和1.57倍3。葛坚等在超声乳化吸

16、出术联合房角分离治疗原发性闭角型青光眼研究中发现，手术后平均眼压明显降低，手术前后眼压有显著差异4。郑东健等发现在房角粘连超过12的原发性闭角型青光眼中，行白内障摘除后，手术后的房角粘连范围没有减少，残余房角增宽也不明显，手术后的眼压没有降到正常水平5。对闭角型青光眼进行单纯房角分离术，可恢复小梁功能，其成功率是80-90%，它取决于周边前粘连的程度，如果联合白内障摘除时，其效果是安全和高效的6。有作者在闭角型青光眼行白内障摘除术时联合房角分离，可以使房角重新开放，降眼压效果好7 8 9。本文在对房角粘连超过12的原发性闭角型青光眼中，行白内障超声乳化及人工晶体植入联合房角分离25例中，发现手

17、术后25例房角均开放1/2以上，不用降眼压药眼压正常者占92%，有8%的病例虽然房角开放大于1/2，但是眼压仍然高，需要降眼压药才能控制，这可能与房角粘连损伤小梁网、色素阻塞、或者合并有开角型青光眼等诸多因素有关。而在未作房角分离组，房角开放12以上的病例只有48%，这可能与房角粘连的时间有关系。在超声乳化手术中，大量的灌注水的冲击可以使粘连的房角部分开放，如果粘连的时间短，粘连不牢，超声乳化手术后房角可以重新打开，但是如果粘连的时间越长，粘连越牢固，单靠超声乳化手术中高灌注来使粘连的房角开放是有限的，如果在手术中联合房角分离术，大大增加房角重新开放的成功率，增加降眼压的效果。本文显示超声乳化

18、联合房角分离手术后房角开放、降眼压的效果明显优于单纯超声乳化组。 A组和B组手术后开放的房角中，手术后1月房角检查发现有较多的色素沉着，随着时间的推移，房水的冲洗作用，色素慢慢吸收减少，有利于房水通过小梁网，有利于眼压的稳定。房角分离术就是分离周边虹膜的前粘连，使房角重新开放，恢复小梁网的功能。房角分离的方法很多，有作者使用操作角镜和钝的穿刺刀来完成房角分离，通过刀机械性地向后压迫至功能小梁开放，解除房角的粘连7；有利用钝性器械在粘弹剂的保护作用下，后压虹膜根部来完成房角分离8；有用自制辅助钩联合灌注水进行钝性房角分离10。还有作者采用粘弹剂注入房角并后压虹膜来分离房角11 12。本文作者也是

19、采用粘弹剂注入房角并后压周边虹膜来分离房角，在植入人工晶体后，给予房角分离，这样在充分保证超声乳化和人工晶体植入安全顺利完成以后再行房角分离术，避免因为房角分离后色素脱落和出血影响超声乳化的进行，分离后房角的残余色素和少许的出血可以通过超声乳化大量灌注水冲洗并清除。本文房角分离术中，主要并发症为房角少许出血，通过继续推注粘弹剂就能止血，手术后有两例出现前房度积血，均完全吸收，可以看出房角分离术中以及手术后均无明显的房角损伤和严重并发症。从本文可以看出对于房角粘连超过1/2原发性闭角型青光眼合并白内障中 ，仅行超声乳化手术难以开放其粘连的房角，且降低眼压作用效果差，我们通过摘除晶状体联合房角分离

20、术，不仅可以加深前房、加宽房角，冲洗出房角的残留色素，建议对于房角粘连超过1/2的闭角型青光眼合并白内障的病人，可以通过白内障摘除联合房角分离术来治疗，不必联合小梁切除，如果手术后眼压偏高，可以用药物控制眼压，不满意时再考虑行小梁切除手术。 参考文献1 李凤鸣.中华眼科学.2004:16302 陈伟蓉，王宁利，利华明等. 应用超声生物显微镜观察后房型人工晶体植入术后的房角改变.中华眼科杂志，1998，34（5）：330-331.3 Kuimoto Y, Park M, Sakeue H, Kondo T: Changes in the anterior chamber configuration after small incision cataract surgery with posterior chamber intraocular lens implantation. Am J Ophthalmol 1997;124: 775.4 葛坚，郭彦等. 超