乐清市联轴器厂

1、PAGE 8PAGE 乐清市联轴器厂“5.13”高处坠落事故调查报告 2018年5月13日14时许，乐清市联轴器厂发生一起高处坠落事故，造成1人死亡（死亡人员名单见附件1）。根据中华人民共和国安全生产法、国务院生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）、乐清市人民政府关于实施生产安全事故报告和调查处理条例有关事项的批复（乐政函200735号）的规定，乐清市安监局牵头组织市监察委、市公安局、市总工会等部门人员成立事故调查组（成员名单见附件2）对事故展开调查。经现场勘查、调查取证和技术分析，查明了事故发生经过、直接原因和间接原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人的处理意见。现将事

2、故调查情况报告如下：单位及工程概况乐清市联轴器厂，成立于1992年1月17日，注册资金306万元，统一社会信用代码：913303821455093428，经营范围：联轴器、机械传动设备研发、制造、销售；煤矿机械设备、农机具、高低压电器配件机械加工、销售；机械设备领域内的技术服务、技术咨询、技术转让；货物进出口、技术进出口。法定代表人：黄晓静，厂址位于乐清市柳市镇车站路248号，公司目前有员工30余人。黄晓静因厂内总仓库与车间过道雨棚出现渗漏，于2018年4月初打电话给铝合金门窗安装工占治顺对雨棚进行翻新加固。4月中旬占治顺叫来一名江西籍工人完成了对总仓库北侧雨棚的加固修缮，对南侧的车间过道雨棚

3、加盖铁皮瓦并使用玻璃胶加固。双方尚未结算报酬。4月底黄晓静发现南侧车间过道雨棚仍然出现漏水现象，于是要求占治顺进行再加固。事故发生经过及救援情况2018年5月13日，占治顺叫来卷拉门安装工卢德志协同完成雨棚加固。上午8时许，占治顺电话联系柳市镇上峰村钢材市场门店将所需方管材料及五米高规格的脚手架送至乐清市联轴器厂。材料到位后由占治顺切割方管，卢德志站立于脚手架上使用电焊焊接方管加固雨棚横梁。13时许二人完成对雨棚横梁的加固。占治顺与送钢材的小工将事先准备好的一块长6米宽1米的铁皮瓦抬起直立放置在脚手架边，此时卢德志已通过脚手架爬上雨棚顶部开始清理顶部垃圾。占治顺顺势爬上脚手架，准备协同小工将铁

4、皮瓦拉起放在雨棚上，突然卢德志在顶棚清理时不慎从靠近车间的位置掉落摔至地面。占治顺见状立即从脚手架上爬下来，呼叫卢德志已无回应。十余分钟后救护车到达，经医生现场抢救无效于14时30分许死亡。三、事故原因分析经现场勘查、调查取证，卢德志在进行顶棚清理时未做有效安全防护措施，在顶棚行走时重心失衡后踩破铁皮瓦导致从约5米的高度摔落头部着地，因颅内出血、失血性休克致抢救无效死亡。（一）直接原因卢德志高空作业时重心失衡导致高坠，是本起事故发生的直接原因。（二）间接原因1、卢德志安全意识淡薄，高空作业时未采取有效防护措施，未佩戴劳动防护用品，是本起事故发生的原因之一。2、占治顺未提供有效的劳动防护用品，现

5、场安全管理不到位，是本起事故发生的原因之一。3、黄晓静作为乐清市联轴器厂负责人，未在本单位雨棚修缮施工过程中督促施工方落实安全生产管理工作，未开展必要的检查工作，未能及时消除生产安全事故隐患，是本起事故发生的原因之一。四、事故性质这是一起一般生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理意见1、卢德志安全意识淡薄，高空作业时未佩戴劳动保护用品，未采取有效防护措施导致高坠，对本起事故的发生负有主要责任。鉴于卢德志已于本起事故中死亡，不再追究其相应责任。2、占治顺安全意识淡薄，未提供有效的劳动防护用品，现场安全管理不到位，对本起事故的发生负有一定责任。占治顺在未取得工商营业执照情况下不得从事建筑施工行业

6、。3、黄晓静作为乐清市联轴器厂负责人，未建立本单位的相关方安全管理制度，未与施工方签订安全管理协议，明确安全管理职责，在施工过程中未经常性开展安全检查，未能及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有一定责任。建议乐清市安全生产监督管理局根据安全生产有关法律法规给予行政处罚。六、事故防范及整改措施1、乐清市联轴器厂应吸取此次事故的教训，建立、健全本单位的相关方安全管理制度，不得将公司生产经营项目发包给个人，对于发包的项目必须签订安全管理协议，明确安全管理职责，加强现场的安全检查，及时发现生产安全事故隐患，确保生产安全。2、乐清市二轻工业总公司应吸取此次事故的教训，举一反三，加强对下属公司的安全管理，督促落实各下属公司建立、健全相关方安全管理制度，确保生产安全。附件： 1、乐清市联轴器厂“5.13”高处坠落事故死亡人员名单2、乐清市联轴器厂“5.13”高处坠落事故调查组成员名单乐清市联轴器厂“5.13”高处坠落事故调查组 2018年6月25日附件1乐清市联轴器厂“5.13”高处坠落