医学资料7.鼻衄

1、鼻衄上海中医药大学附属曙光医院 滕磊中医耳鼻咽喉科学系列课件2021/7/18 星期日内容提要掌握：鼻衄的急症处理原则、各型鼻衄证候特点； 熟悉：鼻衄病因及其分类 ；了解：鼻衄的预防、护理要点。 2021/7/18 星期日一.概述2021/7/18 星期日鼻衄的概念鼻衄，即鼻出血；鼻衄是指因热伤血络或脏腑虚损，气不摄血所致的以鼻出血为主要特征的病证。鼻出血是多种疾病的常见症状之一。它可由鼻部损伤而引起，也可因脏腑功能失调而致。本节重点讨论后者所引起的鼻衄。 2021/7/18 星期日临床特点3.病机：热伤血络或脏腑功能失调2.特征：各种形式的鼻腔出血1.部位：鼻腔4.性质：出血是一种症状202

2、1/7/18 星期日2021/7/18 星期日鼻出血的特征 鼻出血的表现呈多样化。单双侧：大多数患者为单侧出血，少数是双侧出血；时间：间歇性/持续性出血。出血量：涕中带血/大量出血而致休克甚至死亡好发部位：易出血区（儿童和青少年）。40岁以上的患者鼻腔后部出血显著增多，可能与动脉硬化、高血压发生率增高有关。2021/7/18 星期日释名鼻衄，也称为“衄”。衄，即鼻出血。医方考卷之三血证门：“口出血曰吐，鼻出血曰衄”。2021/7/18 星期日始载书籍历代文献主要观点别称黄帝内经隋代，巢元方诸病源候论首先明确了鼻衄的概念，谓：“衄者，鼻出血也”。在鼻衄的病因病机和诊疗各方面都有长足的发展伤寒鼻衄

3、、时气鼻衄、温病鼻衄、虚劳鼻衄、经行鼻衄、红汗历史沿革2021/7/18 星期日预后及转归如能及时止血，尔后针对病因进行全身调理，预后良好。 反复出血或出血量多者可致贫血，甚则可危及生命。 2021/7/18 星期日西医学的鼻出血可参考本病辨证施治。西医诊治参考2021/7/18 星期日二.病因病机2021/7/18 星期日鼻腔的血供 蝶腭A 颈外A 上颌A 眶下A颈总A 腭大A 颈内A 眼A 筛前A 筛后A 鼻后外侧A 鼻腭A 鼻后内侧A 鼻衄的解剖学基础2021/7/18 星期日2021/7/18 星期日鼻腔易出血区利氏区（Littles area）动脉丛： 筛前动脉 筛后动脉 鼻腭动脉

4、上唇动脉 腭大动脉2021/7/18 星期日筛前动脉筛后动脉利特尔区上唇动脉腭大动脉鼻腭动脉2021/7/18 星期日利特尔区2021/7/18 星期日利特尔区（Little area）：在鼻中隔最 前下部，筛前动脉、筛后动脉、上唇动脉、腭大动脉、鼻腭动脉在粘膜下层交互吻合，形成动脉丛，称为利特尔动脉丛，是鼻出血的好发部位，该区称为利特尔区（Little area），临床称之为易出血区。2021/7/18 星期日吴氏鼻-鼻咽静脉丛：下鼻道外侧壁后部近鼻咽处有表浅扩张的鼻后侧静脉丛，是老年人后部鼻出血的主要来源。另一个好出血区2021/7/18 星期日鼻出血好发部位总结儿童青少年利氏区（Litt

5、le, s area）40岁以上吴氏鼻-鼻咽静脉丛（Woodruffs naso-nasopharygeal venous plexus）。 2021/7/18 星期日病因病机总括 鼻衄的发生，总由脏腑功能失调，血不循经所致。 实证者，因火热气逆，迫血妄行而致。虚证者，因阴虚火旺或气不摄血而致。 2021/7/18 星期日病因病机图示外感风热燥邪肺失清肃邪热上犯鼻窍热伤阳络，迫血妄行 胃热炽盛循经上炎损伤阳络，迫血妄行 肝郁化火肝火上逆血随火动灼伤鼻窍脉络 温热邪毒逆传心包或心火亢盛入于营血，迫血妄行 素体阴虚或劳损过度肝肾阴虚虚火上炎损伤肺窍阳络 久病、忧思、劳倦、饮食损伤脾胃脾虚统摄无权气

6、不摄血实虚鼻衄2021/7/18 星期日西医病因病机概要 局部病因 全身病因 2021/7/18 星期日病因(局部) -外伤（颅底损伤可致严重鼻出血） -炎症 -先天性畸形 -异物 -肿瘤2021/7/18 星期日病因(全身)（1）急性发热性传染病：流感，出血热，疟疾，伤寒等。由于高热患者体温过高及血管神经功能障碍，以致毛细血管破裂出血。（2）心血管疾病：高血压，血管硬化和充血性心力衰竭等。因一过性动脉压升高而发生鼻出血。（3）血液病：凝血机制异常的疾病，如血友病、白血病等。血小板量或质异常的疾病，如血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等。（4）营养障碍或维生素缺乏：维生素C、K、P或钙缺乏，可致

7、毛细血管壁脆性和通透性增加。此外维生素K与凝血酶原形成有关，缺乏时凝血酶原时间延长，易发生鼻出血。 2021/7/18 星期日（5）肝、肾等慢性疾病和风湿热等：肝功能损害致凝血障碍；尿毒症时由于肾功能不全致体内毒素积聚，抑制骨髓造血功能和减少了肠道对生血素和镁的吸收，易致小血管损伤；风湿热患儿的鼻出血系由高热及鼻粘膜血管脆性增加所致。（6）中毒：磷、汞、砷、苯等化学物质可破坏造血系统功能，凝血机制紊乱，血管壁易受损伤；长期服用水杨酸类药物可致凝血酶原减少易致鼻出血。（7）遗传性出血性毛细血管扩张症：常有家族史，多见于儿童，是一种常染色体显性遗传累及小血管壁的全身性疾病。（8）内分泌失调：主要见

8、于女性，青春发育期和月经期可发生鼻出血和先兆性鼻出血，经绝期或妊娠的最后3个月亦可发生鼻出血，系毛细血管脆性增加之故。 2021/7/18 星期日三.诊断要点2021/7/18 星期日鼻衄诊断要点病史：注意询问有无鼻部外伤、肿瘤或全身各系统疾病等病史，有无其他诱发因素。临床症状：鼻中出血。检查：首先应找出血点，然后再找出血原因。 2021/7/18 星期日鼻出血量的估计 根据每次出血情况及发作次数、患者的血压、脉搏、一般情况及实验室检查来综合判断出血量。能自行走动，无头昏、口渴、乏力、面色苍白、自汗等，失血量一般小于500ml。失血量达500ml时，可出现头昏、口渴、乏力、面色苍白等症状；失血

9、量达5001000ml时可出现出汗、血压下降、脉速而无力；若收缩压低于80mmHg，则提示血容量已损失约1/4。 2021/7/18 星期日四.鉴别诊断2021/7/18 星期日鉴别诊断 咯血：为喉、气管、支气管及肺部出血后，血液经口腔咯出，常见于肺结核、支气管扩张、肺癌、肺脓肿及心脏病导致的肺淤血等。可根据患者既往病史、体征及辅助检查鉴别。 呕血：呕血是上消化道出血的主要表现之一，当大量呕血时，血液可从口腔及鼻腔涌出，常常伴有消化道疾病的其他症状，全身查体可有阳性体征，可予以鉴别。 2021/7/18 星期日五.辨证论治2021/7/18 星期日辨证纲要2021/7/18 星期日首辨阴阳，再

10、辨脏腑2021/7/18 星期日（一）辨阴阳阳证：患者多形体壮实，声高气粗，或有发热、口渴、尿黄、便秘、舌质红、苔黄、脉数等。阴证：患者多体弱气怯，或手足冷、气息微、脉沉细欲绝等。2021/7/18 星期日（二）辨脏腑实热之证：肺热、胃热、肝火、心火皆实热之证，当随各脏腑之证而有不同表现。虚证：肝肾阴虚或脾不统血，亦随脏腑有不同表现。2021/7/18 星期日辨证施治2021/7/18 星期日（一）辨证分型1.风热犯肺，灼伤鼻窍 2.胃热炽盛，迫血妄行 3.肝火上逆，蒸迫鼻窍4.心火亢盛，迫血妄行5.肝肾阴虚，虚火伤络 6.脾不统血，溢于脉外 2021/7/18 星期日衄血，色鲜红，出血量不多

11、，点滴而下 邪热灼伤鼻窍脉络（二）证候特点1.风热犯肺，灼伤鼻窍 鼻腔干燥、灼热感 邪热犯肺，耗伤肺津 鼻塞、咳嗽痰少、口干身热、溲黄便结、舌质红、苔薄白而干、脉数 肺经风热之证 2021/7/18 星期日2.胃热炽盛，迫血妄行 口臭、齿龈红肿、大便秘结、舌质红、苔黄厚而干、脉洪数或滑数 胃热炽盛之象 鼻黏膜干燥、口渴引饮 热盛伤津 鼻衄，出血量多、色鲜红或深红 胃热炽盛，火热内燔，迫血外溢 2021/7/18 星期日鼻衄暴发、量多色深红 肝火上逆，火邪迫血妄行 3.肝火上逆，蒸迫鼻窍舌质红、苔黄、脉弦数 肝火上逆之象头痛头晕、耳鸣、口苦咽干、面红目赤，故胸胁苦满、烦躁易怒肝火炎上，肝气不舒2

12、021/7/18 星期日鼻干焮热而鼻衄，伴面赤、口舌生疮 心主血，心火上炎4.心火亢盛，迫血妄行舌尖红、苔黄、脉数 心火上炎之征心烦失眠 火扰心神2021/7/18 星期日鼻衄，时作时止 肝肾阴虚，虚火上炎，伤及血络 5.肝肾阴虚，虚火伤络 头晕眼花，五心烦热，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数肝肾阴虚，虚火上炎之象血色淡红，衄量不多 精血不足2021/7/18 星期日鼻衄渗渗而出，血色淡红 脾虚气弱，气不摄血，且生化乏源6.脾不统血，溢于脉外 面色无华、少气懒言、神疲倦怠、食少便溏、舌淡苔白、脉缓弱脾虚气弱之象鼻黏膜色淡 脾虚血少 2021/7/18 星期日（三）治疗原则 原则：“急者治其标，缓者治

13、其本”应先用外治法止血，再辨证求因，配合内治法。若因出血量大而出现气虚血脱者，应及时抢救处理。 2021/7/18 星期日无论何种原因引起的鼻衄，总因鼻中出血而使营血耗伤，故出血量多者，每见血虚之象，如面色苍白、心悸、神疲、脉细等，临证除按以上辨证用药外，可配合和营养血之法，适当加入黄精、何首乌、桑椹子、生熟地等养血之品。若因鼻衄量大势猛，出血过多而致气随血脱或失血亡阳之证，症见汗多肢凉、面色苍白、四肢厥逆，或神昏、脉微欲绝者，宜急用独参汤益气固脱，或用参附汤回阳救逆。 2021/7/18 星期日（四）辨证施治1.风热犯肺，灼伤鼻窍 疏风清热，凉血止血：桑菊饮加味桑菊饮清热宣肺。 加减：加丹皮

14、、白茅根、栀子炭、侧柏叶等凉血止血 2021/7/18 星期日2.胃热炽盛，迫血妄行 清胃泻火，凉血止血 ：凉膈散加味调胃承气汤利膈通便，清胃泄火；以薄荷、连翘、黄芩、栀子疏解泄热，凉血止血。加减：热甚伤津伤阴者，可酌加麦冬、玄参、白茅根之类以助养阴清热生津。2021/7/18 星期日3.肝火上逆，蒸迫鼻窍清肝泻火，凉血止血：龙胆泻肝汤加味 加减：白茅根、仙鹤草、茜草根等加强凉血止血之功；便秘口干甚者，加麦冬、玄参、知母、葛根等，以清热养阴生津；可酌情加石膏、黄连、竹茹、青蒿等以清泻上炎之火。 2021/7/18 星期日4.心火亢盛，迫血妄行清心泻火，凉血止血：泻心汤加味加减：白茅根、侧柏叶、

15、茜草根等加强凉血止血之效；心烦不寐、口舌生疮者，加生地、木通、莲子心以清热养阴，引热下行。 2021/7/18 星期日5.肝肾阴虚，虚火伤络 滋补肝肾，养血止血：知柏地黄汤加味知柏地黄汤滋阴补肾清虚火加减：加旱莲草、阿胶滋补肝肾，养血；藕节、仙鹤草、白及收敛止血。 2021/7/18 星期日6.脾不统血，溢于脉外 健脾益气，摄血止血：归脾汤加味归脾汤气血双补，兼养心脾加减：可加阿胶以补血助凝；佐白芨、仙鹤草以收敛止血；纳差者加神曲、麦芽等。2021/7/18 星期日原则：“急则治其标” 冷敷法 压迫法 导引法 滴鼻法 吹鼻法 （五）中医外治法2021/7/18 星期日冷敷法取坐位，以冷水浸湿毛

16、巾或用冰袋敷于患者前额或后颈部，以凉血止血。 2021/7/18 星期日压迫法用手指紧捏患者双侧鼻翼10-15分钟以达止血目的。 2021/7/18 星期日导引法令病人双足浸于温水中，或以大蒜捣烂成泥状或用吴茱萸粉调成糊状，敷于与出血鼻腔同侧足底涌泉穴上。有引火下行的作用，以协助止血。 2021/7/18 星期日滴鼻法、吹鼻法香墨 （药墨）浓研，滴入鼻中。或用血管收缩剂滴鼻。 选用云南白药、蒲黄、血竭、血余炭、马勃粉、田七粉等具有止血作用的药粉吹入鼻腔，粘附于出血处，以达到止血目的。亦可用棉片或明胶海绵蘸取上述药物，贴于出血处或填塞鼻腔。 2021/7/18 星期日（六）西医治疗概要 对鼻出血

17、首先要止血 一般处理 外治法 内治法 其他处理2021/7/18 星期日一般处理的原则安慰患者，使之镇静，必要时给予镇静剂。嘱病人尽量勿吞咽血液，以免刺激胃部引起呕吐，同时亦有助于掌握出血量。体位：一般出血或小量出血者取坐位或半卧位，大量出血疑有休克者，应取平卧低头位。判断出血侧鼻腔：应问清是哪一侧鼻腔出血或首先出血。仔细检查鼻腔（有条件最好在鼻内镜下检查），明确出血部位及严重程度。出血较剧者，可用吸引器管吸出鼻腔内血液，并寻找出血部位。在选择适宜的止血方法止血成功后，详细了解病史、临床表现、并做相应的检查以明确出血的病因，进一步治疗原发病。 2021/7/18 星期日外治法 简易止血法及找寻

18、出血点 “指压法” 烧灼法： 化学烧灼； 物理烧灼。 冷冻止血法液氮填塞法 2021/7/18 星期日填塞法简介填塞物可留置23天，时间不宜过长，如有需要，可取出后重填；填塞期间要应用抗生素。前鼻孔填塞法（凡士林沙条囊袋、叠层）前、后鼻孔填塞法改良方法 （气囊、水囊）鼻内镜下“迷你”填塞法（膨胀海绵 、藻酸钙）2021/7/18 星期日2021/7/18 星期日2021/7/18 星期日内治法 镇静剂的应用 止血剂的应用 维生素的应用 2021/7/18 星期日 1）镇静剂：有助于减少出血，对反复出血者尤重要。 2）止血剂： 常用立止血、安络血、抗血纤溶芳酸（PAMBA）、止血敏、6-氨基己酸（EACA）、凝血酶等。3）维生素：维生素C、维生素K4和维生素P。4）鼻出血严重者须住院观察，注意失血量和可能出现的贫血或休克。鼻腔填塞可致血氧分压降低和二氧化碳分压升高，故对老年患者应注意心肺脑功能。5）有贫血或休克者应纠正贫血或抗休克治疗。 2021/7/18 星期日其他处