口腔医院规章制度汇编

1、 口腔医院规章制度一、医疗质量管理制度（一）医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。（二）医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。（三）院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。（四）质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。（五）医院加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加质量管理活动。（六）质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。（七）质量检查结果与评优、奖惩、职称评聘相结合。二、口腔诊室工作制

2、度（一）进入口腔诊室的工作人员必须衣帽整洁、佩戴胸牌，操作时戴手套口罩。医护人员严格按照治疗流程及无菌操作规范进行治疗。（二）口腔诊室医务人员不得大声喧哗，不得谈论与治疗及工作无关的问题；严格控制进入诊室的患者及陪人数量，以免影响医护人员的工作；未成年人及需要照顾的老人要有陪人陪护。（三）口腔诊室的一切物品均应分类、定点放置、专人管理，定期检查检修，以保证治疗工作的顺利进行。（四）科室及医生要严格执行首诊负责制和会诊转诊制度。（五）护士在医生治疗过程中严密观察病情，熟悉每位医生的每一个治疗步骤，密切注意治疗进展情况，准确及时提供医生所需物品。（六）保持诊室环境卫生整洁，护理人员对产生的垃圾及时

3、分类处理。（七）医生书写病历要及时，护士要及时按照要求整理清洁椅位单元并做好划价工作及治疗完成后的预约复诊工作。（八）医护人员做好患者回访工作。三、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。（三）根据患者的病情加以区分、谁先接收患

4、者就由谁负责到底，分别针对不同的情形予以妥善处理（主要包括由首诊科室负责诊治以及由首诊科室负责引导到适应的其他科室等两种情形），接诊过程中不能以任何理由推诿、拒诊，否则将有可能承担由此引起的不良后果的后续责任。（四）业务科室作为责任主体的首诊负责制首诊科室和首诊医师必须对患者负责到底，实施包括并不限于以下诊疗行为：直接给予恰当的诊治、请其他科室医师进行会诊、协助转往适宜的其他科室或医院、转科或转院相关事项的告知、护送等。想患者之所想、急患者所急、解患者病痛，最终达到患者得到妥善诊治的目的。1.首诊科室和首诊医师对于接待的患者，在诊断清楚、明确的情况下，应当给予恰当诊治。2.对病情诊断不明或病情

5、复杂的患者，首诊科室和首诊医师不能随意转往其他科室，而应当承担起主要诊治责任。首诊科室应当启动会诊制度，病情诊断明确后再实施正确的处理方式：继续在首诊科室治疗、转科等。3.对于病情危重、多病种复合情形的患者，在还没有明确主要救治科室前，一律由首诊科室和首诊医师负责实施必要的抢救措施，同时启动会诊制度，所有相关科室需执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。4.首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由科主任亲自查看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师先与接收医

6、院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等做好交代和妥善安排，落实好陪护。5.患者在门诊和急诊过程中，离开首诊科室但还未离开医院之前由于病情急剧变化而引起的危及病情，首诊科室和首诊医师必须首先牵头负责进行救治，或同时启动会诊程序。(四)医师作为责任主体的首诊负责制1.首诊医师需要对接诊患者施以正确恰当的诊治行为。首诊医师对需要紧急抢救的患者，必须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和缴费等手续，不得因强制挂号、缴费等手续延误抢救时机。2.对于已经接诊但不属于本科室诊治病种的患者，在完成病史采集、体格检查、辅助检查并做好病历记录后，联系需转入的科室做好接收准备。必要时应当帮助患者转科，不能简单的将患

7、者排除在本科室之外。在转科过程中出现的意外情形，则应当由首诊科室和首诊医生承担责任。3.对于复杂病情的患者，首诊科室和首诊医师如果无法独自准确判断病情，则按照以下程序予以处理：首先做好病史询问、各种检查、病历记录等基础工作；其次，启动会诊制度，根据结果进行治疗或转科；如果会诊后仍无法明确诊断的，则收住在临床主要表现的科室治疗，由首诊科室的首诊医生予以落实将患者送入指定科室。4.首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查。四、会诊制度（一）定义：会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。（二）各科室必须安排好人员负

8、责会诊，并保证随时能找到会诊人员。（三）临床上遇到疑难病例，应及时申请会诊。会诊时一定要让会诊医生到申请会诊科室进行会诊，杜绝让患者自己跑科室会诊情况发生。（四）书写申请会诊记录：患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，书写清楚。也可电话邀请会诊。（五）急诊会诊（我院门诊会诊均视为急诊），由经治医师联系应邀科室科主任或相关人员。被邀请的负责会诊的人员，在没有其他会诊工作的情况下，必须随请随到，不得推诿。（六）科内会诊，由经治医师向科主任或上级医师提出，由科主任或上级医师召集有关人员参加。（七）院内多科会诊，由科主任向医教科申请，由医教科联系并确定会诊时间，通知有关人员参加，一般由申请科室科主

9、任主持，必要时可有分管院长参加。（八）院外会诊，本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经分管院长同意，并由医院出面与有关单位联系会诊事宜。（九）会诊意见记录：会诊意见、会诊医师所在科室或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。会诊记录一定要以病历的形式传递，并且要按照正规病历进行保存。（可以手写病历，机打病历最好）。（十）两个科室会诊意见不一致时，须请示科主任，由受邀会诊科室科主任最终决定会诊意见。五、转诊制度（一）转院制度1.限于本院技术设备条件，对不能诊治的病员，应科内讨论或科主任提出，经医教部报请业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。2.患者转院应当向病员本人或家属

10、充分告知，估计途中可能病情加重者，应待病情稳定再行转院。3.患者转院时，应将病历摘要随病员转去。（二）转科制度1.病员转科需经治医师与转入科室联系，可与转入科室科主任联系，亦可直接与医生联系，不可推诿患者。2.转诊前初期检查和辅助检查一定要做好，明确转诊科室。如果不确定转那个科室，一定要先进行会诊，然后再转诊，做到“精确转诊”。杜绝患者跑几个科室得不到治疗情况发生，如果出现转诊失误情况，由首诊科室、首诊医师承担相应责任。3.转诊要以病历形式进行转诊，病历一定要书写全面。特别要明确：最佳治疗方案是什么，患者最终决定怎么治疗等等 ，书写详细并要患者签字。4.明确转诊原因和目的，转诊医生签名。5.转

11、诊病历要保存。6.要为转诊患者预约好医生，明确患者找哪位医生。7.对于对医生的治疗方案存疑的患者，首诊医师一定要把转诊病历或治疗方案书写全面、清晰，病历上各方面（转诊意见，治疗方案）都不能存在疑议，让患者在选择的方案上签字。8.接诊科室接收到转诊患者，在签订知情同意书前提下一定要热情治疗。不能以任何理由推诿。如果情况特殊或存在疑问，则再次邀请相应科室会诊。六、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主

12、任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。（三）科主任、主任医师或副主任医师每周查房12次，病情特殊变化随时查房。重点解决疑难病例；审查新入院、重危患者的诊断、治

13、疗计划；决定重大手术、特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展；听取医师、护士对医疗、护理的意见。（四）主治医师每日查房一次，对管辖的经治医师所管患者进行系统查房，特别对新入院、手术前后、病危、病重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查；听取并指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；拟定一般手术和必要的检查及治疗；拟定院内会诊；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定患者出院和转科。（五）住院医师每日查房至少2次

14、。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者；主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开出次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，及时记录，必要时请上级医师检患者；了解患者饮食情况，征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。（六）对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任、主任医师临时诊查患者。（七）上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查资料，各项检查报告单及所需用的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题

15、。上级医师根据情况作出病情分析，并对下一步的检查、治疗做出具体明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时详细记录在病程记录中，并请上级医师及时修改签名。（八）查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便体检；主管医师（主治或住院医师、进修生、实习生）站在查房医师对面，医嘱记录者位于查房医师的外侧，其他人员围床而立。各级医师应呈直立站位，不得乱倚乱靠。（九）查房时应严肃认真，全部人员应关闭手机或调为震动，任何人不得相互私语或做小动作，以保证查房的严肃性和查房的质量，出入病房应根据年资或职称依次入出，以保证查房秩序。（十）查房时对患者要态度和蔼、语气轻柔，礼貌待人；尊重患者隐私，不能取笑

16、或挖苦患者。七、分级护理制度（一）定义指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。（二）基本要求1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。4.患者护理级别应当明确标识。八、值班和交接班制度（一）定义指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。（二）基本要求1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗

17、位职责并保证常态运行。2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。5.各级值班人员应当确保通讯畅通。6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同

18、签字确认。九、疑难病例讨论制度（一）定义指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。（二）基本要求1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。3.医机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当记

19、入病历。4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术（三）选择适当的有代表性的病例，定期或不定期开展临床病例讨论。（四）临床疑难病例皆应开展病例讨论。（五）病例讨论应制度化，每半月至少组织一次。（六）临床病例讨论由科主任或科副主任主持，必要时邀请院领导参加。（七）临床病例讨论可以单科进行，也可多科联合举行。（八）临床病例讨论，主持人应事先做好准备，将有关材料加以整理发给与会人员，以便作好发言准备。（九）病例讨论结束时，主持人应做总结。（十）病例讨论应做好记录，及时整理，归档保存。十、急危重患者抢救制度（一）定义指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的

20、制度。（二）基本要求1.医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。2.医疗机构应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制，确保各单元抢救设备和药品可用。建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治。医疗机构应当为非本机构诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。3.临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。4.抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核

21、并签字。（三）危重患者抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报告医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救。（四）对危重患者不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。（五）参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救患者有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救患

22、者，不得以口头医嘱形式直接执行。（六）参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。（七）严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。（八）安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。（九）危重患者在处理后，应迅速组织科内讨论，按规定做好记录。（十）

23、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。（十一）抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。（十二）如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。十一、术前讨论制度（一）定义指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。（二）基本要求1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。2.术前讨论的范围包括

24、手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。3.术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。4.术前讨论的结论应当记入病历。（1）凡难度较大及大手术和新开展的手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。（2）讨论应有科主任主持。手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。（3）讨论时由经治医师报告病案（包括一切

25、检查资料）提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。（4）术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，提出相应的预防措施。（5）讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。（六）术前讨论意见及结论应及时记入病案。十二、死亡病例讨论制度（一）定义指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。（二）基本要求1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。2.死亡病例讨论应当在全科

26、范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。3.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。十三、查对制度（一）定义指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。（二）基本要求1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。2.每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人

27、核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。3.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。（三）临床科室1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2.执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4.给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5.输血前，需经两人查对，无误

28、后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。（四）手术室1.接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2.手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。（五）药房1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。（六）血库1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2.发血时，要与取血人共同查对科别、

29、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。（七）检验科1.采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2.收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3.检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4.检验后，查对目的、结果。5.发报告时，查对科别、病房。（八）病理科1.收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2.制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3.诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4.发报告时，查对单位。（九）放射科1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2.治疗时，查对科别、病房、姓名、部位

30、、条件、时间、角度、剂量。3.发报告时，查对科别、病房。（十）供应室1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2.发器械包时，查对名称、消毒日期。3.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（十一）特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3.发报告时查对科别、病房。4.其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。5.所有查对工作应有查对人员签名记录。6.如因未执行本制度所致后果，由当事人承担主要责任，发生医疗纠纷者按医院相关规定执行。十四、手术安全核查制度（一）定义指在麻

31、醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。（二）基本要求1.医疗机构应当建立手术安全核查制度和标准化流程。2.手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。3.手术安全核查表应当纳入病历。十五、手术分级管理制度（一）定义指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。（二）基本要求1.按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。具体要求按照国家有关规定执行。2.医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。3.医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。4

32、.医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。（三）一般手术，如埋伏牙拔除、囊肿切除术等齿槽外科手术，由主治医师、科主任批准，由有一定经验的医师担任手术者（实习医师担任术者必须在主治医师或高年住院医师指导下进行）。（四）中型手术如涎腺、关节、外伤、三叉神经等手术，应经科主任批准，由主治医师担任手术。（五）凡危险性较大手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，除术前讨论外应由有经验的主治医师或副主任医师担任术者，同时报医教部和分管院长批准。（六）实施手术前，必须经患者或家属签字同意。紧急手术来不及征求家属同意时，可由主治医师作出处理意见并报科主任、医教部，

33、经业务副院长批准执行。十六、新技术和新项目准入制度（一）定义指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。（二）基本要求1.医疗机构拟开展的新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目。2.医疗机构应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。3.医疗机构应当建立新技术和新项目审批流程，所有新技术和新项目必须经过本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后，方可开展临床应用。4.新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案。5.医疗机构应当明确开

34、展新技术和新项目临床应用的专业人员范围，并加强新技术和新项目质量控制工作。6.医疗机构应当建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。（三）、准入流程1.科主任书写开展新技术新项目申请书，就开展的必要性和可行性进行论述。2.申请书上交医教科，医教科初审后上交业务院长。3.业务院长审批后上交院委会，由院委会召集相关专家进行技术和医学伦理的研究和探讨，专家委员会审批同意后方可开展。4.如涉及到大型先进设备的购买，审批同意后转设备招标委员会进行购买。十七、危急值报告制度（一）定义指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障

35、患者安全的制度。（二）基本要求1.医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯。2.医疗机构应当制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。3.出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。4.外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应当和相关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。5.临床科室任何接收到危急值信息的人员

36、应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师。6.医疗机构应当统一制定临床危急值信息登记专册和模板，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。十八、病历管理制度（一）定义指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。（二）基本要求1.医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。3.

37、实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。4.医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。5.鼓励推行病历无纸化。十九、抗菌药物分级管理制度（一）定义指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。（二）基本要求1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。2.医疗机构应当严格按照有关规定建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限，并定期调整。3.医疗机构应当建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库，

38、按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程。4.医疗机构应当按照抗菌药物分级管理原则，建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。二十、临床用血审核制度（一）定义指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。（二）基本要求1.医疗机构应当严格落实国家关于医疗机构临床用血的有关规定，设立临床用血管理委员会或工作组，制定本机构血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度，完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制和具体流程。2.临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知

39、情同意、适应证判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节，并全程记录，保障信息可追溯，健全临床合理用血评估与结果应用制度、输血不良反应监测和处置流程。3.医疗机构应当完善急救用血管理制度和流程，保障急救治疗需要。（三）病房手术室用血,必须根据输血原则进行输血,严禁滥用血源。（四）患者需要输血时，应由临床主管医师认真填写输血。单，与患者或家属签定输血协议书。联系交叉配血单位，下医嘱。（五）值班护士按医嘱行“三对”后，给患者采交叉血,试管上应贴标签,并注明医院、姓名、床号、住院号，立即送往配血医院。负责取回交叉配血结果。（六）主管医生根据配血结果及时与血站联系，并派专人取血（不得

40、让患者或家属取血），保证用血，不得有误。（七）取血人员在取血时，应认真核对受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各个项目，无误后方可将血液拿回。（八）输血护士应严格按照输血查对制度进行输血。（九）如果出现输血反应，应有主管医师及时与血站联系，查明原因，并同时报告科主任及分管院长。二十一、信息安全管理制度（一）定义指医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求，对医疗机构患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度。（二）基本要求1.医疗机构应当依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系，完善组织架构

41、，明确管理部门，落实信息安全等级保护等有关要求。2.医疗机构主要负责人是医疗机构患者诊疗信息安全管理第一责任人。3.医疗机构应当建立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制，制定应急预案。4.医疗机构应当确保实现本机构患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。5.医疗机构应当建立患者诊疗信息保护制度，使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则，不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。6.医疗机构应当建立员工授权管理制度，明确员工的患者诊疗信息使用权限和相关责任。医疗机构应当为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障，因个人授权信息保管不当造成

42、的不良后果由被授权人承担。7.医疗机构应当不断提升患者诊疗信息安全防护水平，防止信息泄露、毁损、丢失。定期开展患者诊疗信息安全自查工作，建立患者诊疗信息系统安全事故责任管理、追溯机制。在发生或者可能发生患者诊疗信息泄露、毁损、丢失的情况时，应当立即采取补救措施，按照规定向有关部门报告。二十二、病历书写制度（一）病历书写的意义1.保证治疗的连续性2.医疗质量的控制3.医疗资料的积累4.法律法规的要求5.医疗措施和效果（纠纷）的证据（二）病历书写的基本要求1.医师应当严格按照病历书写基本规范力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、补填、剪贴、医生应签全名。2、病历是具有法律性的文件，

43、必须清晰准确工整，不得涂改。住院书写病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，语言通顺，术语正确，描记正确，标点正确。3、记录全面，逐项填写，不要漏项。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。进修医师、实习医师、未转正医师书写病历后，除本人签名，还应由指导医师审查后签名4.上级医务人员有审查修改下降医务人员书写的病历的责任。上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，保持原纪录清楚、可辨认。5、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后即时完成。一律使用阿拉

44、伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊书写病历就诊时间应当具体到分钟。6、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。7、初诊、复诊、复查病历内容主要是指主诉牙或主诉病的诊疗记录8.对初诊患者的病情，要作比较全面而准确的描述，重要检查项目的阴性结果及体征应有记录，不要漏写，支持诊断的异常发现、检查结果、X线片、研究模型等必须充分而详细地记录下来。9.诊断和治疗方案计划的书写要清楚明了，不应忽视记载口腔内其他病理性改变的诊断和治疗计划，以免由于病历书写过于简单而引发纠纷10.对治疗过程中的并发症，意外情况和风险，对整个治疗计划和治疗方案的优缺

45、点和预期效果、治疗费用的估计等都应先告诉患者或患者的监护人，告知项目要在病历中记录全面，记载患者对治疗计划的选择，详细记载治疗经过、转诊情况、治疗的预后和治疗的结果11、征得患者同意后才开始治疗，必要时应该在知情同意书上签字。如种植义齿的手术风险，固定义齿桥存在穿髓危险等情况。12.对于不符合治疗原则而患者坚持的治疗项目，应说服患者选择正确方案后才开始治疗，不合理要求可以拒绝治疗。（三）口腔门诊病历书写要求:1.文字描述准确清晰，描述要有逻辑性和规律性。2.标点符号要使用正确，检查、治疗项目多时，可以分段，更加清晰。3.主诉、现病史、检查、诊断、治疗前后必须一致、不能出现矛盾。4.特别注意：首

46、先治疗的牙齿一定要是患者主诉的牙齿，治疗要解决患者的主诉和症状。5.病历书写要全面细致，不要出现有歧义的词语；治疗要有患者知情同意签字。6.主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。7.病历书写项目包括：（1）病历书写总要求（2）病历首页（3）主诉（4）现病史（5）既往史、家族史（6）体检（7）诊断（8）处置（9）签名（四）书写规范和内容1.病历首页（1）记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X 线片号、病理号。（2）药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。（3）诊断或初步诊断：部位诊断名称。（4）主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历

47、首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。2.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。患者的语言，简明扼要（1）部位+症状+发病时间（或病程日期）（2）有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。（3）描述时间，尽可能明确，避免使用“数天”这种含糊不清的概念。急性起病短时间入院时，主诉的时限应以小时、分钟计算。（4）主诉一般使用症状学名词，不能用诊断或检查结果代替症状。（5）复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。（6）不能用专业术语3.现病史 主诉牙（主诉病）的发生、发展及目前情况（1）围绕主诉，记录疾病的发生（病因或诱因）、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书

48、写，时间应和主诉一致。（2）内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果曾做过的检查（检查结果）、曾做过的治疗（何种治疗，效果如何）、目前的状况等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。（3）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（4）必要的一些和疾病有关的阴性症状也要记录。（5） 书写要有逻辑性。（6）可以用专业术语。（7）现病史是入院记录的核心部分，内容要求全面、完整、系统，门诊病历中现病史书写要全面，精炼。（8）现病史应与主诉一致，要围绕主诉写。（9）描述要准确，用词要恰当，语言要精炼，力求客观，如

49、实记载，不得加以主观揣测或评论。（10）发病情况：包括发病时间、地点、起病急缓情况，前驱症状，发病时的症状及其严重程度，发病时可能的原因或诱因。（11）主要症状特点及其发展变化情况：要求按发生的先后顺序有层次地写出主要症状的部位、性质、程序、持续时间、演变发展及症状缓解或加剧的因素。（12）伴随症状：应突出与主要症状之间的联系，后来的演变。（13）诊疗经过及结果：发病后曾经接受的检查与治疗经过。包括检查方法、时间、结果、诊断名称和治疗方法、治疗效果、有无不良反应。无论是本院还是外院所做的检查、诊断、治疗方法及结果均应详细记录。（14）与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料均应如实记录。另外，与现病史有

50、关的病史，虽年代久远，仍属现病史。如心脏病应该从心脏病的初发开始写起。（15）一般情况：包括发病以来患者的情绪、精神状态、生活习惯、睡眠、饮食情况。4.既往史、家族史 （1） 既往史是指患者主诉牙（主诉病）过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、手术史、药物过敏史等。（2）家族史包括父母、兄弟姐妹、配偶和子女健康状况。有无传染性疾病、遗传病以及与患者相关类似的疾病。必要时要追问老祖父母、外祖父母、舅父表兄等健康状况。（3）如没有，可记录为“无特殊”5.检查应当按照系统循序进行书写。按照检查顺序记录：视、探、叩、扪、触、嗅；按照主诉部位、相关部位、其它部位顺序检查；按照系统循序记录：

51、颌面部、牙体、牙周、粘膜、牙列、咬合关系等。牙体牙髓专业、口腔儿科专业：（1）龋齿、牙髓及根尖病。主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。拍X 线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。必要的牙髓活力检测。正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。（2）复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。牙周专业：（1）正确记录：牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。（2）牙周系统治疗

52、患者应详细填写牙周专科检查表：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。（3）正确记录X 线片及其他辅助检查所见。（4）正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。（5）复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。粘膜专业：（1）正确记录：粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。（2）正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。（3）详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。口腔外科：（1）详细记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。（2）正确记录邻牙、其它非主诉牙

53、和相对牙列的口腔外科阳性所见。（3）口腔颌面外伤：伤位、伤情、失血量及全身情况。紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。（4）关节疾患、炎症、肿瘤：详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。（5）正确记录X 线片、检验、病理等辅助检查。（6）正确记录其他阳性所见。（7）复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。正畸专业：（1）完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。（2）详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存

54、号、X 线号、医师、开始治疗日期。按要求填写口腔一般情况。正确描述正畸专业所见：类型、磨牙关系。前牙覆、前牙覆盖、前牙开、牙列拥挤、错牙合 畸形、中线、体、齿槽骨、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“”。正确描述和记录X 线片所见。（4）复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。修复专业：（1）正确记录牙体缺损所见。基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、关系。（2）正确记录牙列缺损所见。缺损部位、数目、咬关系、余牙健康情况。（3）正确记录牙列缺失所见。牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。咬正常、深覆、深覆盖、对刃、反

55、、锁、偏斜。垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。（4）X 线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。（5）正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。（6）正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。（7）复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬美观及修复效果。6.诊断初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。（1）诊断依据充分、诊断名称正确。检查和诊断一定要一致。主诉牙（主诉病）的诊断。其他病的诊断。（2）诊断不明确时应记录“印象”或“待查”或在诊断后面加问号。（3）三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出

56、详细记录。（4）慢性病患者年一年内必须注明一次诊断或初步诊断意见。（5）不能用症状代替诊断。7.处置(1)治疗设计简明设计方案。取得患者或其监护人的同意。治疗设计合理，必要时附以图示。正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的；活动矫正器设计图示、日期、签名。专科病历中详细记录治疗设计。治疗计划提示：主诉病：选择恰当治疗方法，首先治疗，必要时附图示；如果有多个治疗计划或方案（必须是合理合规的）可以选择，医生一定要告知患者，并且医生要有一个相对最忧方案（无论医生从哪种角度考虑）建议患者选择，然后让患者自己再决定方案，签订知情同意书。非主诉病：依据病情轻重缓急设计治疗步骤，治疗中及时调整

57、。非本科（专业）疾病：原则性治疗设计，提出治疗建议。(2)临床技术操作:详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术，部位+操作步骤+操作中观察。按照质量控制指标及专业标准流程完成治疗过程。疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。处置建议： 当天所采取的详细治疗步骤、处理及处方； 治疗过程中出现的特殊情况； 治疗计划的增加与变更； 下一步需做的治疗和其它辅助检查；复杂疾病试行治疗需记录疾病预后、可能出现的问题，并征求患者同意。根据目前山东省制定的收费标准和收费方式，治疗记录要与收费项目一致起来，不能出现有收费项目而治疗

58、上没有体现该项目的治疗情况，防止医疗纠纷产生。(3)临床用药:详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。使用麻醉前，患者情况，麻醉药品名、规格、浓度、剂量、麻醉方式、麻醉结果要详细记录。8.医嘱 是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱要详细，全面。9.签名:经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。（复诊与初诊病历书写要求相同）(四)住院病历（完整病历）书写要求：1.住院医师按照山东省病历书写基本规范完成新入院患者的病历书写。2.对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、

59、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。3.病历书写力求详尽、整齐、准确，住院病历应在患者入院后24小时内成。4.住院医师书写病历，主治医师应当审查修正并签字。5.手术患者的术前小结、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录，均应详细地填入病程记录内。6.各种检查汇报单应当按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。7.出院记录应当在当日完成。出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划。二十三、医嘱制度（一）下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其

60、他人员不得下达与执行医嘱。（二）医嘱一般在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，如需要更改撤消时，要用红笔填“取消”，并签名。临时医嘱必须及时向护理人员交待清楚，医嘱要按时执行。（三）开写、执行医嘱必须有医、护人员用楷书签全名，要注明时间。（四）医师开出医嘱后要仔细查复，无误后交护理人员执行，护理人员对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行。（五）在抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复诵一遍，经医生核实无误方可执行，事后医师要及时补记医嘱。（六）医师下达医嘱要认真负责，不允许不见患者就下医嘱。（七）护士要每班查对医嘱，夜班查对白班医嘱，每周由护士