产科重症概述和药物应用

1、产科重症概述和药物应用概述 妊娠期特有的疾病包括妊娠期高血压疾病（HDCP）、妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）、HELLP综合征、妊娠剧吐等疾病概述 妊娠期高血压疾病（hypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP）是妊娠期特有的疾病，国内发病率9.4%，国外报道7%-12%。多数病例出现一过性高血压、蛋白尿，在分娩后随即消失。该病严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿病率和死亡率主要原因 妊娠期高血压疾病分类 妊娠期高血压子痫前期（轻度、重度）子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压 高危因素 年轻18岁、40岁，或高龄初孕妇 种族差异 营养

2、不良如贫血、低蛋白血症病史 精神过分紧张、中枢神经系统紊乱 慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史 子宫张力过高者 ：羊水过多、双胎等 寒冷季节或气温变化大 家族遗传因素1.免疫机制2.胎盘浅着床3.血管内皮细胞受损4.遗传因素5.营养缺乏（低蛋白、钙镁锌硒）6.胰岛素抵抗（高胰岛素血症NO 脂代谢紊乱前列腺素E合成）HDCP病因发病机制 Pathogenesis2-stage model of disease胎盘形成障碍 滋养细胞浸润 螺旋动脉重铸 粥样硬化 胎盘灌注减少内皮细胞功能损害全身系统 损害2nd -stage1 st -stageHDCP病理生理 本病基本的病理生理变化是全身小血管特别是

3、小动脉痉挛，全身各系统 各脏器灌流减少，对母儿造成 危害，甚至导致母儿死亡HDCP病理生理 脑 肾脏 肝脏 心血管 血液（容量、凝血） 子宫胎盘血流灌注HDCP病理生理 脑： 大脑病变为脑血管痉挛，通透性增加，脑水肿，充血、贫血、血栓形成及出血。大范围脑水肿CNS的症状：感觉迟钝、混乱。个别昏迷、脑疝。子痫前期高灌注压可致头痛HDCP病理生理肾脏 肾小球扩张20%，内皮细胞肿胀，纤维素沉降于内皮细胞下和肾小球间质，尿蛋白多少标志肾脏损害程度，血浆尿酸及肌苷升高。肾脏的病理改变HDCP病理生理肝脏： 子痫前期可能出现肝功能异常，各种转氨酶及碱性磷酸酶升高，肝动脉周围阻力增加严重时门静脉周围坏死H

4、DCP病理生理心血管： 外周阻力增加，心肌收缩力和射血阻力增加， 心输出量减少，心血管处于低排高阻状态，加上血管通透性增加，血管内液进入细胞间质，导致缺血、间质水肿，心肌点状、出血坏死、肺水肿，甚至心力衰竭HDCP病理生理容量: 量增加40%，1500ml，比容上升，如下降提示贫血，或溶血凝血: 高凝血状态、微血管病性溶血（HELLP综合征）HDCP病理生理子宫胎盘血流灌注: 绒毛浅着床及血管痉挛导致胎盘血流灌注下降正常孕妇直径500um，妊娠高血压疾病仅为200 um，而且常伴有动脉粥样硬化，胎盘功能下降，胎儿生长受限，胎儿窘迫、胎盘血管破裂胎盘早剥HDCP病理生理The placental

5、 bed in normal and preeclamptic pregnancy. In preeclampsia, the physiologic changes in the uteroplacental arteries do not extend beyond the deciduomyometrial junction, leaving a constricting segment between the radial artery and the decidual portions. (Morphological changes in the uteroplacental bed

6、 in pregnancy hypertension. Clin Obstet Gynaecol 1977;4:573.) HDCP临床表现BP140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊妊娠期高血压HDCP临床表现BP140/90mmHg，孕20周以后出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白 300mg/24h或（+）；患者可伴有上腹部不适或头痛等症状子痫前期：轻度1) BP 160mm / or/ 110 mm Hg 间隔6h2) 尿蛋白 2g/24h， 2+ 3) 血肌酐 ( 106mol/L)4) 血小板 (100

7、,000/mm3)5) 微血管溶血 (LDH )6) 肝功异常 (ALT or AST)7) 脑、视力障碍 8) 上腹痛9) 少尿（1天，病死率40%;两个器官系统衰竭持续1天，病死率60%; 三个器官系统衰竭持续1天，病死率98%.临床表现特点是发病急剧、凶险，约30%起病极快，可在数分钟内死亡。10%患者在阴道分娩或剖宫产以后一小时内，不出现心肺功能衰竭等临床症状，只表现为大量阴道留血或伤口渗血，称为迟发性羊水栓塞。本病的严重性与孕周（中妊引产造成的羊水栓塞预后较好），进入的羊水量，成分及速度有关。临床表现1.前驱症状：呛咳、气急、烦躁不安，紫绀。2.呼吸循环衰竭：紫绀、呼吸困难、心率加快

8、、咳泡沫样痰、肺部湿罗音。表现：4.多脏器损伤：肾脏最易受损。 5.休克、心功能障碍DIC急性肾竭诊断一.临床表现及诱因： 二.辅助检查：怀疑 AFE时的实验室检查非特异性 血常规 凝血功能，包括 FDP, fibrinogen 动脉血气分析 胸部 x-ray 心电图 超声心动图检查特异性宫颈组织学检查血浆 tryptase血浆 sialyl Tn antigenzinc coproporphyrin血液涂片检查 (if PA catheter in situ)1.凝血障碍检查1)试管法凝血实验：静脉血5ml置于15 ml试管内，正常情况下6分钟内凝固，稳定在24小时内溶解；若6分钟不凝固或凝

9、固后1小时内有溶解，或凝血块只占全血的1/2以下者，为凝血功能障碍。1.凝血障碍检查凝血时间6分钟纤维蛋白原含量在凝血时间30分钟以上纤维蛋白原含量1g/L1.凝血障碍检查2) DIC筛选试验：红细胞形态及血小板计数10万凝血酶原时间15秒纤维蛋白原定量90 mm Hg. - 尿量 25 ml/hr - 动脉 pO2 60 mm Hg.恢复子宫张力纠正凝血功能障碍治疗一.纠正缺氧：5-10L/Min二.抗过敏：1.氢化考的松：首选药物，剂量为500-1000mg。200mg静脉缓推，其余静脉滴注。2.地塞米松：20 mg静脉缓注，使激活的凝血因子不能及时清除而加重DIC，所以在应用肝素治疗DI

10、C的基础上使用为妥。治疗三.纠正肺动脉高压：1.盐酸罂粟碱：解除平滑肌张力，对冠状动脉、脑血管有扩张作用。30-90mg+25%GS20ml/IV2.氨茶碱：解除肺血管及支气管平滑肌痉挛，250mg+25%GS20ml/IV3.阿托品：抑制平滑肌痉挛，1-2 mg/IV，IM4.酚妥拉明：解除肺血管痉挛，增加心肌收缩力，5-10mg+5%GS100ml/IV治疗四.防心衰：西地兰0.4mg+25%GS20ml/IV 速尿20-40mg/IV五.抗休克：1.补充血容量：2.升压药物应用：多巴胺20-40mg+5%GS250ml/IV（收缩外周血管，扩张内脏血管）。3.纠正酸中毒：5%碳酸氢钠10

11、0-200ml/IV治疗六.防治DIC：1.肝素的应用：“尽早使用，小剂量”或“不用” 剂量，首次25 mg+5%NS100ml/IV，1小时内滴完。以后25 mg+5%GS500ml/IV , 24小时剂量不超过100 mg。试管法凝血时间控制在15分钟左右。2.抗纤溶：Pamba 200-400mg/天。治疗3.补充凝血因子1）先输新鲜冷冻血浆，再输少浆血。2）血小板：采集72小时内用掉。3）新鲜冷冻血浆的定义： 6hrs/-30。C/100ml4）冷凝沉淀物：新鲜血浆中提取。5）纤维蛋白原：2-5克治疗6）新鲜血的使用：YES/NO？7）大量输血注意枸橼酸中毒： 中毒量 15g4000-5000ml血液 1000ml血液补充10%葡萄糖酸钙10ml治疗七.防治肾衰：1.补充血容量。2.应用甘露醇，扩张肾小球前动脉，防肾衰，脑水肿。3.观察尿量（少尿，400ml/24hrs，17ml/hr）应用速尿。治疗八.产科处理：1.分娩前出现羊水栓塞，应先抢救母亲，积极治疗急性心衰、