XXXXCME-下呼吸道感染流行病学及耐药带来的挑战

1、下呼吸道感染流行病学 及耐药带来的挑战1肺炎链球菌是CAP主要致病菌之一据1966-1995年122篇英文文献荟萃分析，CAP病原体中肺炎链球菌占65%10个国家26篇研究5961例住院CAP中肺炎链球菌占28%近30年间北美l5篇研究显示住院CAP中肺炎链球菌占20% 60% 门诊CAP痰培养肺炎链球菌占9%22% ICU的重症CAP肺炎链球菌仍占1/3左右“病原体未明”的CAP，仍以肺炎链球菌最为常见非典型病原体的检出率逐渐增多 何礼贤,陈雪华.中国实用内科杂志.2007;27(20):110-1132国内CAP流行病学肺炎链球菌和非典型病原体为主要致病菌N=126 N=63N=56N=4

2、0N=62 刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.阳性率(%)一项自2003年2004年我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体监测结果，肺炎链球菌检出率日趋升高。3 共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例，故 CAP致病原谱分析在610例样本中计算国内CAP流行病学-混合感染细菌合并非典型病原体混合感染占10.2%刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.4此后许多国家和地区都分离出PRSP,而且其发生率逐年增加 1967年,澳大利亚悉尼医院首先从1例低丙种球蛋白血症患者痰液中分离出PRSP*1977年, 南非亦报道了P

3、RSP*PRSP:青霉素耐药肺炎链球菌5CAP的病死率CAP是常见的社区感染，即使是在抗生素相当发达的今天病死率仍然很高在美国居第7位1，30-40%CAP患者需要住院治疗2我国多项研究显示老年人罹患肺炎后病死率非常高，为5-13% ，80 岁以上者更高达15.4 %31。Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007; 44:27722。Hoban DJ et al. Expert Rev Anti infect Ther. 2006;4:973-980.3。黄海辉等。中国感染与化疗杂志。2007年第7卷第4期第304页-308页6PNS

4、SP对CAP成年住院患者短期病死率影响的系统回顾和荟萃分析研究7研究背景：青霉素耐药对CAP预后的影响仍存在争议，探讨青霉素耐药和CAP患者短期病死率之间的相关性研究方法：通过Medline、近期期刊目次报道及Embase数据库，搜集2005年1月前合适的文献，获取了以所有语种发表的研究 。采用随机效应模型进行荟萃分析 Tleyjeh et al. CID 2006:42 (15 March) 788-798研究设计Embase:全球最大的生物医学与药理学文献数据库 8确定符合条件文献程序流程1144篇被选文献25篇完整文献33篇完整文献12篇完整文献最终符合入选标准1119篇文献因标题和摘要

5、与入选标准不符被排除 981篇文献因无关联被排除 120篇文献因无病死率结果被排除18篇文献因研究人群为儿童被排除 来自参考文献的8篇文献21篇文献因不符合入选标准而被排除 9PNSSP与病死率关系 Tleyjeh et al. CID 2006:42 (15 March) 788-798PSSP因素非PSSP因素0.76(0.49-1.17)Pallares et al, 19951.31(0.92-1.86)Yigla et al, 19951.29 (0.42-3.92)2.83(0.80-10.06)1.02(0.65-1.62)1.99(0.74-5.33)1.53(1.11-2.1

6、1)合计 1.31(1.08-1.59)Jehl et al, 19951.50(1.03-2.19)研究Ewig et al, 1999Sangthawan et al, 2003Pallares et al, 2002Yu et al, 2003Aspa et al, 2004Falco et al, 2004Song et al, 2004RR 95%Cl1.91(1.08-3.38)1.14(0.58-2.21)PNSSP死亡数/总数PSSP死亡数/总数28/202 48/26333/116 74/3403/7 5/158/49 3/5222/129 50/3007/19 5/2745

7、/195 90/59842/229 50/40916/66 23/18118/128 13/105222/1140 361/22900.20. 5250.111095% CI10PISP与病死率关系 0.20. 5250.79(0.50-0.125)Pallares et al, 19951.33(0.87-2.03)Yigla et al, 19951.29 (0.42-3.92)2.17(0.40-11.85)1.38(0.79-2.42)2.22(0.84-5.89)1.51(1.03-2.21)合计 1.34(1.13-1.60)PSSP因素非PSSP因素Jehl et al, 199

8、51.50(0.99-3.46)研究Ewig et al, 1999Sangthawan et al, 2003Pallares et al, 2002Yu et al, 2003Aspa et al, 2004Falco et al, 2004Song et al, 2004RR 95%Cl1.85(0.99-3.46)0.96(0.40-2.27)Tleyjeh et al. CID 2006:42 (15 March) 788-798PISP死亡数/总数PSSP死亡数/总数22/153 48/26320/69 74/3403/7 5/152/16 3/5212/52 50/3007/17

9、 5/2727/119 90/59830/164 50/409 12/51 23/1817/59 13/105142/707 361/22900.111095% CI11PRSP与病死率关系0.67(0.30-1.48)Pallares et al, 19951.27(0.77-2.10)3.15 (0.85-11.74)0.78(0.41-1.46)0.85(0.06-11.88)1.57(1.01-2.46)合计 1.29(1.01-1.68)PSSP因素非PSSP因素Jehl et al, 19951.51(0.85-2.68)研究Ewig et al, 1999Sangthawan e

10、t al, 2003Pallares et al, 2002Yu et al, 2003Aspa et al, 2004Falco et al, 2004Song et al, 2004RR 95%Cl2.10(0.83-5.28)1.29(0.61-2.71) Tleyjeh et al. CID 2006:42 (15 March) 788-798PRSP死亡数/总数PSSP死亡数/总数 6/49 48/263 13/47 74/3406/33 3/5210/77 50/3000/2 5/2718/76 90/59812/65 50/4094/15 23/181 11/69 13/105

11、80/433 356/22750.20. 5250.111095% CI12PNSSP导致肺炎病死率明显升高P=0.006病死率(%)P=0.001P=0.04PSSPPNSSPPSSPPISPPSSPPRSP222/1140361/2290142/707361/229080/433356/2275PNSSP：青霉素不敏感肺炎链球菌 Tleyjeh et al. CID 2006:42 (15 March) 788-798PNSSP肺炎组病死率为19.4%，PSSP肺炎组病死率为15.7%13PNSSP与病死率相关小结PNSSP组、PISP组、PRSP组与PSSP组比较，全因病死率的相对危险度

12、比值分别为1.31(95%CI，1.08-1.59)， 1.34(95%CI，1.13-1.60)和1.29(95%CI，1.01-1.66)在校正了年龄合并症和疾病严重程度等因素的6项研究中，PNSSP组的病死率与PSSP组病死率相对危险度比值为1.29(95%CI，1.04-1.59)14研究分析表明青霉素耐药对临床预后有一定影响PNSSP病死率比PSSP病死率高出30%同样，PRSP病死率较PISP更高可帮助医生评估患者风险并改进治疗方案 Tleyjeh et al. CID 2006:42 (15 March) 788-798重视PNSSP的流行病学的意义15国际和国内的PRSP流行病

13、学是否一致？哪几种抗菌药物的使用与PRSP耐药趋势相关性更高？临床值得思考的问题16美国33.3%墨西哥16.3%德国2.5%西班牙 35%加拿大8.6%法国38.7%全球PNSSP的发生率芬兰 11%瑞士 3% 张璟 中华医院感染学杂志2007 年第17 卷第4 期 Pihlajamki M. J Antimicrob Chemother. 2002 May;49(5):785-92. Nilsson P et al. Scand J Infect Dis. 2006;38(10):838-44 Srifeungfung S et al. Southeast Asian J Trop Med

14、 Public Health. 2005 May;36(3):658-62 PROTEKT study HMR 3647A/ v001 - 2000/2001. song AAC 2004日本30.9%中国?17中国肺炎链球菌对青霉素耐药的发展趋势N=214N=564N=417 王辉等，中华结核和呼吸杂志 2004年3月第27卷第3期，155-160 王辉等。中华检验医学杂志。2007年11月11期第1242页-1247页耐药率(%)(年)18老年患者PNSSP耐药率更高P0.05PNSSP耐药率(%) Maugein J et al. ORIGINAL ARTICLE.2003;280-8N

15、=22N=39N=98N=122N=201N=258N=64(岁)19美国33.3%墨西哥16.3%德国2.5%西班牙 35%加拿大8.6%中国142.76%法国38.7%我国PNSSP的发生率与国外基本相似芬兰211%瑞士 3% 张璟 中华医院感染学杂志2007 年第17 卷第4 期 Pihlajamki M. J Antimicrob Chemother. 2002 May;49(5):785-92. Nilsson P et al. Scand J Infect Dis. 2006;38(10):838-44 Srifeungfung S et al. Southeast Asian J

16、 Trop Med Public Health. 2005 May;36(3):658-62 PROTEKT study HMR 3647A/ v001 - 2000/2001. song AAC 2004日本30.9%20肺炎链球菌：CLSI 2008- M100- S18P12621349株肺炎链球菌的敏感性(05-07年, GPRS)王辉，等。2008，待发表2220052007年PRSP、PISP发生率(按照2008年的静脉青霉素类的折点）PSSP =8ug/ml 23PRSP in GPRS surveillance王辉，等。2008，待发表24PRSP对头孢菌素与莫西沙星敏感性比较

17、敏感性(%)N=80N=80N=80随着PRSP耐药性增加，PRSP对头孢克洛、头孢丙烯均耐药，对于莫西沙星敏感 王辉等。中华检验医学杂志2006年10月第29卷第10期。873-877。25PRSP对莫西沙星的敏感率高 张秀珍等。中国感染与化疗杂志。2007;7(3):164-168 敏感率(%)26-内酰胺类交叉耐药 (我国9 家医院)PSSP:青霉素敏感肺炎链球菌; PISP:青霉素中介肺炎链球菌; PRSP：青霉素耐药肺炎链球菌抗菌药物PSSP(N=219)R% MIC范围PISP(N=96)R% MIC范围PRSP(N=102)R% MIC范围青霉素0 .008 - .0640 .1

18、25 - 1100 2 - 4阿莫西林/克拉维酸0 .008-4 0 .008-46.9 .032-8头孢克洛6 .125 -51288.6 .5-51297.1 .5 - 512头孢丙烯0.9 .032 -3275 .064 - 3294.2 .064-64头孢曲松0 .016-15.2 .016-1623.6 .032-32阿奇霉素84.9 .032 -51291.7 .032-512100 2-512左氧氟沙星0 .25-22.1 0.5-160 .5-1莫西沙星0 .064 -0.50 .064 20 .032-0.25交叉耐药无交叉耐药王辉，等，中华检验医学杂志，2007年11期27

19、抗菌药物的使用与PNSSP0102030405060010203040耐药率(%)总体抗菌药物使用量(DDD/1000)一项来自欧洲20个工业化国家对抗菌药物使用增加PNSP耐药率的回归性分析研究显示结果：抗菌药物的使用增加了PNSP的耐药率CI=95% r=0.75 P0.00114. Werner C et al. Emerging Infectious Diseases Vol. 10, No. 3, March 200428-内酰胺类使用减少与PSSP上升相关 Waterer G et al. CHEST. 2003; 124:519525 一项自1996年1月1日-2001年12月3

20、1日，孟斐斯地区一所大型私立医院进行的关于肺炎链球菌抗生素敏感性的回顾性队列研究，目的在于分析应用氟喹诺酮或大环内酯类代替-内酰胺类与肺炎链球菌耐药的相关性。 02040608050100150200250300350400450500199619971998199920002001199619971998199920002001青霉素年处方量头孢噻肟年处方量224252534956616971838174青霉素头孢噻肟处方量/年(1000)PSSP发生率(%)10029既往应用头孢菌素与PNSSP的发生具有相关性1 Ruhe J. et al. CID 2003; 36:11328.308/9839/98P=NS9/20522/205百分比(%)既往使用头孢菌素与菌血症发生率P0.00131中国大陆IMS 数据口服抗菌药物使用32FQ 耐药率Patient groupLevo R (%)Moxi R (%)p ValueNo FQ exposure/No institutional ex