产科常见手术及操作规范综述

1、操作规范1、新生儿窒息复苏凡估计胎儿出生后可能发生新生儿窒息者，分娩前应做好新生儿复苏准备，包括人员、氧气、保暖设备、急救药品和器械，急救必须及时、动作要迅速准确，轻柔，避免发生损伤。（一）复苏方案：ABCDE复苏方案A.建立通畅的气道，吸净呼吸道粘液；B.建立呼吸，增加通气；C.维持循环，保证足够的心搏出量；D.药物治疗;E.评价前三项最为重要，其中A是根本，通气是关键（二）复苏程序1、最初复苏步骤：保暖；摆正体位，必要时清理呼吸道；擦干、刺激新生儿使其呼吸；评价呼吸、心率和肤色，必要时给氧（要求在20秒钟内完成）。吸痰的顺序：口、咽、鼻，吸咽部不能到达咽后壁，避免心脏停搏。对于胎粪粘稠或颗

2、粒状者作气管插管吸净下呼吸道胎粪。体位：自然仰卧，头部略后仰，颈部适度仰伸，可放肩垫。触觉刺激：轻拍足底或弹足跟，摩擦背部。2、建立呼吸：用复苏气囊或100%氧给予正压人工呼吸。指征：新生儿无呼吸或心率低于100次/分或给100%氧后持续紫绀。方法：取复苏囊接氧气源（100%浓度氧）；选择合适面罩；上面罩、检查通气；人工呼吸15-30秒查心率，数6秒乘10。正压给氧频率从60bPm，改善后到40bPm。有效标志：胸部正常起伏；两肺可听到对称适度的呼吸音；心率回升100次/分；肤色转红；恢复自主呼吸。如果复苏囊-面罩充气给氧仍达不到良好的效果，必须选用复苏囊-气管插管充气给氧，指征是：复苏囊-面

3、罩正压通气充氧30秒心率无改善；长时间正压通气；胎粪污染儿经气管插管清吸后直接气管充氧；需经气管插管给药；膈疝患儿。正压通气充氧作用：纠正缺氧，升高PO2；纠正代酸，降低PCO2；纠正呼吸；逆转肺动脉高压，持续胎儿循环。3、恢复循环指征：30秒钟有效人工呼吸后，如心率持续V60次/分，或介于60-80次/分之间既无上升趋势。方法：（拇指法及双指法）拇指法是用双手拇指压迫胸骨，双手环绕患儿胸廓，其余指头支撑其脊柱，当患儿个子太大，而您的手太小时，应将患儿放在硬垫上。双指法可用一手的中指加食指或中指加无名指，指尖压迫胸骨，无硬垫时另一手支撑患儿背部。A摆正体位，仰卧于硬垫上，颈部适度仰伸。B按压：

4、压迫脊柱上方的心脏，增加胸腔内压力，促进重要器官的血液循环。按压部位：胸廓下1/3；压力：胸廓直径1/3按压的时间比放松的时间短；速率：90次/分按压与复苏囊通气比例为3：1，即3次胸外按压，1次正压人工呼吸，每分钟应有120个动作（90次按压和30次人工呼吸）。C同时进行人工呼吸，但应避免按压与通气同时进行，否则会相互影响效果。30秒钟胸外按压和人工呼吸后，测心率，如心率：60次/分，则停止按压，以40-60次/呼吸频率继续人工呼吸。100次/分，如新生儿开始自主呼吸，则停止按压，慢慢撤除人工呼吸。60次/分，应给新生儿做气管插管，这是继续人工呼吸和注入肾上腺素更可靠的方式。4、用药指征：3

5、0秒种正压人工呼吸和30秒种胸外按压配合人工呼吸后，心率仍11.5cm)。检查者将一手的食、中指伸入阴道，用中指尖触到骶岬上缘中点，食指上缘紧贴耻骨联合下缘，用另手食指正确标记此接触点，中指尖至此点的距离即为对角径。若测量时阴道内的中指尖触不到骶岬，表示对角径值12.5cm。坐骨棘间径(中骨盆平面横径)：测量两侧坐骨棘间径的距离，正常值为10cm(6横指)。方法是以一手的食、中指放入阴道内，分别触及两侧坐骨棘，估计其间距离。坐骨切迹宽度：代表中骨盆后矢状径，其宽度是坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带的宽度，如能容纳3横指为正常。否则属中骨盆狭窄。2骨盆外测量可对骨盆大小、形态做间接判断。髂前

6、上棘间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为23-26cm。髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25-28cm。以上两径线可间接推测骨盆入口横径长度。骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18-20cm。此径线间接推测骨盆入口前后径的长度。坐骨结节间径(出口横径)：取仰卧位，两腿弯曲，双手紧抱双膝，测量两侧坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8cm,此乃直接测出骨盆出口横径的长度。若此径小于或等于7cm，应测量出口后矢状径。出口后矢状径：检查者将戴有指套的右手食指伸入孕妇肛门后向骶骨方向，拇指置于

7、孕妇体外骶尾部，两指共同找到骶尾尖端，将尺放于坐骨结节径线上，用汤姆斯出口测量器一端放于坐骨结节间径的中点，另一端放于骶骨尖端处，测量器刻度标出的数字即为出口后矢状径长度，正常值为8-9cm。出口后矢状径与坐骨结节间径之和大于15cm时，表明骨盆出口无明显狭窄。（6）耻骨弓角度：将双手的拇指指尖斜着对拢，置于耻骨联合下缘，左右拇指平放在耻骨降支上，测量两拇指间的角度即为耻骨弓角度。正常值为900，小于800为不正常。此角度可反映骨盆出口横径宽度。12、产科检查（四部触诊）目的：检查胎产式、胎先露、胎方位。检查胎先露是否衔接。估计胎儿的大小。检查操作前准备：者洗手、剪短指甲，温暖双手。产妇排空膀

8、胱，平卧于检查床，两腿屈曲。检查者位于孕妇右侧并面对孕妇。操作步骤：第一步确定宫底胎儿部份。检查者双手置于子宫底部，检查子宫外形并手测子宫高度。两手心置于子宫底部，检查子宫外形并手测子宫高度，两手心相对轻推子宫底，判断宫底胎儿部分，若硬而圆，有浮球感为胎儿；若软而宽、形状不规则为胎臀。第二步确定宫底两侧胎背、肢体。检查者双手分别置于腹部两侧，一手固定，另手轻按检查，两手交替，分辨胎背和胎儿肢体。平坦饱满为胎背，高低不平有活动结节者为胎儿肢体。第三步确定胎儿先露部及衔接情况。检查者右手拇指与四指分开，置于耻骨联合上方，握住先露部，确定先露部是头还是臀。左右推动以确定先露部是否衔接。第四步确定胎先

9、露衔接程度。检查者面对孕妇足端，两手置于先露部两侧，向下深压，进一步确定胎先露入盆程度。13、羊膜腔穿刺术羊水细胞培养染色体核型分析应在妊娠16-23周进行。适应症1产前诊断（1）胎儿性别的诊断，适用于某些伴性遗传的遗传性疾病。（2）遗传性疾病的诊断。曾分娩过染色体异常的婴儿如先天愚型夫妇双方或其亲属有遗传性疾病者近亲结婚者高龄产妇（35周岁以上）（3）唐氏筛查高危。（4）孕早期曾患过严重的病毒感染，或接受较大剂量放射线，服用过可能致畸药物。AFP测定已排除胎儿神经管缺陷。2了解胎儿成熟度对高危妊娠孕妇，孕周在34周以下，须终止妊娠者，了解胎儿成熟度。羊膜腔注药（1）死胎引产。（2）可经羊膜腔

10、内注射肾上腺皮质激素，促胎肺成熟。（3）严重母儿血型不合而需作胎儿宫内输血。（4）为排除胎儿体表畸形或消化道畸形等，羊膜腔内注入造影剂可显示胎儿体表形态，并且当胎儿吞入造影剂后可显示胃肠道有否畸形。4治疗羊水过多、过少急、慢性羊水过多胎儿无明显畸形时，作羊膜腔穿刺放出适量羊水；羊水过少则向羊膜腔中注入生理盐水，以延长妊娠时间，提高胎儿存活率。操作步骤术前排空膀胱取仰卧位。确定穿刺点一般选在宫底下二横指，腹部最隆起部位的两侧。或在B超指引下选择穿刺点。3以穿刺点为中心消毒并向外围扩大，半径不小于10cm，铺无菌孔巾。穿刺点可局部以0.5%利多卡因浸润麻醉。以7号无菌穿刺针垂直刺入，经腹壁及子宫壁

11、两次阻力后进入羊膜腔时可有明显的落空感，拔出针芯，见羊水溢出，用注射器抽取羊水20ml，立即送检。拔除穿刺针，盖以无菌敷料。注意事项1手术需在手术室或具备严格消毒环境的产房内进行，谨防感染。2穿刺前必须排空膀胱以避免损伤。在B型超声引导下进行手术时，先B超测定胎盘位置，然后避开胎盘选择羊水较多区作穿刺，穿刺点宜在中线附近，以防因穿刺针损伤宫旁血管引起内出血。4进针不宜过深，以防伤及胎儿。5抽不出羊水，可能因针孔被羊水中有形成分阻塞，如用有针芯的穿刺针则可避免；此外应注意穿刺部位，方向或深浅是否合适，往往经过调整即可抽出。6吸出血液可能来自腹壁、子宫壁、胎盘或胎儿，应即刻将针拔出，压迫穿刺点。如

12、出血较多或羊水已血染，应密切观察胎儿变化，如无异常变化，可经1周左右待羊水内血液被吸收，再行穿刺以免影响检查结果。7手术尽量做到一次成功，避免多次穿刺。并发症1胎膜破裂是最常见的并发症，特别是在胎顶前区穿刺时更易发生。2损伤胎儿，多为刺伤胎儿胸背等处的皮肤。3母体损伤，少数可刺伤血管引起腹壁血肿，子宫浆膜下血肿。4羊水渗漏，造成羊水过少影响胎儿发育，偶尔引起流产或早产。5胎盘早期剥离，脐带血肿等。6羊水栓塞。7宫内感染。8先兆早产。14、羊膜镜检查应用羊膜镜检查可及早发现羊水变化，胎粪污染或血染等以协助诊断，判断胎儿安危。术前准备1、羊膜镜消毒将镜体、套管及内芯浸泡在2%戊二醛溶液内30分钟，

13、取出用生理盐水将消毒液冲洗干净，擦干，连接好光源、摄影机。2、患者准备排空膀胱，取膀胱结石位。常规消毒外阴、阴道，铺无菌孔毛巾。窥器暴露宫颈，擦去宫颈口及宫颈管内粘液，必要时可用2.5%NaHCO3液清除粘液，碘伏消毒宫颈后，用无菌棉球擦净。操作步骤1、置入羊膜镜。在宫缩间歇沿宫颈管方向轻轻插入羊膜镜套管（连芯管），先向6方向慢慢插入l-2cm,拔出管芯，插入镜体，打开光源，徐徐向上至12方向，边移动边观察羊膜及羊水情况。2、检查完毕，退出镜体，关闭光源，取出套管，消毒擦拭宫颈，取下阴道窥器。适应证：过期妊娠，妊高症，胎儿发育迟缓，母儿血型不合，产程进展缓慢，死胎，疑胎膜早破但无羊水流出，高危

14、妊娠，不良产史。禁忌证：先兆早产或早产史，疑前置胎盘，臀先露，37孕周胎儿尚未成熟者，宫颈管过度后屈无法放入羊膜镜者受术者必备条件：宫口开大1cm以上，宫颈口无粘液及出血，并有前羊水囊存在。镜下判断标准正常羊水清亮，无色透明，可透见胎先露及胎发在羊水中呈束状微动并可见白色光亮的胎脂片。可疑胎儿窘迫羊水呈淡黄色，半透明，可见到胎脂，毛发隐约可见（羊水呈I度浑浊）。3胎儿窘迫羊水呈黄或黄绿色（羊水II度浑浊），甚至深绿色（羊水呈III度浑浊）4胎死宫内羊水红褐色，浑浊如肉汁状。5胎盘早剥羊水为粉红色或鲜红色。6.母儿血型不合胎儿宫内溶血症羊水呈黄色或金黄色7胎膜破裂可直接看到胎儿先露部，前羊水囊塌

15、陷，与胎儿先露部密接（前羊水消失），羊膜镜筒内有羊水溢出。8无脑儿（头先露）可见胎儿先露部，前羊水囊塌陷，与胎儿先露部密接（前羊水消失），羊膜镜筒内有羊水溢出。注意事项1临产后的检查应在宫缩间歇期或无宫缩时进行检查，勿在宫缩时进行，操作要轻、慢、稳，避免刺破胎膜及损伤宫颈管粘膜和蜕膜的小血管而影响检查。2破膜、出血、感染是羊膜镜检查的并发症，应该严格无菌操作，必要时给予抗生素。羊膜镜检查有多种干扰因素，可能出现假阴性或假阳性，临床上很少单独依靠羊膜镜做出诊断。如胎儿消化道闭锁时，即使有胎儿窘迫，羊水也不会有胎粪污染；前羊水有时并不完全反应后羊水情况；胎膜不透明、胎膜表面附着血液或臀先露时均会被

16、误诊为羊水混浊、血性羊水及胎儿窘迫等。15、胎儿镜检查目的1观察胎儿观察胎儿有无明显的体表先天畸形，如面部裂、四肢的多指（趾）、并指（趾）、腹部脐疝、背部脑脊膜膨出、外生殖器异常等。2抽取脐血协助诊断胎儿有无地中海贫血、镰状细胞贫血、遗传性免疫缺陷、酶缺陷、血友病、鉴别胎儿血型（Rh及ABO）等。3诊断有无宫内感染如病毒感染胎儿血清中特异性免疫球蛋白IgM。4胎儿组织活检如皮肤活检可发现大疱病、鱼鳞病。肝活检可发现鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏。5B型超声辅助下宫内治疗，如宫内输血，可直接注入脐静脉。脑积水和泌尿道梗阻，放置导管引流，以防受压组织器官进一步损害。用激光切除寄生胎以及宫内治疗腹裂。某些

17、孪生妊娠中，只有一个胎儿具有先天异常时可采用胎儿镜作选择性堕胎。检查时间妊娠15-17周时，羊水达足够量，胎儿也较小，适宜观察外形；妊娠18-22周时，羊水继续增多，脐带增粗，适宜作胎血取样；妊娠22周后，羊水透明度下降，不便于观察。操作步骤1）术前准备1B超检查确定胎位，胎盘位置和胎儿大小，了解羊水量，选择胎儿镜的穿刺点，尽量避开胎儿。2孕妇排空膀胱，常规腹部备皮。3术前10分钟予以镇静药，可予安定10mg肌注，达到孕妇镇静并减少胎儿活动的目的。亦可予以度冷丁100mg肌注。2）手术方式及步骤1孕妇取仰卧位，常规消毒铺巾；（局部麻醉或全身麻醉）2.于选定的穿刺点处局部浸润麻醉后，皮肤切开2-

18、5mm，深达皮下，切口应与子宫表面垂直。3助手固定子宫后，用套管针经腹壁切口垂直刺人羊膜腔，穿过腹壁及子宫壁时有二次落空感，进入羊膜腔时，抽出针芯，套管针有羊水流出。如要进行羊水检查，可在此时抽取羊水。插入胎儿镜。接通冷光源，在B超引导下观察胎儿外形，如手指、面部、生殖器等。在直接观察时受羊水的透明度影响，当羊水中细胞成分增加或胎儿污染或出血时，观察效果可能受到影响。5若需要胎儿血液取样，可在观察过程中见到脐带时插入取样针取血，亦可于胎盘表面较大血管穿刺取血。6.若需要胎儿组织活检，先拔出胎儿镜，放入活检钳，在B超引导下取检标本。7操作完毕，胎儿镜和套管同时拔出，穿刺部位用纱布压迫止血5分钟，

19、覆盖敷料。用B超观察穿刺点有无活动性出血，胎心率、胎儿活动是否正常；同时动态观察孕妇的血压、心率、胎心率、有无子宫收缩、有无羊水渗漏等，观察时间至少3小时。适应症1通过直接观察诊断有明显外形改变的先天性胎儿畸形例如唇裂、腭裂、多指畸形、肢指畸形综合症、骨软骨发育不良、开放性神经管畸形、内脏外翻、脐膨出、腹壁裂及内脏翻出、联体双胎、多肢体、大片血管瘤、外生殖器畸形、等等。这些疾病均能通过胎儿镜直接观察诊断。2通过胎儿活组织检查进行诊断的先天性疾病胎儿皮肤活检，主要用于诊断严重的遗传学皮肤疾病，如大泡性皮肤松解症、鱼鳞样红皮病、斑状鳞癣或片状鳞癣等。对有胎儿肝脏疾病或与胎儿肝酶代谢有关的疾病者，行

20、胎儿肝脏组织活检。胎儿肌肉组织活检，如胎儿假性肥大性肌营养不良症、进行性脊椎肌萎缩等等。3取胎儿血液进行诊断的疾病可诊断地中海贫血、镰刀型贫血等血红蛋白疾病，血友病、慢性肉芽肿病、半乳糖血症、粘多糖累积症、母儿血型不合、遗传学免疫缺陷病、胎儿宫内病毒感染等。4进行胎儿宫内治疗通过胎儿镜可以对严重胎儿溶血性贫血者行宫内输血；对于多胎妊娠，其中一胎畸形者，可经畸形胎儿心脏穿刺，空气栓塞法处死；或对于双胎输血综合症者处死一胎，保留一胎；对脑积水者放置引流管，降低颅内压，防治脑组织受压造成进一步损伤萎缩；对泌尿道梗阻者也可放置引流管，减轻肾脏的压迫萎缩。5基因和细胞治疗在胚胎发育早期，胎儿的免疫系统尚

21、未完全建立，胎儿镜可以输送基因或细胞进入胎儿的体内，达到治疗的目的。目前有关基因治疗的方法尚在研究之中。禁忌症1有出血倾向的孕妇，如严重妊高征、妊娠合并血小板减少症等。2妊娠期有流产或早产先兆者。3可疑宫内感染者，如白细胞升高等等。4有严重妊娠合并症者。5对于母儿血型不合者，为了防止胎儿血细胞进入孕妇循环，致敏孕妇免疫系统，应谨慎选择胎儿镜。注意事项1操作必须严格无菌。2正确选择穿刺点是手术是否成功的关键。选择穿刺点要考虑以下几个问题：穿刺点可选择子宫前壁、侧壁及宫底部，一般不选择子宫下段，因为子宫下段收缩性差，穿刺后易羊水渗漏或出血。穿刺尽量避开胎盘，以不损伤胎盘和胎儿为原则。穿刺点下有充分的羊水池，便于穿刺顺利进入羊膜腔，不损伤胎儿。根据检查需要选择穿刺点，如要了解是否有唇裂或腭裂，则应在靠近胎儿头面部的部位穿刺，若怀疑神经管畸形，应选择靠近胎儿背部的部位，若需要行脐带穿刺，则应