五级电子病历计划

1、五级电子病历计划（总13页）-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除-CAL-FENGHAI. -(YICAI)-Company Onel五级电子病历信息化建设计划1、组织战略背景以电子病历为核心的医院信息化建设已经成为提高医院核心竞争力的重要内容。2010年卫生部在全国范围内启动了电子病历为核心的医院信息化建设试点工作，近几年来，我国以电子病历为核心的医院信息化建设快速的发展。2013年全国共有30个省自治区直辖市的2414家医院 参与了 2013年度的电子病历等级评审的数据填 报，从整体 评级情况分析，目前国内的医院电子病历等级综合水平在2-3级左右，相 对比较落后。苏州市中西医结合医

2、院、木渎人民医院始建于1958年，是一所公立的，集医疗、教育、科研、预防保健、社 区卫生服务为一体 的三级中西医结合医院创建单位。全院设临床、医技科室32个，配备护理单元的病区15个，目 前开放床位516张，服务苏州市西南 片约60万人口。2013年门急诊量：万人次，出院病人：万人次。医院从2007年开始信息化建设，2012年开发电子病 历，综合 评级在级左右。从目前情况分析，整个电子病历系统建设存在着如下主要问题：1、医院临床业务系统建 设不够完善，医院数字化规 划和总体设计不足，缺乏智能化的临床辅助系统。2、信息系统整合层次不高。3、医院医疗行为管理系统建设相对滞后，医疗行为监管工作缺乏科

3、学、高效的技术手段。4、数据利用不够。医院没有建立临床数据中心，无法实现基于数据中心的数据共享与决策分析业务。5、系统不够安全，各系统的数据存放比较分散，没有统一的备份方案，备份策略和备份管 理制度；权限管理与控制过于宽松；重要 数据的未加密， 不法分子的入侵都存在隐患；网络布线没有全部规 范化，网络的管理监控无法有效进行；整个系统的应急处理等 等。.组织结构：医院信息化建设素有“一把手工程”之称，只有院领导高度重视，亲自决策、亲自推动，才能在人力、物 力、财力上得到保 障，处理好重点项目、难点项目的协调，保证建设的顺利进行。为切实加强医院信息化建设工 作的组织领导，医院成立以院长为组 长，分

4、管院长为副组 长，各相关部门负责人为成员的五级电子病历 信息化建设工作领导小组。领导小组结合医院的办院思想和发展战 略，制定医院信息化建设发展规划，指导和督促医院信息化建设项目的实施。.五级电子病历建设的关键性收益提高医院运营效益：通过电子病历系统五级的建设，整 合医院内 现有的各种信息系统、组织机构之间的临床信息 资源，可以最大 限度的使用临床数据和管理信息，提高医 院的运营效益。消除孤岛，保护投资:根据CHIMA的调查数据，临床信息系统有相当一部分辅助科室的应用为独立系统。这些系统在建设时并未考虑与医院信息系统的集成，所以就形成了一个个孤立系统即信息孤岛。通过电子病历系统五级的各个异构系统

5、有效的整合在一起，就能实现数据的统一展示和利用，消除信息孤 岛。提高医疗服务水平：要保证数据信息的高效利用，达到一处采集多处利用。通过电子病历系统五级的建设能够实现医疗数据共享。有利于提高医院的临床诊疗、护理和科研水平，提高对临床数据的综合利用，并结合循证医学、诊疗规范、临床路径等知识，辅助医生选择最适宜的技术达到最好的医疗效果，使医疗服务对象获得最 佳的治疗品 质，从而提高医疗服务质量。促进信息互联互通：目前各地方政府正在按照 3631工程的总体思路稳步推进 区域卫 生信息化建设工作，作为最终的临床服务提供单位，各医疗机构越来越需要临床信息的对外共享能力。通过电子病历系统五级的建设对医院内部

6、信息进行标准化的 采集和存储，有利于以后与外部的区 域卫生信息平台进行 互联互通和信息交换、共享，促进区域医疗协 作和资源整合、优化。支持医院等级评审与电子病历评级建立统一数据管理的数据中心、实现各部门系统数据集成是电子病历评审五级标准中重要一环；三级医院评审标准中，信息化建设5水平作为评审的重要指标之一，其中要求医院的电子病历建设水平要达到国家制定的五级标准。因此电子病历系统五级的建设即可以提高医院信息化建设 水平，更好地服务临床，间接地提高医院的医 疗诊疗水 平，又支持医院的医院等级评审，实现医院自身发展和区 域发展规划。.五级电子病历总体实施目标和范围总体目标：结合电子病历分级评价，围绕

7、着电子病历对临床业务进行全面建设，使医院电子病历系统功能应用水平达到五级标准。1、实现医院数据统一管理，高级临床决策支持的要求。2、满足为医院管理服务的要求。3、提高 临床管理质量，提升全院整体医疗水平，让患者满意。 4、满足为临床诊疗服 务的要求。5、提高工作效率，提升医疗 质量，保障医疗安全，规范 医疗行为。实施范圉：序号作角色业务项目1务房医师病房医生工作站系统、合理用药监测系统、住院电子病历系 统、临床路径系统、移动医生站系统2病房护士病区护士站系统、护理电子病历系统、移动护理系统3门诊医师门诊医生工作站系统、门诊电子病历系统4枪杳科室检查预约管理系统、超声科管理系统、内镜科管理系统、

8、病 理科管理系统、心电科管理系统、放射科管理系统、影像存 储与传输系统、影像阅片工作站、全院报告浏览系统、全院 PACS影像浏览系统5检验处理检验管理系统、检验自助报告管理系统、危急值管理系统6疗信息处 理治疗室管理系统、手术麻醉管理系统、临床手术麻醉管理系 统、重症监护管理系统7卜疗保障输血管理系统、药房管理系统（包括门诊药房和病区药 房）、处方点评系统、静脉配置中心管理系统8病历管理和 医疗质量病历质控管理系统、医院感染管理系统、抗菌药物管理系 统、临床知识库系统、合理用药系统9电子病历基纸质病历扫描管理系统、电子签名和 CA认证、单点登录系 统、电子病历权限管理、医院信息集成平台、临床数

9、据中心 CDR、电子病历浏览器EMRView、病历结构化检索和辅助科研 系统组织结构实施项目组织结构组别医院软件供应商相关J商项目领导小组院领导公司领导项目管理组项H负责人项目经理人员1名项目需求组医务处、各科主任、护士长临床业务人员3名接口开发组信息科工程师工程师3名工程师1名实施组临床各科室配合临床业务人员1名匚程师1名组织结构汇报链5、五级电子病历信息化建设实施计划主要描述业务和临床问题描述。信息计划分三阶段实施：第一阶段：改造医院现有系统。本阶段重点是根据需求和五级电子病历评级要求对原有系统进行同步升级改造，主要包括门诊医生站、住院医生站、护士工作站、电子病历系统、检验系统、手术麻醉系

10、统等等。本阶段平台重点是开展需求调研，全而了解医院的信息化建设现状和院方管理者的要求和重点关注内容的，调研各个业务系统与信息平台的数据交换方式，确定相应的接口方案，编写接口文档，完成需求说明书的编写。制定具体各业务系统的数据采集方案，结合国际、国内的标准字典整理医院的 标准数据字典。第二阶段：增加五级电子病历评级要求的新系统，建立数据中心。本阶段重点是根据需求和五级电子病历评级要求建设新的系统，主要包括临床知识库、临床路径、电 子签名CA、 治疗系统、医院感染、重症监护系统、临床手术麻醉等等。本阶段平台是完成与各业务系统的数据对照、转换、清洗、采集，校验工作，建立电子病历库。基于电子病历库，部

11、署病历共享emrview功能，并完成业务 系统的嵌套emrview L作。第三阶段：提升平台、创新应用、持续发展。建立管理决策支持库和数据交换库。基于数据交换库，对医院的各个业务系统基于医院信息平台开展业务流程的升级改造，规范各业务系统的数据交换格式，完成医 院各信息系统的 互联互通和数据共享。采用数据挖掘、钻取、切片、切块、拼接等新技术，开发新的应用，开发临 床决策支持以帮助临床医 护人员在给病人就诊时提供查询 和参考。基于大数据的统计分 析，开发循证医学应用，以 真实的数据和实例来辅导临床诊疗 工作；提高医疗质量水 平。物联网技术发展也催生了医疗领域 的应用，开发医疗 物联网的应用，实现更

12、大规模的数据采集和 利用，更先进 的技术服务于临床技术人员和医护人员，提高了 医疗服务水平和诊疗质量、降低医疗风险和医院经营成本，提 高患者满意度。需要的数据和数据源及如何整合不同的数据源提供数据临床数据中心是以电子病历为核心，遵照国家制定的标准化数据字典，以病人主索引为纵轴，将与电子病历相关的诊疗业务、管理业务以及支撑体系的数据解析、梳理、重构、导入建立临床数据中心，实现对医院或区域医疗机构各种现有数据整合，并形成丰富和灵活的数据应 用。通过先进的数据挖掘工具对数据 的分析重组，为医疗 机构提供管理、临床质量控制、临床诊 疗、临床科研教学等方面的决策支持和信息共享as （以电力病历为核心）作

13、址IfeiE工作站 护士工锐 电子妨历平台 护：系蜿合埋用苑棣次 系统PACS杀煲手柿曲系统HIS （以医疣资遮为核心）门诊挂号门诊收费住腿记 住院收费金勺房金勺阵 横吕管 If数据采集注册眼符存储服努MPF台成硝算医疔信息 交换上至坤 翱人江承注或* 眼郭注芋 米三字由!医学彩椽中心管理救雄中心财务系统 病霞篮理 新统计翁人寂务故每HI合 业务整合 故垢荣实 ESB共享，接入，对外交换跨院医疗协同3521工程接入区域卫生公共业患者公众服务上报系统平台Web门户业务应用赠合艮现业劳势坦合组S1和基砒眼务病历检索决策支待EMRView上甫全文检索俸|结构化检索匪 指标人度库I , 临床数据中心架

14、构图从信息形成知识：实现医疗数据的全面整合和利用。通 过数据中心的建立，利用医院平台实现各应用系统的高度整合，数据管理集中化、医疗协同区域化和诊疗服务智能化，用户可以根据业务需要，从时间、事件等多个维度集中展现电 子病历数据，比如“患者既往病史视图、门诊就诊视图、住院 就诊视图”。医务人员可以通过病历浏览器方便地查阅患者在 所有医疗活动中产生的完整信息，掌握这些信息有利于提高医 疗水平、降低医疗风险。据相关知识作出的决策医院领导决策层通过层层论证，加快对五级电子病历信息化建设进程，业务组完成 对分 立业务数据集的梳理，搭建起面向整合医疗信息的统 一信息资 源中心平台，临床医务人员及管理层可以从

15、不同 系统中抽取管10理运营数据，将散在的、多套系统的数据全部整合起来，在一个统一、直观的运营管理视图中浏览实时运营数据，实时掌握单位的门急诊/出院人次、财务运营 状况以及医保使用情况以 及做到医疗质量持续改进，有针对性进行数据分析，数据深挖，简化了管理层和相关部门 制作统计报表的过程，增加了管 理运营透明度，满足临床 医生以患者为核心的临床数据集成服 务、医院管理质控数据服务）和管理决策的院长分析数据服 务。同时整合医院 内现有的各种信息系统、组织机构之间的临 床信息资源， 可以最大限度的使用临床数据和管理信息，提高 医院的运营效益。基于病历编辑器实现临床数据的全结构化采集采用病历编辑进行病

16、历的全结构化的采集，实现病历所见 即所得方式的书写和查阅。除了全结构化的书写方式，提供多 元、灵活和便捷的图文录入功能及手段。提供多种病历样式、 框架及结构。既提供标准模板供选用也可自己定制结构。病历 中可包含图片、字段、多选框、单选框、下拉框、线条和特殊 字符等各种写作元素，以达到准确、快捷和并且图文并茂的病 例描述。提供多种书写辅助工具加快病历书写。用户可根据各医院、科 室以及自身特点，选择智能写作协助或使用向导、引用模板、11打开术语、预定义字段自动载入等机能来加快病历录入。12采用XML描述数据结构和存储数据， XML作为层次型数 据 模型，非常吻合医疗数据本质，XML具有可自描述、格

17、式灵活、扩展性强等优点，最符合医疗行业对信息化的需求。XML描述一个文档的基本特征是，使用者可以通过文档类型定义 （DTD）来定义文档（病历）的结构。所有遵循这一结构的病历文档 通过XML分析器（Parser）可以将其内容还原为结构化的字段并 进行处理。整个系统以 XML语言实现病历分类、章节和词汇三 级粒度结构的编辑和存储，便于文档的长期存储、打包、脱机 应用，以及调阅和共享。基于临床知识库系统实现临床辅助决策支持医疗是知识密集型行业，临床活动中需要大量的知识参与。临床知识库是用于临床知识管理的一种特殊数据库，用于 临床知识的采集、组织和提取。临床知识库可以主动为医生提 供提醒、提示和警告，

18、也可以被动地供医生查询和检索，可以 有效地减少医疗差错，提高医疗护理质量，为医院节省大量的 成本。创业电子病历系统基于创业临床知识库系统，医生护士 在遇到疑难病例时不仅可以进行知识库的检索和查询，也可以 根据临床知识库中的知识内容，通过人机对话的模式，主动地 向各个角色的用户提供有效或特定的信息，包括提醒、提示或 警告等，从而实现临床知识库对临床的辅助决策支持功能。基于临床数据中心实现临床数据的集中化存储12通过构建医院c D R数据中心将现有的 HIS、LIS、EMR、 PACS/RIS等系统有效的结合起来，实现临床数据的集中化存 储，为医院的整体运营提供统一的平台，实现数据的统一展示 和有

19、序的检索服务，消除以往的“信息孤岛”现象，为医院的 日常管理临床业务的发展等提供有力的技术支持。同时开发检 索系统为临床科研提供客观数据，用科学的方法和标准来分析 研究疾病病因以及治疗方法，提高临床科研水平。基于无线移动应用实现临床业务的完全闭环管理依托相关无线移动应用实现临床业务的闭环管理，比如以 前医嘱从开出到执行是一个开环的过程，不是闭环的，中间有 很多环节，医嘱由谁执行、何时执行的情况都没有客观实时的 记录，中间存在发生医疗差错的隐患。为解决这个问题必须借 助于移动设备，使用移动设备进行医嘱计划执行是实现闭环医 嘱的重要前提，以临床移动产品为基础，结合射频识别技术 (RFID)、静脉配液中心等设备，实现从医嘱下达到医嘱复核，再到药房调配，最后床旁给药整个流程上各个环节的闭环控制，实现医嘱闭环管理模式，保证了数据的一致性和完整性，客观和实时地记录医嘱的执行情况。基于强大的数据中心，实现区域医疗合作与资源共享。利用数据中心，实现电子病历的区域共享，拓展远程会诊 应用。例如通过与下级社区医院、乡镇卫生院或村卫生室开展13 远程诊断（读片）、远程会诊和远程医疗培训，以帮助各个下级医院或卫生院/室提高医疗