九版内科学教学课件中暑

1、第三章 中暑重点难点熟悉了解掌握中暑的定义、分类、临床表现、诊断鉴别诊断和处理中暑的病因与发病机制中暑的预防原则内科学（第9版）中暑（一）定义与分类（二）病因（三）发病机制（四）病理（五）临床表现（六）实验室检查（七）诊断与鉴别（八）治疗、 预后与预防内科学（第9版）（一）定义与分类定义中暑（heat illness）是指在暑热天气、湿度大及无风环境中，患者因体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丧失过多而出现相关临床表现的疾病热衰竭（heat exhaustion） 热（日）射病（heat stroke） 热痉挛（heat cramp） 中暑分类内科学（第9版）（二）病因环境温度过高汗

2、腺功能障碍产热增加散热障碍温度32重体力劳动发热疾病应用某些药物甲状腺功能亢进症湿度60% 肥胖衣服透气不良无风天气 系统性硬化病广泛皮肤瘢痕先天性无汗症药物抑制出汗 内科学（第9版）（三）发病机制体温调节产热Text in here调节方式散热辐射蒸发对流传导内科学（第9版）（三）发病机制散热辐射（radiation）：约占散热量的60%，室温在1525时，为人体主要散热方式 蒸发（evaporation）：约占散热量的25%，高温环境下，为人体主要散热方式，湿度大于75%时，蒸发减少 对流（convection）：约占散热量的12%，散热速度取决于皮肤与环境的温度差和空气流速传导（cond

3、uction）：约占散热量的3% 内科学（第9版）（三）发病机制高温环境适应失水12L/h炎热环境中运动工作100min/d714d心排血量增加出汗量增加汗液含钠减少良好热适应代偿能力不足者易中暑内科学（第9版）（三）发病机制高温对人体的影响内科学（第9版）（三）发病机制中暑损伤中暑损伤 肾脏 消化系统 血液系统 肌肉 中枢神经系统 心血管系统 呼吸系统 水和电解质代谢 内科学（第9版）（三）发病机制中枢神经系统大脑和脊髓细胞死亡继发脑局灶性出血、水肿高热颅内压增高昏迷小脑Purkinje细胞对高热极敏感构音障碍共济失调辨距不良内科学（第9版）（三）发病机制心血管系统热射病高动力循环状态外周血

4、管阻力降低心动过速心脏指数增高中心静脉压升高高热持续心肌缺血、坏死心律失常心力衰竭内科学（第9版）（三）发病机制呼吸系统呼吸频率增快通气量增加高热肺血管内皮损伤呼吸性碱中毒ARDS持续内科学（第9版）（三）发病机制肾脏心血管功能障碍横纹肌溶解Text in here严重脱水急性肾衰竭内科学（第9版）（三）发病机制消化系统缺血性溃疡直接热损伤胃肠道灌注减少消化道大出血肝坏死和胆汁淤积热射病患者发病23天后常见内科学（第9版）（三）发病机制肌肉代谢性酸中毒肌肉组织缺氧肌肉局部温度增加劳力性热射病严重肌损伤横纹肌溶解血清CK升高 内科学（第9版）（三）发病机制其他血液系统：严重中暑者发病23天后可出

5、现不同程度DIC水和电解质代谢：热适应后第二周，因出汗、排尿丢失及补充不足，体内钾、钠和水分丢失，引起脱水和电解质紊乱内科学（第9版）（四）病理病理表现BECDA小脑和大脑皮质神经细胞坏死心肌细胞出血、坏死和溶解肝细胞坏死胆汁淤积肌肉组织变性和坏死肾上腺皮质出血内科学（第9版）（四）病理心肌细胞出血、坏死和溶解肝细胞坏死胆汁淤积肾上腺皮质出血内科学（第9版）（五）临床表现热痉挛热痉挛：剧烈运动后大量出汗和饮用低张液体，活动停止后出现以骨骼肌主的肌痉挛，持续约数分钟后缓解，无明显体温升高，也可为热射病早期表现内科学（第9版）（五）临床表现热衰竭热衰竭：多见于老人、儿童和慢性病患者 循环 容量不足

6、 体液和钠 丢失过多 严重 热应激内科学（第9版）（五）临床表现热衰竭症状 多汗、乏力、恶心、呕吐、肌痉挛、头晕、头痛、直立性低血压或晕厥体征 心率明显增快、中心体温升高40，无神志障碍检查血细胞比容增高、高钠血、轻度氮质血和肝功能异常内科学（第9版）（五）临床表现热射病热射病：表现高热（直肠温度40）伴神志障碍，早期器官受损依次为脑、肝、肾和心脏劳力性热射病 （exertional heat-stroke, EHS）非劳力性热射病 （nonexertional heatstroke, NEHS）内科学（第9版）（五）临床表现热射病劳力性热射病者可发生横纹肌溶解、急性肾衰竭、肝衰竭、DIC或M

7、ODS，病死率高非劳力性热射病者可最初表现行为异常或痫性发作，继而出现谵妄、昏迷和瞳孔对称缩小，严重者出现低血压、休克、心律失常及心力衰竭、肺水肿和脑水肿，约5%患者发生急性肾衰竭，可有轻、中度DIC，常在发病后24小时左右死亡内科学（第9版）（五）临床表现劳力性热射病与非劳力性热射病区别分类发病机制常见人群诱因发汗情况血压变化劳力性产热过多 青壮年剧烈运动或体力劳动 约50%患者大量出汗 脉压增大 非劳力性体温调节障碍散热减少 老年体衰者、精神分裂症、帕金森病、偏瘫或截瘫患者 居住拥挤和通风不良 84%100%患者无汗，皮肤干热、发红 严重者出现低血压或休克内科学（第9版）（六）实验室检查器

8、官功能实验室参数：如血清门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）和止、凝血功能及动脉血气分析怀疑颅内出血或感染时，应行脑CT和脑脊液检查 内科学（第9版）（七）诊断与鉴别诊断炎热夏季，遇高热伴昏迷者首先考虑中暑鉴别诊断：脑炎、脑膜炎、震颤性谵妄及下丘脑出血伤寒、斑疹伤寒、脑恶性疟疾甲状腺危象抗胆碱能药中毒或抗精神病药恶性综合征内科学（第9版）（八）治疗、预后与预防治疗快速降温体内降温药物降温体外降温 EHS降温时间段：“黄金半小时”降温治疗内科学（第9版）（八）治疗、 预后与预防体外降温将患者转移到通风良好的低温环境，脱去衣服，按摩皮肤肌

9、肉，促进散热迅速降温金标准是冷水浸浴或冰水浸浴，20分钟内将体温降至40以下无虚脱患者虚脱患者采用蒸发散热降温：用15冷水反复擦拭皮肤或用电风扇或空气调节器使体温降至39 内科学（第9版）（八）治疗、 预后与预防体内降温体内降温，适于体外降温无效者1用冰盐水进行胃或直肠灌洗2无菌生理盐水进行腹膜腔灌洗或血液透析3将自体血液体外冷却后回输体内降温内科学（第9版）（八）治疗、 预后与预防药物降温热射病患者水杨酸盐治疗无效，且可能有害迅速降温出现寒战者，可予生理盐水500ml加氯丙嗪2550mg静脉输注，并监测血压内科学（第9版）（八）治疗、 预后与预防并发症治疗气管插管保持气道通畅降颅压控制痫性发

10、作甘露醇12g/kg，3060分钟输入静脉地西泮昏迷 昏迷 内科学（第9版）（八）治疗、 预后与预防体液复苏液体复苏 恢复血容量最初4小时平均补充1200ml等张晶体液升压药使用禁用药物必要时静脉滴注异丙肾上腺素避免使用影响皮肤散热的血管收缩药内科学（第9版）（八）治疗、 预后与预防器官衰竭支持治疗横纹肌溶解时，保持尿量2ml/（kgh）,尿PH6.5心力衰竭合并肾衰竭伴高钾血时，慎用洋地黄持续性无尿、尿毒症和高血钾症者行血液透析或腹膜透析应用H2受体拮抗药或质子泵抑制药预防应激性溃疡并上消化道出血DIC患者，据情输注新鲜冰冻血浆和血小板 内科学（第9版）（八）治疗、 预后与预防监测严密监测DIC相关实验室参数：FIB、D-dimer、PT和血小板导尿，监测尿量，保持尿量30ml/h连续监测中心体温，逐渐降温到3738监测内科学（第9版）（八）治疗、 预后与预防预后血乳酸浓度可作为判断预后指标降至40以下，通常可存活降温延迟，病死率明显增加预后器官衰竭数目无