大四考试外科骨折后

1、骨折:骨的连续性和完整性被破坏成因:可由和骨骼疾病如骨髓炎.骨肿瘤所致骨质破坏.病理性骨折(受轻微外力即发生的骨折)1 直接2 间接3 积累性劳损分类根据骨折处皮肤.粘膜的完整性分类:闭合性骨折开放性骨折根据骨折程度和形态分不完全骨折:按形态分:裂缝骨折青枝骨折完全骨折:按骨折线方向及形态分横形骨折斜形骨折螺旋形骨折性骨折嵌插骨折压缩性骨折凹陷性骨折骨骺分离.根据骨折端稳定程度分稳定性骨折不稳定性骨折骨折段移位:几种移位可同时存在成角移位侧方移位缩短移位分离移位旋转移位造成各种不同移位的影响:外界性质.大小和作用方向肌肉牵拉骨折远侧段肢体重量牵拉不恰当搬运和治疗.临床表现:大多一般只引起局部症

2、状,严重和多发性骨折可致全身反应(一)全身表现:1.休克(主要原因是)2.发热:骨折后一般体温正常,血肿吸收时可出现低热,但一般38.(二)局部表现:1.骨折的一般表现:局部疼痛.肿胀和功能2.骨折特有体征畸形:主要表现为缩短.成角或旋转畸形异常活动骨擦音或骨擦感.具有以上三 个骨折特有体征之一者,即可 为骨折.X 线检查:骨折的 X 线检查一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正.侧位片,必要时应拍摄特殊位置的 X 线片.不易确定损伤情况时,尚需拍对侧肢体相应部位的 X 线片以便进行对比.并发症:(一)早期并发症:1 休克 2.脂肪栓塞综合征 3.重要内脏损伤肝.脾破裂:严重的下胸壁损伤肺损伤:肋

3、骨骨折和损伤:骨盆骨折直肠损伤:髂骨骨折 4.重要周围组织损伤重要损伤周围神经损伤脊髓损伤 5.骨筋膜室综合征,当压力达到一定程度可使供应肌肉的小动脉关闭形成缺血-水肿-缺血的恶性循环,根据其缺血的不同程度而导致:濒临缺血性肌挛缩-缺血早期缺血性肌挛缩坏疽 (二)晚期并发症:1.坠积性2.压疮 3.下肢深静脉血栓形成 4.感染 5.损伤性骨化 6.性关节炎 7.关节僵硬 8.急性骨萎缩 9.缺血性骨坏死 10.缺血性肌挛缩.骨折愈合过程 1.血肿炎症机化期 2.原始骨痂形成期(4-8 周)3.骨板形成塑形期(8-12 周).骨折愈合过程有一期愈合(直接愈合)和二期愈合(间接愈合),以上为二期愈

4、合的主要生物学过程.骨折临床愈合标准:局部无压痛及纵向叩击痛局部无异常活动X 线片显示骨折处有连续性骨痴,骨折线已模糊拆除外固定后,如为上肢能向前平举1kg 重物持续达1 分钟;如为下肢不扶拐能在平地连续步 3 分钟,并不少于 30 步连续观察 2 周骨折处不变形.临床愈合时间为最后一次复位之日至观察达到临床愈合之日所需的时间影响骨折愈合的 (一)全身:.健康状况(二)局部:1 骨折的类型和数量 2.骨折部位的血液供应 3.软组织损伤程度 4.软组织嵌人 5.骨折的急救 1 抢救休克:检查全身情况,如处于休克状态,应注意保温,尽量少搬动,有条件立即输液.输血.合并颅脑损伤注意保持呼吸道通畅.2

5、 包扎伤口 3 妥善固定:固定是骨折急救的重要措施.骨折急救固定的目的:避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织,如.神经.内脏的损伤减少骨折端的活动,减轻疼痛便于运送.4 迅速转运病人骨折的治疗原则 1.骨折治疗三大原则:复位.固定.康复治疗 2.骨折的复位:复位标准解剖复位.功能复位.功能复位的标准是:骨折部位的旋转移位.分离移位必须完全矫正缩短移位在成人下肢骨折不超过 1cm;儿童若无骨髓损伤,下肢缩短在 2cm 以内,在生长发育过程中可自行矫正成角移位:下肢骨折轻微的向前或向后成角,与关节活动方向一致,日后可在骨痂改造期内自行矫正.向侧角移位,与关节活动方向垂直,日后不能矫正,必须完全复位

6、.否则关节内.外侧负重不平衡,易引起性关节炎长骨干横形骨折,骨折端对位至少达 1/3,干骺端骨折至少应对位 3/4.复位方法手法复位切开复位 3.骨折的固定外固定内固定 4.康复治疗开放性骨折分类据软组织损伤程度分:1 第一度:皮肤由骨折端自内向外刺破,软组织损伤轻.2 第二度:皮肤破裂或压碎,皮下组织与肌组织中度损伤.3 第三度:广泛的皮肤.皮下组织与肌肉严重损伤,常合并.神经损伤.Gustio-Anderson又将第三度分三个亚型,即 IIIA 型:软组织严重挤压伤,但仍可覆盖骨质;IIIB 型:软组织严重缺损伴骨外露 IIIC 型:软组织严重缺损,合并重要损伤伴骨外露.处理原则及时正确处

7、理创口,尽可能防止,力争将开放性转化为闭合性骨折.开放性关节损伤处理原则:处理原则与开放性骨折基本相同,治疗的主要目的是防止关节和恢复关节功能.一般可分为以下三度;1 第一度:锐器刺破关节囊,创口较小,关节软骨和骨骼无损伤.勿需打开关节.创口行清创缝合后,可关节内注抗生素经治疗,可保留关节功能.2 第二度:软组织损伤较广泛,关节软骨及骨骼部分破坏,创口内有异物.局部软组织清创后,扩大关节囊切口,充分显露关节,大量生理盐水反复冲洗.彻底清除异物.血肿和小碎骨片.大骨片予复位.关节囊和韧带尽量保留,术后液加抗生素.可恢复部分关节功能.3 第三度:软组织毁损,韧带断裂,关节软骨和骨骼严重损伤,创口内

8、有异物,可合并关节脱位及.神经损伤等.彻底清创后敞开创口,无菌敷料湿敷,3-5 天后可行延期缝合.亦可彻底清创后,大面积软组织缺损可用显微外科组织移植,关节面严重破坏,关节功能无恢复可能者,可一期行关节融合术.锁骨骨折 1.好发于青少年,多间接引起 2.机制是侧方摔倒,肩部着地,力传导至锁骨,发生斜形骨折.锁骨骨折若移位明显,可引起臂丛神经损伤.骨折发生在锁骨中份.锁骨中段骨折后,近折端可向上.后移位,远折端向前.下移位.儿童锁骨骨折多为青枝骨折,成人多为斜形.形骨折.治疗(1)儿童的青枝骨折及成人的无移位骨折:三角巾悬吊患肢 36 周(2)有移位的中段骨折:手法复位,横形 8 字绷带固定(3

9、)切开复位内固定肩锁关节脱位 1.多见于青年,多直接引起 2.分型:型:肩锁关节囊.韧带挫伤,尚未断裂.:肩锁关节囊破裂,部分韧带损伤或断裂,关节半脱位.型:肩锁关节囊.韧带完全断裂,关节完全脱位肩关节脱位 1.多间接引起,可分前脱位.后脱位.上脱位.下脱位四型,前脱临床表现和:有上肢外展外旋或后伸着地受伤史肩部疼痛.肿胀.肩关节活动,有以健手托住患侧前臂.头向患侧倾斜的特殊检查可发现患肩呈方肩畸形,肩胛盂处有空虚感,上肢有弹性固定Dugas 征阳性:将患侧肘部紧贴胸壁时,手掌搭不到健侧肩部,或手掌搭在健侧肩部时,肘部无法贴近胸壁前脱位可合并神管损伤肱骨外科颈骨折;中老年多见,尤其骨质疏松者.

10、类型:无移位骨折(1)有两种情况:裂缝骨折.嵌插骨(2)治疗:不需手法复位,用三角巾悬吊上肢 34 周.外展型骨折(1)为间接引起(2)临床表现和:伤后肩部疼痛,肿胀.瘀斑,上肢活动.局部明显压痛X 线常见到骨折近端呈内收位,远折端呈外展位成角畸形(3)治疗:手法复位.外固定.内收型骨折(1)常为间接所致(2)临床表现和诊断:受伤后肩部肿胀.疼痛.皮下瘀斑.上臂呈内收位畸形,活动.明显压痛X 线可见骨折远折端位于肪骨头的外侧,可产生向前.外方的成角畸形或侧方移位(3)治疗:手法复位.外固定性骨折肱骨髁上骨折:多 10 岁以下儿童,分屈曲型和伸直型.伸直型肱骨髁上骨折(1)病因:多为间接引起.通

11、常是近折端向前下移位,远折端向上移位(2)临床表现和:儿童有手着地受伤史肘部出现疼痛.肿胀.突出并处于半屈位,局部明显压痛,有骨摩擦音及假关节活动,肘后三角关系正常多合并有肱动脉.正中神经损伤肘部 X 线确定骨折存在(3)由于近折端向前下移位,易或刺破肱动脉,致前臂骨筋膜室综合征,严重可致缺血性肌挛缩.屈曲型肱骨髁上骨折(1)多间接引起(2)骨折近折端向后下移位,远折端向前移位,骨折线呈由前上斜向后下的斜形骨折.少有合并神管损伤肘关节脱位 1. 原因外伤分类后脱位.尺侧或桡侧侧方脱位.前脱位,后脱位常见2.临床表现和:上肢外伤后,肘部疼痛.肿胀.活动肘后突畸形;前臂处于半屈位,有弹性固定;肘后

12、空虚感,肘后三角关系改变X 线摄片可证实桡骨头半脱位：桡骨头向桡侧半脱位 2.临床表现和 :儿童腕.手有向上牵位受伤史肘部疼痛,活动受限,前臂处于半屈位及旋前位,肘部外侧有压痛X线常不能发现桡骨头有脱位 3.治疗:手法复位,复位后不必固定前臂双骨折 1.病因(1)直接前臂疼痛肿胀畸形功能线可证实桡骨下端骨折 1.多间接(2)间接(3)扭转2.临床表现和:骨摩擦音及假关节活动,骨传导音减弱或X引起,分类:伸直型骨折.屈曲型骨折.关节面骨折伴腕关节脱位.伸直型骨折(Colles 骨折)(1)临床表现和:伤后局部疼痛.肿胀典型畸形,即侧面看呈”银叉”畸形,正面看呈”枪刺样”畸形局部压痛明显,腕关节活

13、动.X 线拍片可见骨折远端向桡.背侧移位,近端向掌侧移位(3)治疗:以手法复位外固定治疗为主,部分需要手术治疗.屈曲型骨折(Smith 骨折或反 Colles 骨折)(1)临床表现及:腕部下垂,局部肿胀,腕背侧皮下癖斑,腕部活动受限,局部明显压痛X 线拍片可发现近折端向背侧移位,远折端向掌侧.桡侧移位,与伸直型骨折移位方向相反,称为反 Colles 骨折(2)治疗:主要采用手法复位,夹板或石膏固定桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位(Barton 骨折)(1)腕背伸.手掌着地时,腕关节向背侧移位,临表现为与ColleS 骨折相似的”银叉”畸形及相应的体征(2)腕关节屈曲.手背着地受伤时,桡骨下端掌侧

14、关节面骨折及腕骨向掌侧移位髋关节脱位:分类:前脱位.后脱位.中心脱位,后脱位常见髋关节后脱位(1)临床表现与:明显外伤史,通常很大有明显疼痛,骸关节不能主动活动患肢缩短,髋关节呈屈曲.内收.内旋畸形可以在臀部摸到脱出的股骨头,大转子上移明显部分有坐骨神经损伤表现,大都为挫伤,23个月后会自行恢复影像学检查:X 线检查髋关节前脱位(1)分类:闭孔下脱位.髂骨下胎位.耻骨下脱位 2)临床表现与 :有强大所致外伤史患肢呈外展.外旋和屈曲畸形处肿胀,可以摸到股骨头X 线摄片股骨颈骨折 1.多中.老年人,与骨质疏松有关 2.成人股骨头的血液供应:股骨头圆韧带内的小凹动脉,提供股骨头凹部的血液循环;股骨干

15、滋养动脉升支,沿股骨颈进人股骨头旋股内.外侧动脉的分支,是股骨头.颈的重要营养动脉.分类(1)按骨折线部位分类:股骨头下骨折经股骨颈骨折股骨颈基底骨折(2)按 X 线表现分类:内收骨折:外展骨折(3)按移位程度分类:不完全骨折,骨 完整性仅有部分出现裂纹完全骨折但不移位完全骨折,部分移位且股骨头与股骨颈有接触完全移位的骨折临床表现与 :中.老年人有摔倒受伤史髋部疼痛,下肢活动受限,不能站立和行走患肢出现外旋畸形,一般 4560之间伤后少有髓部肿胀及瘀斑,可出现局部压痛及轴向叩击痛肢体测量可发现患肢短缩,Bryant 三角的底边较健侧缩短Nelaton 线:正常情况下,大转子在此线上,若大转子超

16、过此线之上,表明大转子有向上移位X 线拍片治疗(1)非手术疗法:指征:无明显移位的骨折,外展型或嵌人型等稳定性骨折,过大,全疗可穿身情况差,或合并有严重心.肺.肾.肝等功能者,选择非手术方防旋鞋,下肢皮肤牵引,卧床 68 周(2)手术疗法:指征:内收型骨折和有移位的骨折.65 岁以上老年人的股骨头下型骨折.青少年股骨颈骨折.陈旧骨折不愈合.畸形愈合.股骨头缺血坏死.合并髋关节骨关节炎方法:闭合复位内固定.切开复位内固定.人工关节置换术股骨转子间骨折 1.好发中老年骨质疏松者,多间接引起 2.临床表现和:外伤史疼痛,肿胀,瘀斑,下肢不能活动转子间压痛,下肢外旋畸形,可达90,有轴向叩击痛测量可发

17、现下肢短缩X 线摄片明确髌骨骨折 1.直接常致髌骨骨折;肌牵拉常致髌骨横形骨折.2.髌骨骨折为关节内骨折,若修复不好,可导致性关节炎或膝关节活动受限膝关节韧带损伤 1.机制:内侧副韧带损伤:膝外翻所致外侧副韧带损伤:膝内翻所致前交叉韧带损伤:膝关节伸直位下内翻损伤和膝关节屈曲位下外翻损伤所致后交叉韧带损伤:来自前方的使胫骨上端后移的,通常与前交叉韧带同时损伤 2.侧方应力试验:用来检查侧副韧带扭伤或断裂.抽屉试 验:前移增加表示前交叉韧带断裂;后移增加表示后交叉韧带断裂.轴移试验:用来检查前交叉韧带断裂后出现的膝关节不稳定膝关节半月板损伤: 几种特殊试验: 过伸试验. 过屈试验. 半月板旋转试

18、验(McMurray-Fouche 试验)研磨试验(Apley 试验).蹲走试验胫腓骨干骨折 1.好发胫骨中.下 1/3 交界处 2.胫骨上 1/3 骨折,可致胫后动脉损伤,引起下肢缺血坏死.胫骨中 1/3 骨折,易发生小腿骨筋膜室综合征.胫骨下 1/3段骨折,易发生延迟愈合或不愈合.腓骨颈骨折可引起腓总神经损伤分型:胫腓骨干双骨折单纯胫骨干骨折单纯腓骨骨折.临床以胫腓骨干双骨折为最多见脊柱骨折胸腰段脊柱骨折(T10L2)最多见.胸腰椎骨折的分类单纯性楔形压缩性骨折脊柱前柱损伤, 来自沿着 X 轴旋转的力量.稳定性型骨折是脊柱前柱和中柱损伤的结果.来自 Y 轴的轴向压缩.脊柱后柱不受影响.不稳

19、定性型骨折是前.中.后三柱同时损伤的结果.来自 Y 轴的轴向压缩以及顺时针或逆时针的旋转,可能还有沿着 Z轴的旋转力量参与.Chance 骨折为椎体水平状性损伤.脊柱受来自 Y 轴轴向牵拉的结果,同时还有沿着 X 轴旋转力量的参与.屈曲一牵拉型损伤屈曲轴纵韧带的后方.脊柱骨折一脱位:又名移动性损伤.来自 Z 轴.颈椎骨折的分类:屈曲型损伤，临常见的有:前方半脱位(过屈型扭伤)双侧脊椎间关节脱位单纯性楔形(压缩性)骨折垂直压缩所致损伤:第一颈椎双侧性前.后弓骨折 型骨折过伸损伤过伸性脱位损伤性枢椎椎弓骨折不甚了解机制的骨折齿状突骨折分成三型:1 型,齿状突尖端撕脱骨折;2 型,齿状突基部.枢椎体

20、上方横形骨折;3 型,枢椎体上部骨折,累及枢椎的上关节突,一侧或为双侧性脊柱骨折临床表现.检查和 :严重外伤病史.胸腰椎损伤后,主要症状为局部疼痛,站立及翻身检查详问病史,受伤方式,.肠蠕动减慢,出现腹痛.腹胀甚至出现肠麻痹症状.,伤后有无感觉及运动.注意多发伤多发伤病例往往合并有颅脑.胸.腹脏器的损伤.先处理紧急情况,抢救生命.检查脊柱时面应足够,用手指从上至下逐个按压棘突.影像学检查有助于明确诊断.X 线是查方法.脊柱损伤的急救搬运:采用担架,木板甚至门板运送.使伤员双下肢伸直,木板放在伤员一侧,三人用手将伤员平托至门板上;或二三人采用滚动法,使伤员保持平直状态,成一整体滚动至木板上脊柱骨

21、折的治疗:腰胸椎骨折:单纯压缩性骨折椎体压缩1/5 者,采用卧硬板床的保守治疗,2 个月后骨折基本愈合,第 3 月可以下床少许活动,3 月后逐渐下地活动椎体压缩1/5 者,采用两桌法过仰复位没有神经症状的型骨折采踝悬吊法复位.对 chance 骨折,屈曲牵拉型损伤及脊柱移动性骨折脱位者,作后路复位及内固定器安装术颈椎骨折的治疗:采取颅骨牵引.切开复位内固定脊髓损伤按部位和程度可分为:脊髓震荡.脊髓挫伤与脊髓断裂脊髓受压.马尾神经损伤.临床表现:脊髓损伤:脊髓休克期间表现为受伤平面以下出现弛缓性瘫痪,运动.反射及括约肌功能丧失,有感觉丧失平面及大小便不能控制.2-4逐渐演变成痉挛性瘫痪,表现为肌

22、张力增高,腿反射亢进,并出现病理性锥体束征.胸段脊髓损伤表现为截瘫,颈段脊髓损伤则表现为四肢瘫.上颈椎损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫痪,下颈椎损伤的四肢瘫由于脊髓颈膨大部位和神经根的毁损,上肢表现为弛缓性瘫痪,下肢仍为痉挛性瘫痪.脊髓半切征又名Brown-Sequard 征.损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉,对侧肢体痛觉和.脊髓前综合征损伤平面以下肢体瘫痪(下肢重于上肢),浅感觉消失或减退,深感觉存在脊髓管周围综合征:特征性表现为上肢瘫痪重于下肢脊髓圆锥损伤:部感觉,括约肌功能丧失(大小便不能控制),下肢功能正常马尾神经损伤表现为损伤平面以下弛缓性瘫痪,有感觉及运动功能及括约肌功能丧失,肌张力降低

23、,键反射,没有病理性锥体束征.脊髓损伤后各种功能丧失程度可以用截瘫指数表示.并发症呼吸衰竭与呼吸道.泌尿生殖道和.压疮.体温失调.手术指征:脊柱骨折一脱位有关节突交锁者;脊柱骨折复位不满意,或仍有脊柱不稳定存在者;影像学显示有碎骨片凸出至椎管内脊髓者;截瘫平面不断上升,提示椎管内有活动性者.骨折来自骨盆骨折分类按骨折位置与数量分类骨盆边缘撕脱性骨折骶骨盆环单处骨折骨盆环双处骨折伴骨盆变形按的方向分类侧方的骨折(LC 骨折)来自前方(APC 骨折)来自垂直方向的剪力(VS骨折)来自混合方向(CM 骨折)临床表现:除骨盆边缘撕脱骨折与骼骨折外,都有强大外伤史.是一种严重多发伤,低血压和休克常见;如

24、为开放性损伤,病情更为严重.可发现下列体征.骨盆分离试验与挤压试验阳性肢体长度不对称部的癖斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征.X 线检查可显示骨折类型及骨折块移位情况,但骶髂关节情况以 CT 检查更为清晰.只要情况许可,骨盆骨折病例都应该作 CT 检查.并发症:腹膜后血肿腹腔内脏损伤或后损伤直肠损伤神经损伤步骤监测血压.建立输血补液途径视病情情况及早完成 X 线和 CT 检查,并检查有无其他合并损伤.嘱排尿性腹腔穿刺治疗:根据全身情况决定治疗步骤,应优先处理危及生命的急症.由休克时应积极抢救,各种危及生命的合并症应首先处理.骨折本身处理原则:骨盆边 缘性骨折:无移位不特殊处理,卧床休息 34 周骶

25、骨折:非手术治疗,卧床休息为主,底部垫气圈或软垫骨盆环单处骨折:由于无明显移位,只需卧床休息单纯性耻骨联合分离:采用骨盆兜悬吊固定.也可手术治疗,耻骨弓上缘钢板螺钉作内固定骨盆换双处骨折伴骨盆换断裂:手术复位+内固定,再外加固定支架运动系统慢性损伤分类:软组织慢性损伤.骨的慢性损伤.软骨的慢性损伤周围神经卡压伤.临床特点:躯干或肢体某个部位长期疼痛,无明显外伤史;特定部位有一压痛点或包块,常伴有某些特殊体征;局部炎症不明显;近期有与疼痛部位相关的过度活动史;部分可有产生慢性损伤的职业.工种史.治疗原则和方法限制致伤动作.纠正不良.增强肌力.维持关节的不负重活.局部糖皮质激素封闭动和定时改变使应

26、力分散是治疗的关键.注射.非甾体抗炎药.对于某些非手术治疗无效的慢性损伤,如狭窄性腱鞘炎.神经卡压综合征及腱鞘囊肿等可行手术治疗.腰肌劳损病因躯干负重活动时,腰部受力最大也最集中.脊柱结构失稳时,起辅助稳定作用的腰背肌将超负荷工作,长期如此,肌肉产生代偿性肥大.增生.长期弯腰工作者,腰部肌持续呈紧张状态,使小受压,供氧.代谢产物积累,刺激局部而形成损伤性炎症.急性腰部外伤治疗不当,迁延成慢性腰肌劳损临床表现:明显诱因的慢性疼痛为主要症状.腰痛为酸胀痛,休息后可缓解,但卧床过久又感不适,稍事活动后又减轻,活动过久疼痛再次加剧.在疼痛区有固定压痛点,该点位置常在肌肉起.止点附近,或神经肌肉结合点.

27、在压痛点进行叩击,疼痛反可减轻,这是与深部骨疾患区别之一.有单侧或双侧骸棘肌痉挛征.可有脊柱后凸.侧凸或长期坐位.弯腰工作史.滑囊炎临以中老年女性坐骨结节滑囊炎和踇趾滑囊炎多见.病因分类:性.化脓性.结核性.类风湿性.痛风性.化学性粘连性肩关节囊炎病因肩部原因多发生中老年人,对各种外力的承受能力减弱是基本;长期过度活动,不良等所产生慢性致伤力;上肢外伤肩部固定过久,肩周组织继发萎缩.粘连;肩部急性挫伤.牵拉伤后治疗不当.肩外颈椎病.心.肺.胆道疾病发生肩部牵涉痛,病长期不愈使肩部肌持续性痉挛.(尤其是胰岛素依赖性人).反射感神经营养不良.结缔组织疾病.基质金属蛋白酶减少等临床特点有自限性,一般

28、在 12-24 个月可自愈,但多不能恢复到正常功能水平.2-5%,40-70 岁,女男.肩周痛以肩袖间隙区.脑二头肌长腔压痛为主.肩各方向主动.活动均不同程度受限,以外旋.外展和内旋.后伸最重,内旋.内收影响最小,严重时患肢不能梳头.洗面和扣腰带.夜间因翻身移动肩部而痛醒.初期能疼痛点,后期范围扩大,感觉疼痛来于肱骨.X 线片见肩关节结构正常,可有不同程度骨质疏松;腕管综合症病因:外源性管腔本身变小管腔内容物增多.体积增大长期过度用力使用腕部临床表现中年女性多见,患者常有职业病史.病人首先感到挠侧三个手指端麻木或疼痛,持物无力,以中指为甚.夜间或清晨症状最重,适当抖动手腕症状可以减轻.疼痛可牵

29、涉到前臂,但感觉异常仅出现在腕下正中神经支配区.体检拇.示.中指有感觉过敏或迟钝.大鱼际肌萎缩,拇指对掌无力.腕部正中神经 Tinel 征阳性.屈腕试验(Phalen 征):屈肘.前臂上举,双腕同时屈曲 900,1 分钟内患侧即会诱发出正中神经刺激症状,阳性率 70.腕管内有炎症或肿块者,局部隆起.有压痛或可们及包块边缘.电生理检查大鱼际肌肌电图及腕-指的正中神经传导速度测定有神经损害征.肘管综合症病因肘外翻(最常见)尺神经半脱位肱骨外上髁骨折性骨化临床表现手背尺侧.小鱼际.小指及环指尺侧半感觉异常先发生,常为麻木或刺痛.继发生感觉异常一定时间后可出现小指对掌无力及手指收.展不灵活.检查见手部

30、小鱼际肌.骨间肌萎缩,及环.小指呈爪状畸形.前述区域皮肤痛觉减退.夹纸试验阳性及尺神经沟处 Tinel 征阳性.电生理检查发现肘下尺神经传导速度减慢,小鱼际肌及骨间肌肌电图异常.基础疾病表现如肘外翻.尺神经沟处增厚或有包块.x 线局部有移位骨块或异常骨化.治疗:尺神置术.腰腿痛疼痛性质及压痛点:疼痛性质(1)局部疼痛(2)牵涉痛或感应痛:亦称反射痛.是指腰骸椎或腹膜.盆腔脏器疾病时,刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑经元,通过”聚合一易化”或”聚合一投射”作用,使同一节段的神经元兴奋,在相应的皮肤支配区出现感觉异常.其疼痛部位较模糊,少有神经损害的客观体征,但可伴有肌痉挛.(3)放射痛:是神经根受

31、到损害的特征性表现.疼痛沿受损神经向末梢放射,有较典型的感觉.运动.反射损害的定位体征.病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良胜表现.2 压痛点 在俯卧位,放松肌肉后易找准压痛点.表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位.腰椎间盘突出症:是因椎间盘变性,环破裂,髓核突出刺激或神经根.马尾神经所表现一种综合征,是腰腿痛最常见原因之一.腰椎间盘突出症中以腰 4-5.腰 5骶 1 间隙最高.病因 1 椎间盘退行性变是基本2 损伤.3 遗传因素.4 妊娠妊娠期盆腔.下腰部组织充血明显,各种结构相对松弛,而腰骶部又承受较平时更大的重力,增加了椎间盘损害的机会.分型 1.膨隆型:保守治疗大多可缓解或治愈.2.突出型

32、:常需手术治疗.3.脱垂游离型: 非手术治疗往往无效.4.Sorl 结节及胫骨突出型；前者是指髓核经上.下软骨终板的发育性或后天性裂隙突人椎体松质骨内;后者是髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的通道向前纵韧带方向突出,形成椎体前缘的游离骨块.这两型临仅出现腰痛,而无神经根症状,无需手术治疗.临床表现:常见于20 一50 岁患者,患者多有弯腰劳动或长期坐位工作史,首次发病常是半弯腰持重或突然作动作过程中.(一)症状:1.腰痛:是大多数本症患者最先出现的症状.2.坐骨神经痛:是从下腰部向臀部.大腿后方.小腿外侧直到足部的放射痛.早期为痛觉过敏,病情较重者出现感觉迟钝或麻木.少数患者可有双侧坐骨神经痛.引

33、起坐骨神经痛的原因:破裂的椎间盘组织产生化学性物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症;突出的髓核或牵张已有炎症的神经根,使其静脉回流受阻,进一步增加水肿,从而对疼痛的敏感性增高;受压的神经根缺血.这三种原因相互关连,难以截然分开.3.马尾神经受压:出现大.小便,鞍区感觉异常.(二)体征:1.腰椎侧凸:是一种为减轻疼痛的性代偿畸形,具有辅助价值.2.腰部活动受限:以前屈受限最明显.3 压痛及骶棘肌痉挛 4 直腿抬高试验及加强试验:本症患者神经根受压或,抬高在 60.以内即可出现坐骨神经痛.在直腿抬高试验粘连使滑动度减少或阳性时,缓慢降低患肢高度,待放射痛,这时再背屈患肢跺关节以牵拉坐骨神经,如

34、又出现放射痛称为加强实验阳性.5 神经系统表现感觉异常肌力下降(3)反射异常特殊检查 X 线平片.CT 和 MRI.B 型超声检查.其他电生理检查 (肌电图.神经传导速度及诱发电位)治疗:1.非手术治疗非主要适应于:年轻.初次发作或病程较短者;休息后症状可自行缓解者;X 线检查无椎管狭窄.绝对卧床休息持续牵引理疗和推拿.皮质激素硬膜外注射髓核化学溶解法 2.经皮髓核切吸术.主要适合于膨出或轻度突出型的窝狭窄者.3.手术治疗,且不合并侧隐颈椎病:是指颈椎间盘退行性变,及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓.神经.损害而表现的相应症状和体征.病因 1.颈椎间盘退行性变 2.损伤 3.颈椎先天性椎管狭窄

35、分型 1.神经根型:由于颈椎间盘侧后方突出.钩椎关节或关节突关节增生.肥大,刺激或神经根所致.临床症状:开始多为颈肩痛,短期内加重,并向上肢放射.皮肤可有麻木.过敏等感觉异常.同时可有上肢肌力下降.手指动作不灵活.当头部或上肢不当,或突然牵撞患肢即可发生剧烈的闪电样锐痛.体征:检查可见患侧颈部肌痉挛,偏向患侧,肩部上耸.病程长者上肢肌可有萎缩.在横突,斜方肌,肱二头肌长.短头腱,肩袖及三角肌等处有压痛.患肢上举.外展和后伸有不同程度受限.上肢牵拉试验阳性.压头试验阳性.神经系统检查有较明确的定位体征.X 线平片显示颈椎生理前凸,椎间隙变窄,椎体前.后缘骨质增生,钩椎关节.关节突关节增生及椎间孔

36、狭窄等退行性改变征象.CT 或 MRI可见椎间盘突出.椎管及神经根管狭窄及脊神经受压情况.2.脊髓型颈椎病:后突之髓核.椎体后缘骨赘.增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带等.临床表现:退行性变发生较早.较重,脊髓受压易发生在下颈段.受压早期,临以侧束.锥体束损害表现突出.颈痛不明显,以四肢乏力,行走.持物不稳为最先症状.随病情加重发生自下而上的上运动神经元性瘫痪.X 线平片表现与神经根型相似.3 交感神经型颈椎病机制不明.临床表现:交感神经兴奋症状.如头痛偏头痛,头晕,有时伴律不.;视物模糊.视力下降,瞳孔扩大或缩小,眼后部胀痛;心跳加速.心前区痛和血压升高;头颈及上肢出汗异常以及耳鸣.下降,发音

37、障碍等;交感神经抑制症状.主要表现为头昏,眼花,流泪,鼻塞,心动过缓,血压下降及胃肠胀气等.X 线.CT.MRI 等检查结果与神经型颈椎病相似.4 椎动脉型颈椎病颈椎横突孔增生狭窄.上关节突明显增生肥大可直接刺激或椎动脉;临床表现:眩晕:为为旋转性.浮动性或摇晃性眩晕头痛.枕部.顶枕部痛,也可放射到颞部.发作性胀痛,伴神经功能紊乱.视觉:突发性弱视或失明.复视,短期自动恢复.猝倒:其他:可有不同程度运动及感觉,以及精神症状.治疗:1.非手术治疗颌枕带牵引颈托和围领推拿理疗自我疗法药物治疗 2.手术治疗:前路手术.前外侧手术及后路手术.化脓性骨髓炎:病因化脓性细菌.途径:液循环播散,称血源性骨,

38、或术后出现了,称后骨髓炎;邻近软组髓炎;开放性骨折发生织直接蔓延至骨骼,称为外来性骨髓炎.急性血源性骨髓炎:病因溶血性金黄色葡萄球菌最常见,乙型链球菌第二.病理变 化:骨质破坏与死骨形成,后期有新生骨,成为骨性包壳.死骨的转归:小片死骨可以被肉芽组织吸收掉,或为吞噬细胞所清除,也可经皮肤窦道排出.大块死骨难以吸收或排出,长期留存体内,使窦道经久不愈合,疾病进人至慢性阶段.临床表现:儿童多见,胫骨上段和股骨下段最多见,其次为肱骨和髂骨.1.起病急骤.有寒战,继而高热至 39以上,有明显的毒血症症状.儿童可有烦躁,不宁,与惊厥.重者有与性休克.2.早期只有患区剧痛,数天后局部出现水肿,压痛更为明显

39、.如果病灶邻近关节,可有反应性关节积液.脓液沿着髓腔播散,则疼痛与肿胀范围更为严重,整个骨干都存在着骨破坏后,有发生病理性骨折的可能.3.急性骨髓炎自然病程可维持 3 一 4.脓肿穿破后疼痛即刻缓温逐渐下降,脓肿穿破后形成窦道, 病变转人慢性阶段. 临床检查:1. 白细胞计数一般都在10X10/L 以上,中性粒细胞 90以上.2.血培养可获致病菌 3.局部脓肿分层穿刺,涂片中多是脓细胞或细菌即可明确.4.X 线检查:14 天内的X 线检查往往无异常发现.早期的 X 线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏.当微小的骨脓肿合并成较大脓肿时才会在 X 线片上出现干骺区散在性虫蛀样骨破坏,并向髓腔扩展,

40、密质变薄,并依次出现内层与外层不规则.骨破坏的结果是有死骨形成,死骨可大可小,小死骨表现为密度增高阴影,位于脓腔内,与周围骨组织完全游离.大死骨可为整段骨坏死,密度增高而无骨小梁结构可见.少数病例有病理性骨折.有下列 表现均应想到有急性骨髓炎的可能:急骤的高热与毒血症表现;长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体;该部位有一个明显的压痛区;白细胞计数和中性粒细胞增高.MRI 检查具有早期价值.鉴别1.蜂窝织炎和深部脓肿:全身症状不一样:急性骨髓炎毒血症症状重;部位不一样:急性骨髓炎好发于干骺端,而蜂窝织炎与脓肿则不常见于此处;体征不一样:急性骨髓炎疼痛剧烈,但压痛部位深,表面红肿不明显,出现症状与体征

41、分离现象.而软组织则局部炎性表现明显,如果鉴别,可作 MRI 检查.2.风湿病与化脓性关节炎:特别是儿童类风湿关节炎,也可以有高热.儿童类风湿关节炎发热常与一过性斑丘疹和多形红斑同时发生和消退,且肝.脾.淋多肿大.3.骨肉瘤和尤文肉瘤:部分恶性骨肿瘤也可以有肿瘤性发热.但起病不会急骤,部位以骨干居多数,特别是尤文肉瘤,早期不会妨碍邻近关节活动,表面有的并可摸到肿块.治疗 1.抗生素治疗:对疑有骨髓炎病例应立即开始足量抗生素治疗,抗生素治疗后将会出现四种结果.在 X 线片改变出现前全身及局部症状均 炎症已经控制.在出现 X 线片改变后全身及局部症状.说明骨脓肿形成以前,说明骨脓肿已被控制,有被吸

42、收掉的可能.全身症状消退,但局部症状加剧,说明抗生素不能消灭骨脓肿,需要手术.全身症状和局部症状均不消退.说明致病菌对所用抗生素具有耐药性;有骨脓肿形成;产生迁徙性脓肿,为了保全生命切开很有必要.2.手术治疗:目的: 为慢性骨髓炎.手术方式有钻孔脓液,减少毒血症症状;急性骨髓炎转变或开窗减压两种.3.全身辅助治疗:高热时降温,补液,补充热量.4.局部辅助治疗:可以起到下列作用:止痛;防止关节挛缩畸形;防止病理性骨折慢性血源性骨髓炎:急性血源性骨髓炎转入慢性阶段的原因:急染期未能彻底控制,反复发作演变成慢性.系低毒性细菌,在发病时即表现为慢性.细菌学:金黄色葡萄球菌临床表现 1.病变不活动阶段可

43、以无症状,骨失去原有的形态,肢体增粗及变形.皮肤菲薄色泽暗;有多处瘫痕,稍有破损即引起经久不愈的溃疡或窦道口.2.因肌肉的化可以产生关节挛缩.3.急染发作表现为有疼痛,表面皮肤转为红.肿.热及压痛.体温可升高.原已闭塞的窦道日可开放,排出多量脓液,有时掉出死骨.在死骨排出后窦道口自动封闭,炎症逐渐消退.4长期多次发作使骨骼畸形,增粗,皮肤色素沉着,因肌挛缩出现邻近关节畸形,窦道口皮肤反复受到脓液的刺激会.放射学变化:早期阶段有虫蛀状骨破坏与骨质稀疏,并逐渐出现硬化区.骨膜掀起并有新生骨形成,骨膜反应为层状,部分呈三角状,状如骨肿瘤.新生骨逐渐变厚和致密.根据病史和临床表现,特别是有经窦道排出过

44、死骨,更易.摄 X 线片可以证实有无死骨,了解形状.数量.大小和部位.以及附近包壳生长情况.一般病例不需要作 CT 检查.因骨质浓白难以显示死骨者可作 CT 检查.治疗:以手术治疗为主,原则是清除死骨.炎性肉芽组织和消灭死腔,称为病灶清除术.(一)手术指征有死骨形成,有死腔及窦道流脓者均应手术治疗.(二)手术 证:1 慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶清除术,应以抗生素治疗为主,积脓时宜切开.2 大块死骨形成而包壳尚未充分生成者,过早取掉大块死骨会造成长段骨缺损,该类病例不宜手术取出死骨,须待包壳生成后再手术.(三)手术方法:手术前需取窦道溢液作细菌培养和药物敏感试验,最好在术前 2 日即开始应用

45、抗生素,使手术部位组织有足够的抗生素浓度.手术后必须解决下列三个问题:清除病灶;消灭死腔(碟形手术肌瓣填塞闭式庆大霉素一骨水泥珠链填塞和二期植骨)伤口的闭合.化脓性关节炎为关节内化脓染.多见于儿童,好发于髓.膝关节.病因最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌,途径有:血源性灶直接蔓延至关节腔内开放性关节损伤发生邻近关节附近的化脓医源性临床表现:化脓灶表现可轻可重,甚至全无.一般都等症状,体温可达 39以上,甚至出现澹妄与诱发病史.起病急骤,有寒战高热,小儿惊厥多见.病变关节迅速出现疼痛与功能,局部红.肿.热.痛明显,关节常处于半屈曲位,深部的关节往往处于屈曲.外旋.外展位.关节腔内积液在膝部最明显,浮

46、骸试验阳性.临床检 查:1.周围血象中白细胞计数增高,红血球沉降率增快,关节液外观可为浆液性(清的),蛋白性(混的)或脓性(黄白色).镜检可见多量脓细胞.2.X 线现较迟,不能作为依据.关节穿刺和关节液检查对早期很有价值.治疗 1.早期足量全身性使用抗生素 2.关节腔内注射抗生素 3.经关节镜4.关节腔持续性5.关节切开6 作持续性关节活动.7 后期病例须行矫形手术.骨与关节结核:好发部位是脊柱,其次是膝关节.髓关节与肘关节.病理骨与关节结核的最初病理变化是单纯性滑膜结核或单纯性骨结核,以后者多见.临床表 现:1.起病缓慢,有低热.乏力.盗汗.消瘦.食欲不振及贫血等症状;也有起病急骤,有高热及

47、毒血症状,一般多见于儿童患者.2.病变部单发,少数多发,但对称性十分罕见.青少年起病前往往有关节外伤史.3.病变部位有疼痛,初起不甚严重,每于活动后加剧.儿童患者常有”夜啼”.部分患者因病灶内脓液突然破向关节腔而产生急性症状,此时疼痛剧烈.4.浅表关节可以查出有肿胀与积液,并有压痛,关节常处于半屈状态以缓解疼痛;至后期,肌萎缩,关节呈梭形肿胀.5.全关节结核发展的结果是在病灶部位积聚了多量脓液.结核性肉芽组织.死骨和干酪样坏死物质.因为缺乏红.热等急性炎性反应,称之为”冷脓肿”或”寒性脓肿”.6.冷脓肿溃破后有混合染.不畅时会有高热.局部急性炎症反应也加重.重度混合的结果使慢性消耗.贫血.症状

48、明显,甚至因肝.肾衰竭而致死.7.脊柱结核的冷脓肿会脊髓而产生肢体瘫痪.8.病理性脱位与病理性骨折不少见.9.病变后可有各种后遗症:关节腔性粘连成性强直而产生不同程度关节功能;关节挛缩于非功能位,最常见的畸形为屈曲挛缩与椎体破坏形成脊柱后凸畸形(驼背);儿童骨骼破坏产生的肢体长度不等.检查 1 有轻度贫血,白细胞计数一般正常,有混合时白细胞计数增高.红细胞沉降率在活动期明显增快;病变趋向检查 X 线摄片检查不能作出早期或治愈,则血沉逐渐下降至正常.2 影像学,一般在起病 2 个月后方有 X 线片改变.MRI检查有早期的价值治疗:(一)全身治疗:1.支持疗法:注意休息.营养,摄人足够蛋白质和维生

49、素.多卧床休息 2.抗结核药物疗法:以异烟脐.毗嗓酞胺.链霉素.乙胺丁醇与氨硫脉为一线药物.经过抗结核药物治疗后,全身症状与局部症状都会逐渐减轻.治愈的标准为:全身情况良好,体温正常,食欲良好;局部症状,无疼痛,窦道闭合;X 线表现脓肿缩小乃至,或已经钙化;无死骨,病灶边缘轮廓清晰;3 次血沉都正常;起床活动已 1 年,仍能保持上述4 项指标.符合标准可停药,但仍需定期复查.(二)局部治疗:1.局部制动有石膏.支架固定与牵引等.2.局部注射抗结核药物 3.手术治疗切开排脓病灶清除术,指征是:骨与关节结核有明显死骨及大脓肿形成窦道流脓经久不愈单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高;单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳,即将发展为全关节结核;脊柱结核有脊髓受压表现.证:有其他脏器结核合并其他重要