浅析机务维修差错及预防措施说课材料

1、浅析机务维修差错及预防措施摘要： 机务维修差错是指机务人员在维修活动中，因受到各种 内、外在的因素影响违反了维修对象的客观要求，导致其操作与预 定目标和要求发生偏差，并产生了不良影响。表现为一种由维修人 员行为所导致的非意向性的飞机修理质量的缺陷，这种缺陷导致后 果的轻重确定了维修差错的的严重程度。一维修差错的基本特性研究航空维修差错必须对维修差错的基本特性进行分析 , 从中找 出预防维修差错的基本对策。1维修差错的“必然性”。 墨菲定律告诉我们，做某件事如 果存在发生差错的可能性，那么差错迟早总要发生。换句话说，完 成某一项维修工作，不管发生差错的可能性有多么小，但操作次数 增加，至少会发生

2、一次差错，即差错不可避。据研究表明，在简单 重复性的操作过程中，人犯错误的频率大约为 1/1001 1/1000 ，也 就是说每 1001000 次操作中可能会发生一次或大或小的错误。这 也可以看成是人类固有的错误常数。即使是训练有素的职业人员， 也不能完全摆脱错误常数的阴影历从量变到质变的过程。但维修差错却不一样，他与人的一次或几 次操作相关联，量变过程极短，所以维修差错具有突变性。3维修差错的“可积性”。 机务人员在操作过程，前一个错 误可以诱发后一个错误，后一个错误也可能发展前一个错误，即差 错在程度上可以积累，而且这种积累是非线性、阶跃的。4维修差错的“可逆性”。 可逆性是指前一个错误

3、可以被后 人自觉不自觉的纠正，二者能相互抵消，从而消除掉维修差错。5维修差错的“潜在性”。 维修差错通常在发生时没有被识别 出来，也没有立即造成后果，差错可能在其发生几天、几个月或几 年后才被发现，甚至是在发事故后才被发现。二、维修差错产生的主要因素 维修差错往往不是单一因素造成的。从安全系统论的观点 来看，是由人、机、环境、管理四个方面因素相互作用的结果。1. 人的因素 人的因素是维修差错发生的主要因素，是指维修人员本身 存在的问题，包括心理因素、生理因素、技术素质和维护作风 等，主要表现在：1)心理因素。 人的心理活动是复杂多变，心理素质和心理状态直接影响人的感知、判断和动作。心理素质好的

4、人，工作起来有 条不紊，既无差错工作效率还高，遇到紧急情况时能审时度势迅速 做出正确的判，采取得力措施，把即将发生的问题消灭在萌芽状态， 或使问题造成的后果尽量减轻。然而心理素质差的，在日常维修活 动中可能还显现不出，一旦遇到紧急情况就会心理紧张，手忙脚乱 不知所措，甚至因判断错误，造成更大的损失。心理因素主要包括 人的认知能力、情绪、意志力和个性心理倾向等方面。生理因素。 生理因素主要包括疲劳、疾病和生物节律等三 个方面。生理因素是通过人的感觉和知觉与航空装备发生联系的。 当人体处于“不适”状态时，人的感知性有时会受到某种阻碍和影 响，使其反应迟钝，注意力分散，对事物的判断能力减弱，进而导

5、致维修差错的发生。疲劳，疲劳是一种复杂的生理现象，不仅与工 作环境和社会环境有关，有时在心理状态的作用下也会诱发疲劳。 当机务人员在维修活动中处于疲劳状态时，往往表现出精神萎靡不 振，注意力不集中、反应迟钝、动作迟缓、不协调并且缺乏准确性， 因而对维修工作的效率和质量产生明显影响。若能将重要且易出现 差错的工作不安排在疲劳高峰期，就能有效的防治或减少维修差错。疾病，疾病是一种不正常的生理状态，给维修工作的影响同样不可忽视。当机务人员患有疾病时，将会严重的影响其体能、智能和情 绪，影响维修的可靠性。因此在维修工作中尽量不要让工作人员带病工作，更不要盲目的鼓励。生物节律，生物节律是一种正常的 生理

6、现象，对维修工作也具有一定的影响。研究表明，人的生物节 律具有周期性，形成高潮和低潮的起伏波动。当一个人的生物节律 处于低潮时，其日常意识变差，表现出紧张、疲劳、反应迟钝等状 态。只有当三个生理因素比较协调的处于高潮时，这时是人的最佳 状态，体力旺盛、情绪高昂、智力开阔，表现得精力旺盛、敏捷、 果断，这时能得到较高的工作效率和工作质量。（3）技术素质。部分机务人员由于缺少应有的专业训练和专业 的理论，对维修对象的基本构造、原理不清楚、基本操作技能低、 不懂检查方法、发现和排除故障的能力低、排故不彻底等，很容易 导致维修差错的发生。此外，训练与运用脱节，训练内容陈旧，培 训人员专业不能对口使用，

7、机务人员新老交替脱节或不能合理的流 动，也是导致维修差错的重要原因。即使是所谓的通用性人才，在 工作初期由于经验不足也容易发生差错。（4）维护作风。 维护作风是机务人员在维修活动中组建养成 的工作习惯和行为方式，与政治觉悟、职业道德、文化素质、心理 素质、技术素质等密切关联。机务工作中违反操作规程和规章制度 以及有关规定而发生维修差错的行为，很大一部分不是因为差错发 生者不懂得维护对象的工作原理、构造和操作方法，而是因为缺乏 安全观念和安全意识，维护工作不扎实，工作责任心不强的缘故。 另外，维护作风不严谨还表现在工作顺利、工作内容简单时思想松 懈，受到外界干扰时精力分散，工作忙时粗心大意，在维

8、修工作中 往往造成误开、误关、误按等问题。2“机”的因素这里的“机”主要以飞机为主，同时也包括维修工具和方法。 “机” 的因素主要分为维修性、安全性和维修手段等方面。（ 1）维修性。 维修性是指产品在规定的条件下和规定的维修时 间内，按规定的程序和方法进行维修时，保持或恢复其规定状态的 能力。是由产品设计决定的使其维修简便、迅速、经济的质量特性。 维修性是决定维修装备的物质基础，它直接影响维修的差错率，是 产生维修差错的物质条件和重要原因 。假如无防差错设计，则易 弄错、装反；设计制造中隐藏的缺陷不易为人感知，易产生识 别判断错误 。目前，我军现役的航空装备有相当一部分属于老旧装 备，本身就缺

9、少防差错设计，可靠性和维修性以及机件互换性都比 较低。此外，飞机的开敞率低、可达性差，检查飞机时有很多机件 看不见或看不清、只能凭感觉，机务人员常以躺、卧、爬、跪、蹲 等姿势操作，很容易疲劳， 诱发维修差错几率。（2）安全性。 安全性指要保证机务人员作业时安全和各种装备 不受损坏的条件。安全性越好，发生维修差错的此数就会越少。在 实际工作中，由于结构和布局形式及工作原理等决定的定型装备存 在危险因素，我们在专业知识学习、专业训练及实际操作过程中， 如果不进行充分的研究，在维修过程中又不注意维修性和安全性的 学习，各种差错就有可能发生。（3）维修手段。 维修手段存在问题，如工具设备不良，用 于检

10、测、监控、调整等方面工具设备不正常，出现不能正确反 映维修对象的信息，调整过程中不能正确体现人的意图等，因 此导致差错发生的可能性是存在的。3环境因素 环境对维修差错的影响不容忽视。环境因素分为工作环境 和社会环境。（ 1）自然环境。 自然环境包括温度、湿度、噪声、照明、颜色等因素。温度、湿度。人的最佳工作环境静温度为16-25 C。但在相同的温度下湿度不同，人的感觉也会不同。在高温高湿条件下， 人极易疲劳、瞌睡，工作能能力降低，差错增多。气温过低也容易 出现差错，这时人往往急于赶时间，容易出现工作漏项，再加上低 温易造成动作不灵、反应迟钝、注意力涣散等，出现差错的可能性 增大。噪声。强烈的噪

11、声对人的大脑皮层有很大的刺激破坏作用。 噪声对机务人员加工信息的能力、注意力、记忆、反应速度以及工 作质量等有重要影响。在噪声干扰下，机务人员感知过程受到影响, 有时听不清别人的要求、提问或回答，有时注意不到周围的信号及 人员活动，有时摸不准操作位置，这时极易发生错、忘、漏、丢、 损等差错现象。另外，外场有时有极强的噪声干扰，有时又突然陷 于一片寂静，两个极端刺激，很容易影响机务人员的安全操作。照 明、颜色。人的视觉在很大程度上依赖于周围环境的照明水平和对 比度。照明和对比度不够会使人看错对象的状态，做出错误的判断 和行为，甚至出现差错酿成事故。亮度过大，可能引起目眩、瞳孔 缩小，难以看清被观

12、察物。如飞夜航会加班排故等，这时容易看错、 装错、损坏机件的可能性增加。有阳光照射的飞机蒙皮反光也会严 重的影响视觉。工作场地的颜色也会对人的身心产生影响。红色和 一些红色调能使人的器官功能发生兴奋和不稳定，蓝和绿的色调可 使人的器官功能趋向稳定。机务人员的工作场地一般不应有令人刺 激的颜色。停机坪周围的绿色植物对稳定情绪是有益的。此外，一 种颜色由于照明不同也会发生变化。照明可以影响颜色的色度，是 人对颜色的感觉产生偏差。因此，机务人员在不同的照明条件下， 如果不注意对飞机各系统管路、线路颜色的判别，就有可能发生差 错。另外，然环境的变化，雷雨风沙的作用的结合，同样会使飞机 出现故障的概率增

13、加，直接影响装备的正常工作，如果检查、预防 工作没有跟上，将会导致问题的发生。（ 2）社会环境。 如上下级关系、同事之间关系、家庭关系、 个人问题等，直接影响维修人员的工作情绪。因此，社会环境 因素可以通过对维修人员的生理、心理的作用而影响维修工作 的效率和质量。 随着改革开放和经济发展，军队与地方、单位与单 位、人与人之间的反差逐渐呈现。机务人员的思想观念、人生观和 价值观等也发生了变化，这些影响着机务人员学习钻研业务技术的 积极性和工作责任心。比如有的同志就不重视维修工作，认为搞维 修学不到真本事，忽视了对本专业知识的学习和专业技能的训练， 差错也就伴随而来。社会环境还会影响整个集体的稳定

14、和素质的提 高。如基层工作人员的福利待遇、晋职等问题在一定程度上影响集 体的稳定和人员的素质提高。4. 管理因素 维修系统中的组织管理亦属于人的因素的范畴，对于从事维修的个人又属于环境的因素，但为了研究问题的方便，把他单独作为一种特殊的研究对象是完全必要的。实践证明，搞好组织管理并可 以有效地避免维修差错，还有助于提高维修质量和部队战斗力。反 之，则会由于制度不合理、计划不周、管理不严、协调不得力、控 制不到位而影响维修活动的正常运行。管理因素是多方面的，这里 我们把它分成管理中的“软件”和维修活动中的管理两个方面。管 理中的“软件”是指航空机务文化、安全教育、各项规章制度、维 修程序、维修手

15、册、检查单、工作卡片和提示信息等内容。不和谐 的机务文化、不及时到位的安全教育、不合理的规章制度、不科学 的维修程序、不全面和不明确的维修检查项目、在重要或易出错到 底部位缺少文字、数据、符号及特殊标志等提示信息等等，也容易 导致维修差错的发生。维修活动中的管理 指维修现场组织指挥、 计划、协调、监督和检查等职能活动，其目的是为维修行为过 程的正常运行创造良好的环境条件。管理上影响维修差错的因 素主要表现为维修任务变动频繁、任务突然、现场组织。它既 容易造成组织计划不周，又容易造成维修人员的心理紧张而失 去平衡状态，使维修行为过程受到干扰。国外文献称，由管理 人员控制的维修差错高达 80%，这

16、就是人为因素科学中著名的 原则。美国一名研究人员在其模型中提出：事故的发生其根子 在管理层上有漏洞，管理层上有漏洞，生产监督层和行为层就 会产生漏洞，如果各漏洞叠加到一起，加上无防护和安全措施， 事故发生就是难免的。三维修差错的预防措施研究机务维修工作是一项极其复杂的技术工作，产生维修差错 的原因也是多种多样的，因此对其预防也不是单一不变的。基 于对维修差错的特性和维修差错产生的主要因素分析，在维修 工作中，只有在科学管理、制度程序上下功夫，不断提高机务 人员的素质和维修质量，改善工作环境，消除发生差错的各种 主、客观不利因素，才能从根本上防止和减少维修差错的发生。 为此，可以从以下几个方面着

17、手。1大力加强安全教育，提高安全意识。 在航空维修系统 内开展经常性的安全教育是预防差错的一项重要工作内容。它 不仅是维修系统各级管理人员和广大机务人员掌握安全技术知 识，提高安全技术技能重要途径，更重要的是通过学习大量活 生生的以血的教训换来的事故案例，增强机务人员的责任感和 职业道德感，使其对维修差错在良心和良知上做到“不忍”。 具体的，可以充分发挥安全警示教育室的作用，将历史上那些 血的教训张贴上墙，定期组织参观教育，时刻警示机务人员 同时，在维修现场科室里安全警示标语，做到警钟长鸣，防患 于未然。开展安全教育，切忌走过场、应付式教育。2大力加强维护作风建设。 维护作风是一种强大的精神

18、力量，是机务工作的灵魂，也是预防维修差错的重要措施。机 务人员必须注意维护作风的养成，要从点点滴滴入手，自觉地 遵守和严格按照维护规程、条例、规定办事。对待工作要认真 负责、准确细致，决不能粗心大意、违章蛮干。对待工作要忠 诚老实，工作中出现了差错和问题，不管是自己的还是他人的， 都要如实报告，决不能因害怕处罚而进行掩饰和隐瞒。在工作 当中，也要虚心学习，不懂就问不要不懂装懂。航空安全问题 不能够事事亲身经历，而且最好是别经历。因此，从别人的经 验教训中学习是最好的途径。有过分自信毛病的人往往对已发 生的事故和事故征候采取漠然置之的态度，总觉得别人无能， 而自己是不会出事的，这种态度是非常危险

19、的。事实上，大家 在共同的环境下，维护类似的装备，都具有人的局限性。别人 遇到的情况、所犯的错误，完全可能发生在自己的身上。只有 认真地吸取别人的教训，做到了适当的防范，自己才不会发生 类似的问题。学习优秀同志的先进经验，必要时还可以开展维 护作风整顿教育，努力营造一个严、慎、习、实的良好安全氛 围，使安全操作成为机务人员的一种潜在的意识、本能的反应 和自觉的行动。由于航空维修是由多专业组成的有机综合体， 所以在工作中还要使机务人员养成团结协作、吃苦耐劳的优良 作风。要让他们知道，如果各专业、各成员协作不好、怕苦怕 累，维修工作将无法进行，甚至出现大量问题。3加强业务技术培训 。机务人员业务技

20、能差是导致维修 差错的主要原因之一。设法提高机务人员的业务能力显然有助 于减少可能发生的维修差错。提高机务人员的文化理论和专业 技术可以通过岗前培训、在岗培训、继续培训、特殊岗位人员 持证培训等方式实现。同时，根据每个人的技术状况，又可以 采用集中辅导、示范操作、分散自学、岗位练兵等形式。制定 严格的考核制度和激励机制，以刺激机务人员学技术和钻研业 务的积极性。4建立行之有效的安全管理系统。 在解决人为因素问题 中实现由个人到组织的转移，以便将维修中的人为差错造成的 数量和后果减少到最低程度。建立行之有效的安全管理系统， 通过系统内的交叉检查去捕获差错，试图在航空器离场前发现 差错。捕获差错策

21、略包括，任务中的交叉检查、检验、复查以 及实时功能测试，还包括同一系统中的不同维修单位在组织的 安排下进行相互交叉检查，互相取长补短，进行差错识别或捕 获差错。5通过改变或修订维修方案对人为差错进行包容。 我们知 道民用航空器上装有多套液压系统和多套电气系统，单套系统 的故障一般都不会引起灾难性的后果。这对维修系统的启发就 是同一次维修工作中避免同时完成几套系统的工作，我们可以 通过修订维修方案对这些人为差错进行包容，如不安排在同一 次完成发动机磁堵的检查清洗工作，就可以避免由于未装密封 圈造成两台发动机或多台发动机滑油漏光。6采用余度设计和防差错设计。 提高飞机的容错能力，余 度设计是为系统

22、或设备设计具有具有一套以上能完成给定功能 的单元，只有当规定的 n 套单元都发生故障时，系统或设备才 会丧失功能。余度设计是使系统或设备获得高可靠性、高安全 性和高生存能力的方法之一。注重提高装备的维修性，不断改 进防差错设计。从装备的结构、组合、连接等方面等考虑维修 工作的特点和机务人员可能出现的一时疏忽，采取“装不反、 接不错、忘不了、漏不掉”等技术措施，是从源头上预防维修 差错的根本措施。可以通过对维修信息的分析处理，将易发生 维修差错的机件信息进行处理和反馈，进而实施针对性的改装。 现代高新技术的航空装备，在防差错设计上已经采取了很多措 施。例如，采用定位销或键槽的设计可防治装错方位，采用不 同口径或不同螺距、螺纹接头的设计可防止相邻导管接反。采 用装联锁电路的设计可防止误动操作把手等。机务人员也不能 心存依赖，把放差错的愿望寄托于装备，要重视自身素质的提 高，努力做好本职工作。应该熟悉所维护装备的防差错的原则 性规定。例如对有定位销或标有“上方” “右向”等标记的机 件，必须定位或定向安装，安装前应参照系统图，结合机件上 的标记确实判明机件的安装方位，对个别重要部位要打上特殊 保险丝等。充分利用好免责报告制度，及时反馈维修信息，提 出进一步完善防差错设计的意见和建议。7.加强维修管理和质量检验。 人与装备相比，装备是静止 的，人是能动的。装备一经定型，则