社区糖尿病病例管理

1、社区糖尿病管理(gunl)规范 共八十七页糖尿病患病率与日俱增(y r j zng)近年来，随着世界各国社会经济的发展和居民生活水平的提高，1型及2型糖尿病的发病率及患病率逐年(zhnin)升高，糖尿病已成为威胁人民健康的重大社会问题，从而引起各国政府、卫生部门以及大多数医务工作者的关注和重视共八十七页我国糖尿病慢性(mn xng)并发症特点我国糖尿病慢性并发症患病率已达到相当高的水平心血管疾病已经成为我国糖尿病患者发病率和致死率最高、危害最大的慢性并发症肾脏、眼底等糖尿病微血管并发症及糖尿病神经并发症已与发达国家相差无几糖尿病及其并发症的预防(yfng)与治疗是摆在我们面前的一个重大公共卫生

2、问题 共八十七页人体血糖(xutng)的调节降糖激素(j s)胰岛素抑制糖吸收促进骨骼肌摄取葡萄糖抑制肝糖原降解、促进糖原合成升糖激素胰高血糖素皮质激素生长激素药物的作用促进胰岛分泌提高外周组织对胰岛素的敏感性抑制糖吸收胰岛素增敏剂共八十七页糖尿病诊断(zhndun)新标准 糖尿病症状+任意时间血浆(xujing)葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl) 或空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l (126mg/dl) 或 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平 11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致共八十七页诊断新标准(biozhn)

3、的解释糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值空腹指至少8小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间，无论(wln)上次进餐时间及食物摄入量OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服 (如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克)共八十七页糖尿病诊断(zhndun)注意点在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一 复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确急性感染、创伤、循环(xnhun)或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应 激过后复查共八十七页糖尿病的分型临床阶段正常血糖正常糖耐量阶段高

4、血糖阶段糖调节受损糖尿病病因分型1型糖尿病：两个亚型2型糖尿病其他(qt)特殊类型糖尿病：八个亚型妊娠期糖尿病共八十七页糖尿病分型：与以往(ywng)的不同不再应用胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）及非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）保留1型糖尿病及2型糖尿病名称，用阿拉伯数字表示(biosh)取消原NIDDM（2型糖尿病）中的肥胖及非肥胖亚型妊娠糖尿病的定义与以往不同，涵盖了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受损两种情况共八十七页糖尿病的一级预防(yfng)预防(yfng)糖尿病的发生 在一般(ybn)人群宣传糖尿病防治知识在重点人群开展糖尿病筛查在高危人群如糖调节受损、肥胖的患者中减少糖尿病的发病率

5、提倡健康的生活方式适当开展药物预防共八十七页糖尿病的二级预防(yfng) 预防(yfng)糖尿病并发症 防治糖尿病并发症的关键是尽早地发现糖尿病，尽可能地控制和纠正患者的高血糖、高血压、血脂紊乱和肥胖以及吸烟等致并发症的危险因素对2型糖尿病病人定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查，了解病人有无糖尿病并发症以及有关的疾病或代谢紊乱，如高血压、血脂紊乱或心脑血管疾病等，以加强相关的治疗措施，全面(qunmin)达到治疗的目标共八十七页糖尿病的三级预防减少(jinsho)糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量共八十七页糖尿病的损害(snhi)近期直接(zhji)酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸酸中

6、毒低血糖远期潜在感染肾损害眼病神经病变外周血管病变心血管病变脑血管病变共八十七页社区2型糖尿病病例(bngl)管理初诊流程图共八十七页社区2型糖尿病病例(bngl)管理随访流程图共八十七页社区糖尿病病例管理(gunl)流程图说明病例范围2型糖尿病目的早发现规范治疗(zhlio)减少并发症 共八十七页第一节 评估(pn )危险情况和体征检查看：有意识改变吗？当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。问：当时是否有如下症状？患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者是否心慌、出汗？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛(f tn)？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？上述任何一项

7、症状/体征出现异常，须在紧急处理后立即转诊。共八十七页 评估(pn )（1）检查人群第一次来机构的35岁以上居民需要检测血糖的居民或病人检查血糖：空腹或随机血糖空腹血糖16.7mmol/L（随机血糖20mmol/L） 怀疑酮症酸中毒空腹血糖（随机血糖）2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理(chl)后立即转诊如果2.8mmol/L空腹血糖16.7mmol/L（2.8mmol/L随机血糖20mmol/L），继续以下步骤共八十七页注意(zh y)：对空腹血糖(xutng)连续三次控制满意的患者，可每三个月检查一次餐后血糖(xutng)若餐后血糖高于10.0mmol/L，应按照血糖控制不满意的患

8、者分类类别进行处理。若餐后血糖控制满意，则按照血糖控制满意的患者分类类别进行管理。 共八十七页 评估(pn )（2）询问基本信息病历号，姓名，就诊日期等询问是否确诊糖尿病症状多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木(mm)、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染询问是否有并存的临床情况脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统生活习惯吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态共八十七页评估(pn )（3）检查一般情况体重、身高、BMI、血压视力、眼底(ynd)相关检查血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、

9、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原心电图、超声X线检查等共八十七页建立(jinl)健康档案，填写记录表个人一般(ybn)情况表建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤）年检表按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检。每年进行一次随访表每次随访时均应填写共八十七页分类(fn li)根据血糖情况，将居民分为两大类：血糖较理想(lxing)：空腹血糖7mmol/L既往未诊断II型糖尿病的居民既往诊断II型糖尿病的居民血糖正常，无药物副作用和并发症出现血糖正常，有药物副作用血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常血糖较差：空腹血糖7mmol/L血糖异常，无药物副作用和并发

10、症出现血糖异常，有药物副作用血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常共八十七页处理(chl)（1）分别对待，个性(gxng)处理未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖糖尿病高危人群，要告知定期进行复查已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理共八十七页处理(chl)（2）未被确诊为糖尿病的居民2.8 mmol/l 空腹血糖7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因三天后复查转诊与随访共八十七页处理(chl)（3）既往确诊为糖尿病的居民(jmn)血糖控制满意确认是否有药物副作用是否有并存的临床症状是否有新的并发症出现或并发症出现异常血糖控制不满意是否规律服药是否存在药物副作用是否出现新的

11、并发症或原有并发症出现异常共八十七页处理(chl)（4）患者规律服药考虑药物无效换用其他药物2周时随访(su fn)已调整过用药，仍无效转诊考虑药物有部分效果调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物2周时随访；共八十七页处理(chl)（5）患者(hunzh)未规律服药药物副作用大对症治疗并换用不同类的另一种药物已调整过用药，仍然未达到控制目标转诊2周内随访。经常遗忘或担心药物的副作用解释说明督促服药更换依从性好的药物2周时随访。共八十七页处理(chl)（6）出现(chxin)新并发症或并发症出现(chxin)异常转诊在2周内随访按照上级医院的治疗意见进行病例管理原因难以解释转诊2周内随访共八十

12、七页处理(chl)（7）其他合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理告诉(o s)与教育告知参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素降低降糖药物的数量和计量下次随访的时间。有针对性的健康教育，提出改进意见制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导告诉患者糖尿病并发症的危险性共八十七页处理(chl)（8）糖尿病教育 ：什么是糖尿病及严格控制血糖的意义糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要

13、性。饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予(jy)特别的注意共八十七页处理(chl)（9）特别注意其他(qt)疾病可使血糖控制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素。保证进食、运动和药物使用间的平衡避免过度饮酒在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至少测2次尿酮如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊共八十七页处理(chl)（10）自我监测血糖所有糖尿病患者均适用血糖自我监测尤其是用胰岛素的患者尿糖：不能实行血糖监测者监测时间：餐前、临睡前。监测频率稳定的病人应每周

14、监测一天或两天血糖控制差/不稳定的病人或患其他(qt)急性病者应每天监测直到血糖得到控制。尿糖和酮体的控制目标均为阴性共八十七页第三节 处理(chl)告诉患者如有下列异常须立即复诊意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况呼气是否有酮臭味（烂苹果味）心慌、出汗(ch hn)是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？视物模糊共八十七页社区糖尿病病例管理糖尿病的药物(yow)治疗共八十七页初治病人体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂磺脲类注意事项： 用量过大可能导致(dozh)低血糖。肾功能不全及孕妇忌用化学名用法格列苯脲2.5mg早餐前1次或早、午餐前一次，可

15、逐渐增大剂量，最大不超过15mg/日。起效后减量至 2.55毫克/日格列齐特80mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超过240mg/日。起效后减量至 80240毫克/日格列吡嗪推荐剂量为520mg/日。分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，每次增加剂量为2.55mg最大不超过30mg/日。15mg以下可一次服用格列喹酮推荐剂量为15120mg/日。30mg以下可一次服用。更大剂量分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，每次增加剂量为15mg.格列美脲1mg起，逐渐调整。日剂量在16mg，每日一次共八十七页初治病人体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用(ciyng)胰岛素促

16、分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂2. 格列奈类 化学名用法瑞格列奈0.5mg起，每周或每两周调整。主餐前030分钟服用,单次最大剂量4mg,日最大剂量16mg共八十七页初治病人体重(tzhng)正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂3. -糖苷酶抑制剂 化学名用法阿卡波糖50mg 3次/日起，在12周内增至100mg 3次/日伏格列波糖0.2mg 3次/日，饭前服用。必要时可增至0.3mg 3次/日共八十七页肥胖(fipng)或超重的2型糖尿病患者应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗(zhlio)（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用

17、双胍类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）1.双胍类化学名用法注意事项二甲双胍0.250.85/次，每日23次，每日最大剂量不超过1.5克有胃肠道反应。肝肾功能异常者忌用，糖尿病昏迷和严重感染者禁用共八十七页肥胖(fipng)或超重的2型糖尿病患者应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用(shyng)于餐后高血糖的患者）2. 格列酮类 化学名用法罗格列酮起始剂量每日4mg,12次口服，经12周治疗空腹血糖控制不满意，可增至8mg/日共八十七页肥胖(fipng)或超重的2型糖尿病

18、患者应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其(yuq)适用于餐后高血糖的患者）3. -糖苷酶抑制剂 化学名用法阿卡波糖50mg 3次/日起，在12周内增至100mg 3次/日伏格列波糖0.2mg 3次/日，饭前服用。必要时可增至0.3mg 3次/日共八十七页联合(linh)用药经过饮食控制运动单独使用一类(y li)药物 血糖控制不满意应当采取两种不同机制的药物联合使用共八十七页与胰岛素联合(linh)使用可采用胰岛素补充治疗：口服降糖药+中效或长效胰岛素空腹血糖控制(kngzh)不满意，餐后血糖尚可的

19、患者：正规口服药物 + 中效胰岛素 1次/晚空腹、餐后血糖均不能满意控制的患者正规口服药物 + 长效胰岛素 1次/日正规口服药物 + 中效胰岛素 2次/日共八十七页社区糖尿病病例(bngl)管理糖尿病的双向转诊共八十七页转诊(zhun zhn)原则确保(qubo)患者的安全和有效治疗。尽量减轻患者的经济负担。最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。共八十七页转出（由社区卫生服务机构转向(zhunxing)上级医院） （一）急症转诊及处理意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味考虑：糖尿病酮症酸中毒处理：立即查血糖：通常血糖水平在300400mg/dl立即查尿酮体：阳性可以做出诊断开通

20、通畅的静脉(jngmi)通路静脉补液：生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：46u/小时保护呼吸道急救车转诊共八十七页转出（由社区卫生服务(fw)机构转向上级医院） （一）急症转诊及处理意识障碍、脱水、低血压考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征处理：立即查血糖：通常血糖水平在400600mg/dl立即查尿酮体：酮体阴性(ynxng)支持诊断开通通畅的静脉通路静脉补液：生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：46u/小时保护呼吸道急救车转诊共八十七页转出（由社区卫生服务机构(jgu)转向上级医院） （一）急症转诊及处理有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压考虑：低血糖症处理：

21、立即查血糖：2.8mmol/L(50mg/dl)可以帮助诊断轻者给予葡萄糖或含糖饮料(ynlio)或食物即可缓解重者应静脉推注50%葡萄糖40ml反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊共八十七页转出（由社区卫生服务机构转向上级(shngj)医院） （二）一般情况的转诊对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院(yyun)转诊空腹血糖16.7mmol/L或500g共八十七页建议(jiny)饮食结构谷类为主300500g天左右(zuyu)碳水化合物的供热量应占总供热量的55%以上提供纤维、族维生素总脂肪总热量的30%，饱和脂肪10%蛋白共八十七页日常(rchng)膳食多吃新鲜蔬菜和水

22、果米、面 类食物豆类及豆制品 奶类 肉、禽类蛋类 鱼类 食用油宗旨是平衡(pnghng)膳食，合理营养，促进健康共八十七页合理(hl)的膳食结构应该是什么共八十七页合理(hl)分配三餐共八十七页糖尿病饮食(ynsh)注意事项糖尿病患者控制饮食的目的：纠正(jizhng)代谢紊乱减轻胰岛负荷改善整体的健康水平降低餐后高血糖有利于防治并发症共八十七页病情(bngqng)运动(yndng)药物饮食在原热卡需要基础上减少：肥胖者多数能耐受减少500-600kcal/d的饮食BMI30kg/m2 者，可酌情给予1000kcal/d的低热卡饮食。共八十七页成人(chng rn)糖尿病患者每日热能供给量（k

23、cal/kg标准体重）劳动（活动）强度消瘦理想肥胖重体力活动（如搬运工）45-504035中体力活动（如电工安装）403530轻体力活动（如坐式工作）353020-25休息 状态（如卧床）25-3020-2515-20共八十七页体重(tzhng)控制理想体重计算：标准(biozhn)体重(kg)身高(cm)105； 理想体重标准体重10；肥胖超过标准体重20消瘦低于标准体重80BMI24 kg/m；腰围男性85cm（相当于2尺6寸）女性80cm（相当于2尺4寸）共八十七页控制(kngzh)体重的目的肥胖的糖尿病患者常伴血脂紊乱肥胖的糖尿病患者常伴血压(xuy)升高肥胖的糖尿病患者常伴冠心病肥胖

24、的高血压患者动脉粥样硬化的危险因素增加肥胖的高血压患者心脑血管病的危险因素增加减轻胰岛素抵抗良好控制血糖改善脂代谢合理调整血压共八十七页减重措施(cush)及目标介于24 BMI27.9 kg/m者控制饮食增加体力活动BMI28 kg/m控制饮食增加体力活动在医生指导(zhdo)下用减肥药物（不是保健品）辅助治疗减重速度及减重量因人而异，以每周0.51kg为宜初步减重不要超过原体重的15%共八十七页运动(yndng)运动(yndng)方式一般以适量、全身性、有节奏性的有氧运动为好运动频度1、3、5、7法循序渐进持之以恒量力而行 安全第一共八十七页运动(yndng)的作用增加胰岛素敏感性帮助减轻

25、体重增强患者的体力和心肺功能(gngnng)促进身心健康共八十七页下列情况不适宜(shy)运动冠心病伴心功能不全增殖性视网膜病变临床蛋白尿性肾病糖尿病严重神经病变足部溃疡(kuyng)急性代谢并发症期血糖控制很差共八十七页糖尿病患者在进行(jnxng)锻炼时应注意避免在过冷或过热环境(hunjng)中运动。保证药物食物运动平衡用胰岛素者，应在运动前、中、后自我监测血糖。共八十七页戒烟(ji yn)吸烟可使血压暂时性升高，重要(zhngyo)的是，吸烟是脑卒中、冠心病的重要(zhngyo)危险因素。所以，高血压和糖尿病患者应戒烟，以降低心血管病危险因素的水平。共八十七页保持良好的心理(xnl)状

26、态长期精神压力和心情抑郁是引起(ynq)高血压、糖尿病和其它一些慢性病的重要原因之一共八十七页空腹血糖(xutng)受损人群干预目标一般要求：主食减少23两/日；运动增加150分钟/周；体重减少5%7%。改变生活方式的目标是：使BMI达到或接近24，或体重至少减少5%7%至少减少每日总热量400500cal。饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下(yxi)。体力活动增加到250300分钟/周共八十七页糖尿病患者(hunzh)足部护理糖尿病足溃疡是糖尿病致残的主要原因之一。在糖尿病中由于神经病变和局部缺血的存在，即使较小的创伤也可导致皮肤溃疡和伤口不易治愈。一旦一侧肢体出现畸形，对侧肢体预后(

27、yhu)也会很差，甚至发生四肢畸形。所有足部的损伤均有潜在危险，共八十七页社区非传染性慢性病病例管理实用技能(jnng)社区医生健康教育技巧共八十七页非药物治疗的尴尬处境(讨论指导非药物治疗时的亲身(qnshn)感受)非药物(yow)疗法非常重要、有效、省钱大部分医生已经了解有关知识许多医生不愿指导病人，认为门诊非药物指导很烦，而且对病人影响不大很多病人依从性差，难以持久共八十七页这种尴尬(n )局面是怎么造成的呢？医生病人太多、工作太累，没有时间、精力和病人交流？病人依从性太差，说了也起不到作用，还不如不说？缺乏简便、实用的工具和量化标准，解释起来太麻烦？运动、膳食、心理、戒烟不是我的专业，

28、这些事情应由其他专业人士负责？病人得不到医生的具体指导？医生的态度不好(b ho)？非药物治疗可操作性差，不易坚持？共八十七页接受(jishu)现实、转变观念现实：没有时间和精力、没有得力的工具；生活方式不易(b y)改变；病人需要可操作性强的健康指导；缺少膳食、运动等专业门诊。错误观念我对病人进行了健康教育，大部分病人应该依从并保持，否则还不如不说。病人的健康是医生给与的。共八十七页接受(jishu)现实、转变观念转变观念医生应询问病人的有关生活习惯简短、明确的健康指导是医生的职责是否按照健康的生活(shnghu)方式生活(shnghu)是病人的选择共八十七页接受(jishu)现实、转变观念降低期望值：如果我们的指导能引起部分病人对不良生活方式的关注，或者有12%的病人依从，累积(lij)起来数量就相当可观了。北京县以上医院医生28000人，假设他们每天看10个病人，其中有1%的病人依从性好， 每年28000人10人200天