11章损伤病人的护理

1、外科护理学第十一章损伤病人的护理1.概论(1)损伤分类(2)创伤的修复(3)临床表现(4)治疗要点(5)并发症的防治(6)护理措施2.烧伤病人的护理(1)病理生理(2)临床表现(3)治疗要点(4)护理措施第一节 烧伤病人的护理【病理生理】分为4期：.体液渗出期一一休克期.急性感染期.创面修复期.康复期.体液渗出期一一又称休克期 。在较大面积烧伤,一防治休克是此期的关键。渗出速度以伤后612小时内最快，持续 2436小时，严重烧伤可延至 48小时以上。.急性感染期继休克后或休克的同时，感染是另一严重威胁。原因：皮肤、黏膜屏障功能受损，为细菌入侵打开了门户；机体免疫功能受抑制；机体抵抗力降低；易感

2、性增加。早期缺血缺氧损害一一机体易发生全身性感染的重要因素。烧伤感染可来自创面、肠道、呼吸道，或静脉导管等。防治感染是此期的关键。.创面修复期伤后不久即开始。创面修复所需时间与烧伤深度等多种因素有关。此期关键是加强营养，扶持机体修复功能和抵抗力。.康复期深度创面愈合后形成的瘢痕，严重者影响外观和功能，需要锻炼、工疗、体疗和整形以期恢复；某些器官功能损害及心理异常也需要一恢复过程；机体散热调节体温能力下降，在盛暑季节，这类伤员多感全身不适，常需23年调整适应过程。【临床表现】1.烧伤面积(1)手掌法：伤员本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的1%五指自然分开的手掌面积约为1.25%。外科护理学(

3、2)中国新九分法:部位占成人体表%头颈发部39向部3颈部3双上肢双上臂79X2双前臂6双手5躯干躯干前139X3躯干后13会阴1双下肢双臀59X5+1双大腿21双小腿13双足7中国新九分法(TANG外科护理学三三三，五六七，前后十三下面一。屁股捂热得脚气，小腿十三大二一。PS:成人烧伤面积口诀:三三三五六七双臀占五会阴一小腿十三双足七解释：发、面、颈部均是3,双手、双前臂、双上臂是567,躯干前、躯干后、双大腿是13、13、21,一目了然。记忆时，一边念口诀，一边用双手触摸身体部位，很容易记，非常有用。部位成人各部位面积（）小儿各部位面积（衿头颈9X 1= 9 （头部3向部3颈部3）9+ （

4、12 年龄）双上肢9X2= 18 （双手5双前臂6双上臂7）9X2躯干9X3= 27 （腹侧13背侧13会阴1）9X 3双下肢9X5+ 1 = 46 （双臀5双大腿21双小腿13双足7）46- （ 12 年龄）三个不同：单双不同/男女不同/大小不同（护理学不同于临床医学，烧伤面积不分男女）女性双臀:双足=6: 6儿童（12岁以下）头面颈=9+ （12 年龄）双下肢=46- （12 年龄）部位占成人体表%占儿童体表%头颈发部399+ （12 年龄）向昔B3颈部3双上肢双上臂79X29X2双前臂6双手5躯干躯干前139X39X3外科护理学躯干后13会阴1双下肢双臀5 (6)9X5+19X5+1 (

5、 12 年龄)双大腿21双小腿13双足7 (6)2.烧伤深度一一三度四分法:外科护理学I度：红斑烧伤，仅伤及表皮层。表现为皮肤灼红，痛觉敏感，干燥无水疱，37天愈合，不留痕迹。浅n度：伤及表皮的生发层与真皮浅层，有大小不一的水疱，疱壁较薄、内含黄色澄清液体、基底潮红湿润，疼痛剧烈，水肿明显。12周左右愈合，有色素沉着，无瘢痕。深n度：伤及真皮层，可有水疱，疱壁较厚、基底苍白与潮红相间、稍湿，痛觉迟钝，有 拔毛痛。34周愈合，留有瘢痕。出度：伤及皮肤全层，可达皮下、肌肉或骨骼。 创面无水疱，痛觉消失，无弹性，干燥如皮革样或呈蜡白、焦黄，甚至炭化成焦痂，痂下水肿 。【难点小结一一烧伤分度简化记忆T

6、ANG 1.疼而尢疱-I度3-7天愈合 2.疼而后疱一n度感觉敏感-浅n度一一12周愈合感觉迟钝一-深n度一一34周愈合 3.也不疼，也无疱，结焦痂ID度外科护理学.烧伤严重程度A.轻度：n度面积v 10%B.中度：n度面积为 11%- 30%出度面积不足 10%C.重度：总烧伤面积达 31%- 50%。度面积达 10%-19%或虽然n度、m度烧伤面积不足上述百分数, 但病人已并发休克、吸入性损伤或合并较重的复合伤。D.特重：总烧伤面积50% Q度20%已有严重并发症 。烧伤严重性分度（简化应试版 TANG轻度：n V 10%中度：n 11% 30% 或出 V 10%重度：总面积 31%50%

7、;或m 10%20%特重：总面积50%,或出 20%.吸入性损伤（呼吸道烧伤）：燃烧现场相对封闭；呼吸道刺激症状，咳出炭末样痰，声哑，呼吸困难，可闻哮鸣音；口鼻周围甚或面、颈部有深度烧伤，鼻毛烧焦，口鼻有黑色分泌物。【治疗原则】.现场救护外科护理学(1)迅速脱离热源：可用 大量冷水冲淋或湿敷。可持续冷敷。(2)抢救生命。(3)保持呼吸道通畅。(4)保护创面和保暖。.烧伤处理防治低血容量性休克【液体疗法】一一重要！体重X烧伤面积x 1.5ml,晶：胶= 2： 1, 2000ml 水分。伤后第一个24小时：每1%E伤面积(n度、出度) 每公斤体重应补充液体 1.5ml (小儿为1.8ml ,婴儿为

8、2ml)。晶体和胶体液量之比为2： 1;另加：每日生理需水量2000ml (小儿按年龄或体重计算)。A.晶体平衡液、林格液，并适当补充碳酸氢钠；B.胶体同型血浆、全血或血浆彳t用品，但用量不宜超过1000ml,印度烧伤应输全血；C.生理需水量一一5%- 10%萄糖液。上述总量的一半，应在伤后8小时内输完，另一半在其后的16小时输完。伤后第二个24小时补液量，按第一个24小时计算量的1/2 ,再加每日生理需水量。例题：n度烧伤60%体重50kg ,补液方案外科护理学【护理措施】一一主要是休克期护理(1)至少每2小时一次监测生命体征,血氧饱和度，尿量、比重、 pH,及有无肌红蛋白尿、血红蛋白 尿。

9、(2)液体疗法：监测尿量 是评估休克是否纠正的重要指征之一:A.婴儿10ml/hB.小儿20ml/hC.成人30ml/hD.老年或有心血管疾病、吸入性烧伤或合并颅脑伤的伤员20ml/h左右。补液方案尽早实施，始于烧伤后1小时内。“先晶后胶，先盐后糖，先快后慢”。【液体疗法有效的标准】伤员神志清醒尿量：A.婴儿1ml/ (kg h);B.儿童20ml/h ;C.成人：30 50ml/h 。尽量避免口服补液，若病情平稳,口渴较重，在严密观察下，适量服用 每升含氯化钠0.3g、碳酸氢钠 0.15g的烧伤饮料。3.创面护理浅n度烧伤者的水疱 可保留或用空针抽出内液;破裂的水疱囊及异物应予清除，创面用

10、磺胺喀咤银糊 等涂布。第二节概述【损伤分类】.按致伤原因分类锐器一一刺伤、切割伤、穿透伤；钝性暴力一一挫伤、挤压伤；切线动力一一擦伤、裂伤、撕裂伤;枪弹一一火器伤。外科护理学.按受伤部位分类.按皮肤完整性分类：闭合性、开放性。.按受伤程度分类：轻、中、重度。【创伤的修复】.伤口愈合类型一期愈合：原发愈合。伤口组织修复以原来的细胞组织为主，连接处仅有少量纤维组织。伤口边缘整齐、严密、平滑，呈线 状。二期愈合：瘢痕愈合 。伤口组织缺损由肉芽组织填充，纤维组织大量增生，需周围上皮逐渐覆盖或植皮后才能愈合。.影响创伤愈合的因素(1)年龄。(2)慢性疾病：糖尿病可成为感染的诱因。消耗性疾病、免疫力低下直

11、接影响愈合。(3)伤口特点：血运良好的部位愈合快 。穿透性、深而大的伤口愈合时间较长。关节处伤口，若制动不严，可致新生组织再度损伤而影响愈合。(4)感染和异物。(5)营养状况一一过胖过瘦都是错 TANG营养不良、低蛋白血症者 创面愈合不良且强度低，伤口易裂开。肥胖者脂肪组织血液灌注差，愈合较慢而强度差。维生素及铁、锌等微量元素缺乏愈合延迟。(6)缝合技术一一过松过紧都是错TANG缝合张力过大、过紧一一创缘血运不良，不利愈合。缝合过松、对合不良一一不利愈合。(7)糖皮质激素一一妨碍愈合。(8)心理压力一一大，愈合能力差。【临床表现】.局部症状(1)疼痛。但严重损伤并发休克时，伤员常不诉疼痛。(2

12、)局部肿胀。(3)功能障碍。(4)伤口：是开放性损伤 特有的征象。常见创伤：1)挫伤。2)擦伤。3)刺伤。4)切割伤。5)撕裂伤。6)穿透伤。按伤口清洁度分为：清洁伤口 ： 无菌手术切口 。污染伤口 ：被异物或细菌沾染，但 未发生感染的伤口,指伤后8小时以内经处理的伤口。处理方法：清创术,使之尽量转化为清洁伤口。感染伤口 ：已发生感染，需换药治疗，以获二期愈合。.全身症状(1)发热：不超过38.5 C。外科护理学(2)生命体征变化：心率加速；血压稍高或偏低；呼吸深快。(3)其他：失血、失液一一口渴、尿少；食欲减退、疲倦、失眠甚至月经异常。【治疗原则】.全身：支持疗法。.局部治疗(1)闭合性损伤

13、：如骨折脱位一一及时复位，并妥善固定，逐步进行功能锻炼；如颅内血肿、内脏破裂等一一紧急手术。(2)开放性损伤：及早清创缝合。如感染，则应加强换药，促其二期愈合。【并发症】.局部并发症(1)伤口出血。(2)伤口裂开。(3)伤口感染：体温升高、脉速，伤口红、肿、热明显，已减轻的疼痛加重，有脓性分泌物，血象增伤后还可发生破伤风、气性坏疽等特异性感染。.全身并发症(1)急性肾衰竭。(2)急性呼吸窘迫综合征(ARDS【护理措施】.现场急救：若心跳和呼吸骤停，应立即复苏，抢救生命。(1)保持呼吸道通畅和换气。(2)控制外出血。(3)迅速补充血容量， 血压v 90mmHg-抗休克裤。(4)包扎、封闭体腔伤口

14、。(5)有效固定骨折、脱位。(6)生命体征监测：每 515分钟一次。.伤员转送一一迅速、安全、平稳。. 一般护理(1)防治感染：抗生素在 伤后46小时内应开始使用。 开放性创伤应使用破伤风抗毒素。(2)镇静、止痛： 未确诊前慎用。(3)禁饮食，或置鼻胃管减压。(4)维持体液平衡和营养。.软组织闭合性创伤的护理(1)挤压伤病人应观察尿量、尿色、尿比重，注意是否发生急性肾衰竭。(2)局部制动：抬高患肢15。30。伤处先行复位，再选用夹板、绷带。(3)配合局部治疗： 早期局部冷敷。24小时后可热敷和理疗。.软组织开放性创伤的护理1)清创手术，防止感染，使伤口一期愈合。2)术后护理注意伤肢末梢循环情况

15、肢端苍白或发绡、皮温降低、动脉搏动减弱？【实战演练】第10页外科护理学.成人双下肢烧伤面积为A.40%B.42%C.46%D.50%E.60%正确答案C答案解析成人双下肢烧伤面积为46%.青年男性，大面积烧伤 8小时，已静脉输液 3000ml,判断其血容量是否补足的简便、可靠指标是A.脉搏B.血压C.呼吸D.尿量E.中心静脉压正确答案D答案解析尿量为判断血容量是否补足的简便、可靠指标。.以下最容易引起急性肾衰竭的外伤是A.挫伤B.扭伤C.穿通伤D.挤压伤E.切割伤正确答案D答案解析挤压伤为最容易引起急性肾衰竭的外伤。.儿童，7岁，其头面颈部面积占全身面积的A.4%B.6%C.9%D.14%E.

16、16%正确答案D答案解析小儿头面颈面积计算公式为：小儿头面颈面积（% =9+ （ 12 年龄）=9+ （12-7） =14%5.属于深二度烧伤特点的是A.深达皮下B.水泡大，壁薄C.水泡破后，基底红润D.痛觉迟钝E.愈后无瘢痕正确答案D答案解析深n度烧伤：伤及真皮层，可有水疱，疱壁较厚、基底苍白与潮红相间、稍湿，痛觉迟 钝，有拔毛痛。34周愈合，留有瘢痕。第11页外科护理学.浅二度烧伤的深度达A.表皮B.真皮浅层C.真皮深层D.皮肤全层E.皮下脂肪层正确答案B答案解析浅二度烧伤伤及表皮的生发层与真皮浅层。.烧伤后补充液体分配正确的方法是A.8h内补充完全天的量.8h内补充完全量的一半C.两个8

17、h内补充完全天的量D.三个8h内均匀补完全天的量E.12h内补充完全天的量正确答案B答案解析伤后第一个 24小时补液量应在伤后 8小时内输完，另一半在其后的16小时输完。.烧伤低血容量性休克常发生在伤后A.8h以内B.12h以内C.24h以内D.48h以内E.72h以内正确答案D答案解析烧伤低血容量性休克常发生在伤后48h以内。A3/A4型题（910题共用题干）男，40岁。体重60kg,右上肢肩关节以下、右下肢膝关节以下烧伤深度为浅n。至深n ,右足部烧伤深度为出。该患者的烧伤总面积为A.20%B.38%C.37%D.19%E.18%正确答案D答案解析患者为右手、右前臂、右上臂、右小腿、右足烧

18、伤，总面积为19%.该患者第一个24小时的补液量应为A.2500mlB.1700mlC.2000ml第12页外科护理学D.3700mlE.4000ml正确答案D答案解析第一个 24小时补液量=体重（kg） X烧伤面积（为X 1.5ml=60 X 19X 1.5+2000=3710。（1114题共用题干）患儿，5岁，体重25kg,在家玩耍时不慎打翻水瓶，双下肢被开水烫伤后皮肤出现大水泡，皮薄，疼 痛明显，水泡破裂后创面为红色。.该患儿的烧伤面积为A.10%39%C.41%D.46%E.70%正确答案B答案解析双下肢面积 =46 （12 年龄）=46- （12-5 ） =39%.烧伤深度为A.一度浅二度C.深二度D.三度E.四度正确答案B答案解析浅H度烧伤：伤及表