临床流行病学：疾病预后的研究和评价

1、疾病预后的研究和评价临床流行病第一节疾病预后研究的概念临床流行病一、预后与预后研究的概念预后（prognosis）是指疾病发生后,对将来发展为各种不同后果(痊愈、复发、恶化、伤残、并发症和死亡等)的预测或事件估计，通常以概率表示，如治愈率、复发率、病死率、5年生存率等。预后研究是关于疾病各种结局发生概率及其影响因素的研究。临床流行病对疾病进行预后研究的意义了解疾病的发展趋势和后果，从而帮助临床医师作出治疗决策，确定治疗方针和治疗方案；研究影响疾病预后的各种因素为改变疾病结局提供依据；根据预后研究正确评定某项治疗措施的效果，从而促进临床治疗水平的提高。临床流行病二、疾病的自然史与病程疾病自然史（

2、natural history）是指不给任何治疗或干预措施的情况下，疾病从发生、发展到结局的整个过程。临床流行病疾病自然史包括四个时期生物学发病期 (biologic onset)亚临床期 (subclinical stage)临床期 (clinical stage)结局 (outcome)临床流行病研究疾病的自然史对于预后研究的意义早期诊断、早期治疗疾病，改善疾病的预后；判断治疗的效果；对于一些尚无有效治疗措施的疾病，如AIDS、SARS等，它们的预后研究主要是研究其自然史。临床流行病临床病程临床病程是指疾病的临床期，即首次出现症状和体征，一直到最后结局所经历的全过程。临床医师可采取不同的医

3、疗干预措施来改变其病程。临床流行病病程的概念与自然史的概念不同病程可以因医疗干预而发生改变。尤其是在病程早期采取干预措施，往往可以改善预后；而在病程晚期进行医疗干预的效果就不那么明显，疾病预后就比较差；因此，临床医师非常重视疾病临床病程的估计。临床流行病三、影响疾病的预后因素预后因素指影响疾病结局的因素，当患者具有这些因素时，其病程发展过程中出现某种结局的概率就可能发生改变。预后研究就是研究这些因素对于疾病结局的影响。临床流行病对预后因素的研究有助于临床医师进行医学干预，包括筛检、及时诊断、积极治疗和改变患者的不良行为等，从而有利于改善患者的预后。临床流行病预后因素与危险因素含义不同危险因素是

4、指作用于健康人，能增加其患病危险的因素；预后因素是在已经患病的患者中研究与疾病结局有关的因素危险因素年龄男性吸烟高血压高血脂症糖尿病预后因素女性年龄吸烟低血压梗死部位充血性心力衰竭室性心力衰竭急性心肌梗死的危险因素与预后因素之差别健康急性心肌梗死发作结局死亡恢复再梗死危险因素预后因素临床流行病危险因素与预后因素有些情况是相同的，且作用相似，如年龄和吸烟，随年龄增大患病危险性增加，预后也不好；但有些因素却是相反的，如性别和血压，男性发生急性心肌梗死危险性增力，但发生心肌梗死后女性的预后不佳，高血压是危险因素，发生急性心肌梗死后低血压则预后不佳。临床流行病影响疾病预后的因素影响疾病预后的因素是复杂

5、而多样的，可归纳为以下 6 个方面疾病本身的特点早期诊断，早期治疗患者本身状况依从性医疗条件社会、家庭因素临床流行病第二节描述疾病预后常用的方法与指标临床流行病一、疾病预后研究常用的方法疾病预后研究包括预后的评价及预后因素的研究，疾病有多种转归，转归又受多因素的影响，因而预后研究是多因多果的。临床流行病临床流行病学各种研究类型均可选择，包括描述性研究、病例对照研究、回顾性队列研究、前瞻性研究、非随机同期对照研究及随机对照研究等，但预后研究的最佳研究方案是队列研究，包括回顾性队列研究和前瞻性队列研究。临床流行病疾病预后评定研究包括描述疾病的治愈率、病死率、缓解率、复发率、致残率、生存率等，其基本

6、设计方案是纵向的描述性研究；进行两组病例预后评定比较，如两组生存率比较，其基本设计方案是队列研究。疾病预后评定研究临床流行病预后评定的比较-队列研究临床流行病 选定暴露和未暴露于某种因素的两组患者，追踪观察一段时间后，比较两组发病结局的差异，从而判定暴露因素与发病有无因果关联及关联强度的一种观察性研究方法。 队列研究也称定群、前瞻性研究或病因研究。队列研究原理示意图a+bc+d暴露非暴露（暴露因素）预后情况（结局）死亡 a死亡 c存活 b存活 d 比较a /(a+b)c /(c+d)现 况 调 查现在结果原因病例对照研究原因结果队列研究人群干预因素效应现场干预试验流行病学研究方法间的关系示意图

7、回顾性研究前瞻性研究现 况 调 查现在结果原因病例对照研究原因结果队列研究健康人流行病学研究方法间的关系示意图回顾性研究前瞻性研究吸烟喝酒熬夜长时间接触电脑肺癌健康暴露组非暴露组肺癌发生率临床研究方法：设计分类研究时有无设计干预因素观察性研究有无对照组分析性研究描述性研究时间方向队列研究病例对照研究横断面调查实验性研究是否随机随机对照研究非随机对照研究暴露因素 结局 暴露 结局暴露与对照同一时间有无临床流行病研究时有无设计干预因素观察性研究有无对照组分析性研究描述性研究时间方向队列研究病例对照研究横断面调查实验性研究是否随机随机对照研究非随机对照研究暴露因素 结局 暴露 结局暴露与对照同一时间

8、有无临床流行病病例对照研究与队列研究的区别临床流行病病例对照研究与队列研究的区别病例对照研究定义：称回顾性研究（retrospectivestudy；选择有特定疾病的人群组作为病例组，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，调查他们发病前对某个（些）因素的暴露情况，比较两组中暴露率和暴露水平的差异，研究该疾病与这个（些）因素的关系。队列研究定义：指将某一特定人群按是否暴露于某可疑因素或按不同暴露水平分为n个组，追踪观察一定的时间，比较两组或各组发病率或死亡率的差异，以检验该因素与某疾病有无因果关联及关联强度大小的一种观察性研究方法。多为前瞻性研究。临床流行病病例对照研究与队列研究的区别病例对照

9、研究队列研究时间结局出现后结局出现前分组按结局出现与否分成病例和对照按暴露与否分成暴露和对照研究类型回顾性前瞻性（回顾性）结局是否已发生是，由果推因否，由因推果 发现临床问题 形成研究假设 设计研究方案临床研究的步骤队列研究的种类研究开始暴露非暴露追踪收集资料前瞻性暴露非暴露追朔收集资料历史性* 前瞻性队列研究* 历史性队列研究* 双向性队列研究继续追踪收集资料双向性现在过去某时点 将来某时点幽门螺旋杆菌感染反流性食管炎患者39.8%正常对照45.7%果因 研究对象是全英国所有注册医生 对照为不吸烟的注册医生 研究因素是吸烟 研究内容包括吸烟年限、每日吸烟量、吸烟种类、吸入方式、是否戒烟、是否

10、戒烟后再吸、戒烟年限等 研究的终点指标是肺癌死亡 方法是随访观察 获得资料的方式是信访吸烟与肺癌的研究 -DOLL和HILL研究的概况 研究从1951年10月开始，以信函（调查表）访问为手段，调查了59600位医生，得到满意应答的40701名，其中男性34494人，女性6207人。此研究持续至1976年，共20余年，观察期中于1954、1956、1964和1976年多次进行了阶段小结，资料以男性为主作了多方面的分析。分析资料主要是看吸烟与不吸烟组，或依不同水平分组后，各组人群的肺癌发病率及其差异，计算发病率时，分母以各组的暴露人年计算。研究的结果 这项研究的结果以1956年第二次小结为例，男性

11、35岁及以上吸烟者的肺癌死亡率为0.9，不吸烟者肺癌死亡率为0.07，其相对危险度为0.9/0.07=12.86 若按吸烟量来看，每日平均吸烟1-14克者，死亡率为0.47，15-24克者为0.86，25克及以上者为1.66，其相对危险度分别为6.71、12.28和23.71。队列研究的种类研究开始暴露非暴露追踪收集资料前瞻性暴露非暴露追朔收集资料历史性* 前瞻性队列研究* 历史性队列研究* 双向性队列研究继续追踪收集资料双向性现在过去某时点 将来某时点队列研究的设计研究队列的选择暴露和结局变量的测量随访结局的发展资料整理、统计与分析 发现临床问题 形成研究假设 设计研究方案临床研究的步骤三种

12、流行病学方法的比较优点局限性率比，率差，PAROR，PAR(在一定条件下)相对危险度，归因危险度，PAR暴露与疾病联系指标现患率、暴露率暴露百分率发病(死亡)率率暴露者的患病情况或患病者的暴露情况病例与对照过去的暴露情况暴露者与未暴露组发病或死亡情况比较内容现况回顾性(果-因)前瞻性(因-果)时间顺序前两者之一患病未患病暴露未暴露分组标准暴露者、现患者或存活者病例与对照无病个体样本组成现况研究病例对照研究前瞻性队列研究方法学特点临床流行病疾病预后因素研究的设计疾病预后因素研究设计方案与疾病危险因素研究设计方案基本相同，只是研究对象不同，前者是在已患病的病人中进行研究，后者是在健康人群中进行研究

13、。因此，疾病危险因素研究的各种设计方案也同样适用于预后因素的研究临床流行病疾病预后因素的研究设计流程疾病预后因素的研究设计流程和疾病危险因素的研究设计流程相似。一般可以从回顾性临床资料中进行筛选出相关预后因素，然后通过病例对照研究，以及进一步进行前瞻性队列研究加以论证，从而确定是否为预后因素。队列研究的设计方法预后试验研究已确诊患者试验组对照组结局结局随访随访随机分组预后队列研究已确诊患病的群体结局随访临床流行病队列研究设计应用于预后研究的优缺点优点：可以追踪一个或多个队列在观察多种类型疾病转归可同时论证多因多果的联系记录客观，论证力强缺点：随访时间很长要对每一个研究对象全程随访失访的问题临床

14、流行病疾病预后研究设计应注意事项：队列研究的起始点亦即零点时间研究对象的来源与分组随访与失访临床流行病需要提醒的是采用一般病例分析方法研究预后因素常不可靠，因为所观察到的病例常常缺乏代表性，医院性质和级别不同，收治患者类型不一，很难观察到有代表性的患者群体，而且所观察的例数常不多，因此结论也常不可靠。临床流行病对失访者的处理可采用两种方法(1)按死亡统计; (2)从观察的患者人数中删除,不予统计。 这两种方法均可损失预后信息。临床流行病当失访病例不多时，可采用经验法估计预后的范围，具体方法为先假定失访者均出现预定结局，得到结局因素“最高”发生率; 然后假定失访者均不出现结局因素，得到结局因素“

15、最低”发生率，比较“最高”和“最低”率，若两者相差不大，则结果可取，若两者相差很大，则研究结果不可靠。临床流行病二、疾病预后研究常用的指标预后指标是指用来描述、估计、比较预后的指标。选择有效与可靠的预后指标是研究预后的前提。临床流行病（一）病死率某病患者中死于该病者所占的比例。常用于较急性的疾病。 病死率= 因患某病而死亡的人数/确诊为该病的总人数100%临床流行病（二）生存率是指从某病的病程某时点 (诊断、治疗) 开始，随访若干年之后仍然生存的患者,在所观察的全体该病患者中所占的比例。常用于评价长病程致死性疾病的预后,如评价肿瘤的预后常用 5 年生存率。临床流行病（二）生存率 活满年的病例数

16、n年生存率 (nP0)(%)=100% 年内观察的总例数 式中P为生存率,前标n为随访时间长度,后标0为观察起始点。临床流行病（三）反应率指经“干预”后出现某些改善的证据人数在全体受干预患者中所占的百分比。 反应率（）出现改善者的患者人数/ 被“干预”的患者总数100临床流行病（四）缓解率指某病患者经过治疗后病情缓解者在所有接受治疗的该病患者中所占之比例。 病情缓解可理解为“临床症状消失”，又可分为完全缓解、部分缓解和自发缓解。 缓解率(%)=某病经治疗后病情缓的例数/接受该项治疗的该病患者总例数100%临床流行病（五）复发率指某病患者治疗后经过一段时间的缓解或痊愈之后,又重新发作的例数占接受

17、治疗的该病患者的总例数之比例。 复发率(%)=接受某种治疗后某病复发的患者例数/接受治疗的该病患者总例数100%临床流行病（六）治愈率某病接受治疗的患者中被治愈者出现的机率。本指标常用于病程短而不易引起死亡的疾病。 治愈率(%)=某病患者被治愈的例数/该病患者接受治疗的总例数100%临床流行病（七）病残率指某一人群中，在一定期间内,实际存在的病残人数在人群中所占比例。 病残率(%)=病残人数/调查人数100%临床流行病使用频率指标描述疾病预后时必须注意事项:(1)随访的期限以可以出现某种结局为限。如艾滋病一经确诊患者在 2-3 年内死亡,随访观察不应少于 3 年,否则会过低估计其病死率;(2)

18、计算病死率时,所指死于该病是指没有引起死亡的其他原因;(3)所有率的计算，都必须规定将病程的某一时点作为零点,在预后的判断中必须予以说明;临床流行病(4)率的计算,必须遵循“分母是可以产生分子的群体”这一基本原则;(5)对“率”进行比较时,必须遵守同质的原则。因为疾病的预后受年龄、治疗措施、病情轻重、病程长短、并发症、精神心理和行为等因素的影响。临床流行病第三节生 存 分 析临床流行病概 念肿瘤、心脑血管疾病及其他慢性病的预后不是在短期内能够决定的，通常要运用统计学方法计算在一定年限内的生存或死亡情况，这就是生存分析。临床流行病生存分析几个基本知识点：生存分析又称时间效应分析。生存时间（寿命）

19、联系强度时点点值估计评价时间效应评价临床流行病一、生存分析的基本概念（一）失效事件（二）截尾值 符号“”表示（三）生存时间 符号 t 表示（四）生存率 符号 nP0 表示临床流行病二、分析方法按资料性质分：参数系统分析法非参数系统分析法按自变量的多少分：单因素分析法多因素分析法临床流行病单因素分析常用的方法有：直接法间接法寿命表法Kaplan Meier 法临床流行病（一）直接法也称为粗生存率法，因其简单易算，被广泛采用。在病例数较多的情况下，一般可获得较满意的结果。临床上评价癌症的治疗效果常用 5 年生存率，其意义为“癌症患者经治疗后,能存活 5 年的概率”。临床流行病一般认为存活满 5 年

20、即认为已经治愈。此法缺点是常出现失访现象,如失去联系、死于其他疾病、进入观察时间较短即到达终点者均不能计入观察对象。临床流行病（二）间接法又称寿命表法或条件概率法。进行生存率分析，首先要对病例进行前瞻性队列研究，随访观察要以某一规定的起始点开始,如发病日期、确诊日期、治疗开始 (或手术) 日期，每一对象随访观察的起始点务必相同。随访观察的终止目标和终止日期也务必要有统一规定，如随访观察到某月末或某年末截止，以死亡时间为终点。临床流行病应用间接法进行生存率分析时必须注意，所绘生存曲线纵坐标所示是一个假想队列的生存概率,而不是患者实际的生存率;所计算出来的生存率是按概率方法计算出来的对某病各时期生存率的最佳估计。临床流行病实际操作时随访结果可能有四种情况:(1)死于或复发于本病;(2)死于其他疾病;(3)观察到规定截止时间尚存活 (未复发);(4)失访。 后三种情况的观察值都必须未达到预定的观察终点，都不能提供完全的信息，这种数据称终检值。对含有终检值的资料,当例数较多时可用寿命表法分析。临床流行病（三）乘积限法是一种非参数估计，适用于小样本，观察值的时间单位越小，则精确度越高。生存曲线称KaplanMeier曲线。临床流行病（四）生存率的比较对比不同病型、不同病情、不同治疗方法对某病预