宿新高速试验高指基本表格

1、目录1、2、3、4、5、6、7、8、9、用表说明总体施工组织设计报审表A-1-1分部分项工程施工组织设计报审表 A-1-2开工预付款支付申请表 A-2一般施工技术方案报审表 A-3-1重要施工技术方案报审表 A-3-2施工放样报验单建筑材料报验单进场设备报验单A-4A-5A-610、 分包申请A-711、 分部和分项工程开工申请单 A-8-112、 总体开工A-8-213、 承包人每旬工作计划A-914、 中间检验申请单A-1015、 工程报验单A-1116、 一、二类变更单价申报表A-12-117、 三类变更单价申报表A-12-218、 材料价格调整申报表A-1419、 工程计量申请表A-1

2、520、 计量支付汇总表A-1621、 合同工程月计量申报表A-1722、 合同外工程月计量申报表A-1823、 索赔申报表A-2024、 复工申请A-2125、 一、二类设计变更报审表A-22-126、 三类设计变更报审表A-22-227、 事故单A-2328、 延长工期申报表A-2429、 竣工报验单A-2530、 缺陷责终止工程报验单A-2631、 承包人申报表(通用)A-2732、 首件工程认可申请表A-28承包人用表说明1、A-1 施工组织设计报审表按合同通用条款和条款第 14.1 款规定，承包人在合同签订后的 28 天内应提交两套工程的实施性总体施工组织设计（表 A-1-1），由总

3、监办，市高指。分部批准。分项工程施工组织设计（表 A-1-2）由专业监理工2、A-2 开工预付款支付申请表，总监理工此表由承包人按合同通用条款和条款第 60.5 条款填写，报总监办审核后，由市高指，并作为支付凭证。3、A-3 施工技术方案报审表技术方案包括特殊技术处理和特殊工艺方案等，其报审范围是：a招标文件“技术规范”中没有作出规定的或 b“规范”中虽有规定，但由于种种原因必须改变的。一般工程施工技术方案由专业监理工，总监理工批准（A-3-1）；重要工程施工技术方案由总监办，市高指批准(A-3-2)。承包人上报的一般工程施工技术方案时，上报到的填写总监办。承包人上报的重要工程施工技术方案时，

4、上报到的办同意。4、A-4 施工放样报验单填写市高指，在上报市高指之前应经过总监每项工程开工前或某道重要工序施工前，承包人必须将测量放样的结果报测量监理工验证。5、A-5 建筑材料报验单进场前的建筑材料，承包人按合同通用条款 36.1、37.1、37.2、37.3、37.4 款规定，在自检合格的基础上必须及准。6、A-6 进场设备报验单验，由试验监理工检查测试后，总监理工批某项工程开工前，承包人按合同通用条款 36.1 款必须将使用在该工程上的进场设备的品种、能力等向专业监理工报验，由道路或结构监理工根据“规范”要求进行查验，对不能满足施工要求的设备，可要求承包人更换或补充，直至监理工合格为止

5、。7、A-7 分包申请承包人在施工期间的分包申请应符合合同条款第 4.款的规定。此表承包人提出意见一式四份，经总监办行。8、A-8 工程开工申请单，市高指，报备省交建局。退一份给承包人据此执承包人在做好，报总监理工工程的开工准备后，应提出工程开工申请，经专业监理工程师；对于承包人，总监理工分部工程和分项工程的开工申请，（A-8-1）。总体开工由专业监理工(A-8-2)。由市高指承包人上报的分部工程和分项工程的开工申请时，上报到的填写总监办。承包人上报的总体开工办同意。时，上报到的填写市高指，在上报市高指之前应经过总监9、A-9 承包人每旬工作计划承包人必须在每旬第八天下午向总监办 下一旬的工作

6、计划，以便监理安排工作和随时掌握工程进度计划，由总监理工 在 24 小时内签发。此表由承包人填写一式三份，批准后退承包人一份。10、A-10 中间检验申请单承包人在某道工序、隐蔽工程或某一重要部位完成以后，必须按合同通用条款第38.1 款，报总监理工检验合格后方能进入下一道工序或继续施工。总监理工对此的结果将作为工程验收的依据。此表由承包人填报，一式三份，由总监理工签发后，总监办自留一份，退承包人存档一份，送试验检测11、A-11 工程报验单一份。承包人自检合格的单项工程或根据工程量项目可以计量的某一部分工程完工后，以本表报验，经总监办查验后，合格工程签发工程认可书，不合格工程则由总监理工签署

7、处理意见。验收合格的送试验检测一份。12、A-12 变更单价申报表一、二类变更单价申报表（表 A-12-1）由省交建局；三类变更单价申报表（表A-12-2）由市高指，报备省交建局。13、A-14材料价格调整申报表14、A-15工程计量申请表承包人在接到总监理工批准的中间检验申请单或工程检验认可书后，通知监理工进行现场计量，承包人按本表填写申请表。15、A-16 计量支付汇总表承包人根据每月的合同工程计量表，按本表进行汇总，报总监理工合同工程月计量申报的附件。16、A-17 合同工程月计量申报表17、A-18 合同外工程月计量申报表18、A-20 索赔申报表19、A-21 复工申请，作为本表用于

8、被监理工指令暂停工程的复工申请，由承包人根据合同通用条款40.3 款规定提出，总监理工在认为复工条件具备时批准，并签发复工指令。20、A-22 设计变更报审表本表用于在施工过程中，承包人若有足够的理由对工程的某部分提出变更要求，报总监理工 ，根据职责范围不同，一、二类变更设计由省交建局批准（表 A-22-1），三类变更设计由市高指 （表 A-22-2）。21、A-23 事故单在施工期间，工地所发生的一切工程事故或伤亡事故，承包应以最快单二份，和今后的方式专业监理工，同时采取必要的应急措施，并报送事故事后应立即组织事故原因，对事故进行认真处理，并提出详细的事故的安全防范措施报总监理工和市高指。2

9、2、A-24 延长工期申报表承包人根据合同通用条款 44.1、44.2 条款规定认为有理由时，在和延期有关的情况发生 14 天内提出，交总监理工23、A-25 交工报验单承包人在对完成工程自检合格的前提下报验，总监理工、市高指审核，报省交建局。进行复查认为已符合合同要求后批准，签发移交。，对未完工程及缺陷修补要限期完成，批准进入缺陷责24、A-26 缺陷责终止工程报验单缺陷责结束时，由承包人提出报验，经总监办查验合格，征得市高指同意确认后，由总监理工签发缺陷责终止。此件作为完成合同工程全部项目的通知，是最终结算的依据。25、A-27 承包人申报表(通用)本表适用于没有表格，但根据合同规定和监理

10、要求，承包人必须向监理工申请，报审、报批、申报和26、A-28 首件工程认可申请单等。各分项工程开工后均要求进行首件工程认可制，首件施工完成后承包人填写本表。总监理工，市高指。江苏省高速公路 合同号 编号 承包监理总体施工组织设计报审表A-1-1致（市高指）：现报上工程的总体施工组织设计及附件，请予和批淮。附件： 1、施工进度计划、CPM 网络图条形图2、详细施工方法、顺序、时间3、材料、设备、进场计划、资源的安排4、计划5、项目管理组织设置及分工6、施工安排和方法总说明7、质量控制方法、8、重点工程施工措施9、安全、环保措施承包人：年月日总监办意见：同意修改后再报不同意总监理工：年月日市高指

11、意见：同意修改后再报不同意年月日江苏省高速公路 合同号 编号 承包监理分部分项工程施工组织设计报审表A-1-2致（总监办）：现报上工程的实施性施工组织设计及附件，请予和批淮。附件：（相关计划、施工安排等）承包人：年月日专业监理工意见：同意修改后再报不同意专业监理工：年月日总监理工意见：同意修改后再报不同意总监理工：年月日江苏省高速公路承包监理 开合同号 编 号工 预 付 款 支 付 申 请 表A-2致(市高指) ：我已向省交建局提交了经过认可的履约保函和预付款保函，现根据合同条款要求支付我在投标书附件中填定的开工预付款总额的的预付款元，请予审核批准。附件：1、履约保函2、预付款保函3、投标书附

12、件承包人：年月日总监办意见：经审核，同意支付开工预付款元。总监理工：年月日市高指意见：经审核，同意支付开工预付款元。年月日江苏省高速公路承包监理 施合同号 编 号工 技 术 方 案 报 审 表A-3-1致(总监办)：现报上工程的技术、工艺方案，方案详细说明和图表见附件，请予和批准。附件：技术、工艺方案说明和图表。承包人：年月日驻地监理工意见：同意修改后再报不同意驻地监理工：年月日总监理工意见：同意修改后再报不同意总监理工：年月日江苏省高速公路承包监理 施合同号 编 号工 技 术 方 案 报 审 表A-3-2致(市高指)：现报上工程的技术、工艺方案，方案详细说明和图表见附件，请予和批准。附件：技

13、术、工艺方案说明和图表。承包人：年月日驻地监理工意见：同意修改后再报不同意驻地监理工：年月日总监理工意见：同意修改后再报不同意总监理工：年月日市高指意见：同意修改后再报不同意年月日江苏省高速公路承包监理 合同号 编 号施 工 放 样 报 验 单A-4致(测量监理工)：根据合同要求，已经完成（起站桩号或工程部位名称）的施工放样工作，如下，请予查验附件：1、测量及放样资料 2、导线点、水准点高程情况及一览表 3、控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图承包人：年月日桩号或位置工程或部位名称放样内容备注查验结果：测量员：年月日测量监理工意见：合格纠正差错后再报纠正差错后合格测量监理工：年月日江苏省高速公

14、路承包监理 合同号 编 号建 筑 材 料 报 验 单A-5致（试验监理工)：下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。附件：1、材料出厂质量保2、材料自检试验承包人：年月日材料名称材料来源、产地材料规格用途(用在何工程或部位)本批材料数量承包人的试验试样来源取样方式试样数量取样地点、日期试验日期、操作人试验结果材料预计进场日期致(承包人)：我证明上述材料的取样、试验等是符合不符合合同要求的，经抽验复查，试验的结果表明，这些材料符合不符合合同技术规范要求，可以不可以进场，在指定工程部位上使用。试验监理工：年月日江苏省高速公路承包监理 合同号 编 号进 场 设 备 报 验 单A

15、-6致(道路/结构监理工)：下列施工设备已按合同规定进场，请查验，准予在 工程中使用。承包人：年月日设备名称规格型号数 量进场日期技术状况拟用何处备 注附件：机械的主要技术指标及最大生产能力。致(承包人)：以上设备，经查验1、性能、数量能满足施工需要的设备：（ 准予进场的设备）2、性能不符合施工要求的设备：（由承包人更换后再报的设备）3、数量或能力的设备：（由承包人补充的设备）道路/结构监理工：年月日江苏省高速公路承包监理 合同号 编 号分 包 申 请A-7致(市高指)：我要求同意下列分包，我证明执行这项分包工程的是有经验的、有能力胜任的，并且保证工程将按合同文件的规定进行。承包人：年月日附件

16、：分包资质、经验、能力、信誉、财务、主要经历等资料分包名称分包人项目号分包工程名称单 位数量单价分包金额占合同价的%合 计分包工程开工日期：分包工程预计竣工日期：总监办意见：总监理工：年月日市高指审定意见：年月日江苏省高速公路承包监理 合同号 编号分部工程和分项工程开工申请单A-8-1致（总监办）：根据合同要求，已经做好工程的开工前的一切准备工作，现要求该项工程正式开工，请予批准。计划开工日期：计划竣工日期：本项工程现场：附件：施工组织设计报审表及附件施工技术方案报审表及附件施工放样报验单及附件建筑材料报验单及附件进场设备报验单及附件分项工程月进度计划承包人：年月日道路、结构工意见试验工意见测

17、量工意见同意开工 不同意开工签字：年月日同意开工 不同意开工签字：年月日同意开工 不同意开工签字：年月日总监理工意见：总监理工：年月日江苏省高速公路承包监理 合同号 编号总体开工申请单A-8-2致（市高指）：根据合同要求，已经做好 工程的开工前的一切准备工作，现要求该项工程正式开工，请予批准。计划开工日期： 计划竣工日期：本项工程现场：附件：施工组织设计报审表及附件施工技术方案报审表及附件施工放样报验单及附件建筑材料报验单及附件进场设备报验单及附件分项工程月进度计划承包人：年月日道路结构工意见试验工意见测量工意见同意开工 不同意开工签字：年月日同意开工 不同意开工签字：年月日同意开工 不同意开

18、工签字：年月日总监理工意见：总监理工：年月日市高指意见：年月日江苏省高速公路承包监理 合同号 编 号承包 人 每 旬 工 作 计 划A-9致(总监办)：现报上分项工程的月日至月日施工安排，请批准。承包人：年月日计划施工项目施工项目说明要求监理安排桩 号部 位检 查试 验测 量上述计划满足总的施工进度计划要求不满足总的施工进度计划要求，可以按此计划施工不可按此计划施工，需按总进度计划修改。同意修改后再报不同意总监理工：年月日江苏省高速公路承包监理 合同号 编 号中 间 检 验 申 请 单A-10致(驻地监理工)：下列作业内容已按合同要求完成，请予检验。附件：现场质量检验单及自检文件工程项目检验部

19、位地点及桩号检验内容要求到现场检验时间备注承包人：年月日现场监理意见附件：抽检资料道路、结构工试验工测量工签字：年月日签字：年月日签字：年月日以上工作内容按合同要求抽检合格不合格，可以不可以继续进行施工。驻地监理工：年月日江苏省高速公路承包监理 合同号 编 号工 程 报 验 单A-11致(驻地监理工)：按合同和规定要求，已完成， 并经自检合格，报请查验。附件：自检资料。承包人：年月日查验结果（监理抽检）：查验项目查验点数合格点数查验结果备注附：查验资料监理组检查员：年月日专业监理工意见：专业监理工：年月日驻地监理工意见：驻地监理工：年月日注：合格工程将由监理工另发工程检验认可书。江苏省高速公路

20、承包监理 合同号 编号一、二类变更单价申报表A-12-1由承包人呈报四份，审定批准后，省交建局、市高指、总监理工各留一份，退承包人一份致（省交建局）：根据第号变更令增加的合同外工程，除合同中已经有单价的项目参照合同执行外，对下列项目内容采用申请的单价，请核准。附件：工程单价计算表，计算依据及说明。承包人：年月日项目号项目名称承包人申报单价总监理工程师审核单价市高指审核单价省交建局核定单价总监办：年月日市高指：年月日省交建局：年月日江苏省高速公路承包监理 合同号 编号三类变更单价申报表A-12-2由承包人呈报四份，审定批准后，省交建局、市高指、总监理工各留一份，退承包人一份致（市高指）：根据第号

21、变更令增加的合同外工程，除合同中已经有单价的项目参照合同执行外，对下列项目内容采用申请的单价，请核准。附件：工程单价计算表，计算依据及说明。承包人：年月日项目号项目名称单 位承包人申报单价总监理工程师审核单价市高指核定单价总监办：年月日市高指：年月日江苏省高速公路承包监理 合同号 编号材 料 价 格 调 整 申 报 表A-14致（市高指）：根据合同规定，我要求调整下列材料价格，报请。附件：价格调整计算，有关证明文件及资料。承包人：年月日序号材料名称材料进场时间调价起讫日期调价数量单价调整值(+、-)调整总额(+、-)1234专业监理工意见：专业监理工：年月日总监理工审核意见：总监理工：年月日市

22、高指意见：年月日省交建局意见：年月日江苏省高速公路承包监理 合同号 编 号工 程 计 量 申 请 表A-15支付项目项目名称起始桩号部位图号质检单计量草图及几何尺寸：计算式：计量工程数量承包人：年月日专业监理工：年月日计量监理工：年月日江苏省高速公路承包监理 合同号号表编总计量支付汇A-16承包人：年月日计量监理工：年月日总监理工：年月日项目项目名称凭证号数量单价金额(元)本页小计合 计江苏省高速公路承包监理 合同号 编 号合 同工 程 月 计 量 申 报 表A-17致（总监办）：兹申报年月份完成的合同工程量如下表，请予核验量测，你的计量结果，将作为我本期申请该项目进度款的依据。附件：中间检验

23、申请单、工程计量表、工程检验认可书。(注：每一分项工程填一页)承包人：年月日项目号项目工程内容申报数量单价合计核定工程量核定总价合 计经核实测量、计算，本项合格的可计量的工程量为上表核定数。本期该项合同工程核定完成工作量为元，请按此提出本项工程进度付款申请。计量监理工：年月日总监理工：年月日江苏省高速公路承包监理 合同号 编号合 同外 工 程 月 计 量 申 报 表A-18致（总监办）：兹报上本期(年月份)完成的合同外工程如下表，请予核查确认，这将是我本期申请付款的依据。附件：1、工程检验认可书2、工程量测量3、计算数据和说明承包人：年月日合同外工程名称：变更指令号：单价申报表：项目号项目工程

24、内容数量批准单价合价核定数量核定总价合 计经核查测量、计算、本期合同外工程的计量工程量为上表核定数。本期该项合同外工程的计量总价为元，请据此提出本期付款申请。计量监理工：年月日总监理工：年月日江苏省高速公路承包监理 合同号 编号索 赔 申 报 表A-20致（省交建局)：根据合同条款的规定，由于的原因，我要求索赔金额工期：元天。请予核实批准。索赔项目：申报索赔的详细理由及经过：证明文件：索赔金额工期：承包人：年月日总监办意见：总监理工：年月日市高指意见：年月日省交建局意见：年月日江苏省高速公路承包监理 合同号 编 号复 工 申 请A-21致（总监理工)：签于第号工程暂时停工指令所指工程的停工因素

25、已经消除，特报请批准复工。附件：具备复工条件的情况说明：承包人：年月日驻地监理工意见：具备复工条件不具备复工条件满足上述意见条件后再报驻地监理工：年月日总监理工意见：具备复工条件满足上述意见条件后再报不具备复工条总监理工：年月日附注：1、本表用于指令暂停工程的复工申请。2、申请批准后，根据总监理工签发的复工指令执行。江苏省高速公路承包监理 合同号 编 号一、二类 设 计 变 更 报 审 表A-22-1致（省交建局）：现因（原因），需对(工程名称及具体项目名称)进行设计变更，变更额为（+，-多少元）。附件：变更设计图、说明、工程量，工程量变更前后对照资料等。承包人：年月日驻地监理工意见驻地监理工

26、：年月日总监理工意见总监理工：年月日市高指意见：年月日省交建局意见：年月日江苏省高速公路承包监理 合同号 编 号三类 设 计 变 更 报 审 表A-22-2致（市高指）：现因（原因），需对(工程名称及具体项目名称)进行设计变更，变更额为（+，-多少元）。附件：变更设计图、说明、工程量，工程量变更前后对照资料等。承包人：年月日驻地监理工意见驻地监理工：年月日总监理工意见总监理工：年月日市高指意见年月日江苏省高速公路承包监理 合同号 编 号延 长 工 期 申 报 表A-24致（省交建局）：根据合同条款的规定，由于下述原因，我要求延长日历天，使竣工日期（包括已指令变更延去的工期在内），从原来的年月日延长到年月日请予批准。承包人：年月日要求延期的原因和理由：延长工期的计算：总监办意见总监理工：年月日市高指意见年月日省交建局意见年月日江苏省高速公路承包监理 合同号 编 号交 工 报 验 单A-25致（总监理工）：现已按合同要求基本完成，并已通过自检，特报请进行交工试验。（下述未完工程将在缺陷责内完成）。上述工程中的缺陷及未完项