胸痛中心培训教学课件急性心肌梗死、心律失常的心电图诊断

1、急性心肌梗死、常见心律失常急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI） 由于冠状动脉急性闭塞，使部分心肌因持久而严重的缺血引起坏死。临床上表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛与发热，ECG反映心肌急性缺血损伤坏死的演变过程，以及血清心肌坏死标记物增高；可发生心律失常心衰或休克（三大并发症）。属于冠心病的严重类型。冠状动脉粥样硬化易损斑块破裂血栓形成 常见诱因发病机理1、早晨交感神经兴奋、气温2、饱餐、血脂增高、血黏度3、重体力活动或过度情绪激动4、应急状态：休克、外科手术病理 冠状动脉有广泛病变，至少1支，多数2支，也可以3支以上，完全闭塞的管腔内多有红色血栓形成使血流中断。 常见受累血管为前降支、右冠、回

2、旋支、左主干。左前降支闭塞冠脉闭塞心肌溶解坏死肉芽组织形成纤维疤痕形成急性亚急性陈旧性30分钟2周6-8周病理 病理生理 1、心室收缩与舒张功能异常 2、泵衰竭（Killip分级） 3、心室重构（remodeling） 左室舒张末期容积 梗死区变薄非梗死区变厚临床表现先兆 心肌梗死约半数病人在发病前数天可有先兆，多表现为心绞痛症状较前加重，发作次数频发，硝酸甘油不能缓解。 1.疼痛 心前区胸骨后剧烈而持久的压榨性疼痛，长达数小时或数天，硝酸甘油不能缓解，伴有胸闷、呼吸困难、烦躁不安或恐惧、濒死感，面色苍白，大汗。 少数无痛或为不典型疼痛如上腹痛、牙痛、颈痛。2.全身症状 发热，白细胞增高和红细

3、胞沉降率增快等，发热一般在38度左右。3.胃肠道症状 1/3患者伴有恶心，呕吐和上腹痛，腹胀，呃逆。临床表现4.心律失常 多发生于起病后12周内，尤其24小时内。 以室性心律失常为最多，尤其是室性早搏；各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞。5. 血低压和休克 疼痛中血压下降常见，可持续数周，且不能恢复至以往水平。如疼痛缓解而收缩压低于80mmHg，患者烦躁不安面色苍白皮肤湿冷脉搏细弱大汗淋漓尿量减少（17ml/小时、 400ml/天）神志迟钝甚至昏厥者为休克表现。 主要为心源性，为心肌广泛（40%以上）坏死，心排出量急剧下降所至。6.心力衰竭 主要是急性左心衰竭，病人出现呼吸困难咳嗽紫绀烦躁等

4、，严重者发生急性肺水肿或进而发生右心衰竭的表现，出现颈静脉怒张肝肿痛和水肿等。 右心室心肌梗塞者，一开始即可出现右心衰竭的表现。7.心脏浊音界扩大；第一心音减弱，可出现第三或第四心音奔马律。可有心包摩擦音或心脏杂音。 发生心律失常休克或心力衰竭者出现有关的体征和血压变化。心电图检查有Q波心梗心电图特征性改变包括： 1、病理性Q波2、抬高的ST段弓背向上型3、T波倒置应注意心电图的动态改变和定位超急性期、急性期ST段“红旗飘”心律失常 心率失常是指心脏冲动的起源部位、心搏频率和节律以及冲动传导的任一异常而言。可由各种气质性心血管病、药物中毒、电解质和酸碱平衡失调等因素引起，部分心率失常也可因植物

5、神经功能紊乱所致。病态窦房结综合症（SSS）常见的心电图表现有：1.明显而持久的窦性心动过缓（心率50次/分，且不易用阿托品等药物纠正）2.多发的窦性静止或严重的窦房结阻滞3.明显的窦缓常合并室上性快速心律发作，故又称为心动过缓-心动过速/慢-快综合症4.如病变同时波及房室交界区，则窦性静止时，可不出现交界性逸搏，此又称为双结病变。过早搏动（简称早搏）1.代偿间歇（或称间期）2.插入性早搏3.二联律（1正常+1早搏） 三联律（2正常+1早搏）4.偶联间期/配对间期5.偶发；多发；频发；连发的早搏6.多源性早搏；融合波（F）；并行心律异位性心动过速 异位性心动过速是异位节律点兴奋性增强或折返激动

6、引起的异位节律（连续3个或更多） 最常见的是阵发性心动过速：有突然发生、突然停止的特点，心室率快速而匀齐（通常在150次/分以上）。 按发生机制可分为心房性、房室结折返性和房室旁路折返性3类，常见于无器质性心脏病者，病因不明，也可见于风湿性心脏病、心肌病、冠心病等。临床表现为突然发作，持续数秒、数分至数小时，甚至数天突然中止，发作严重者可引起心脑等器官供血不足，导致血压下降、头晕、恶心、心绞痛或昏厥。传导阻滞 心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞。 就阻滞程度可分为I度（传导延缓）、II度（部分激动发生漏搏）、III度（传导完全中断）。就变化过程，可分为永久性、暂时性、交替性及渐进性。心房扑动与心房颤动 心房扑动时，心房率常在220360次/分，一般不能全部下传心室，由于生理性房室阻滞而形成21或31下传，偶有11房室传导者。心房颤动为房内多灶微折返的极速心律失常，频率350600次/分，心室节律不齐，120160次/分。心房扑动和心房颤动常见于风湿性心脏病、甲状腺功能亢进、冠心病、心肌病和高血压性心脏病等。不少心房颤动患者的发病原因不明。室性心动过速与心室颤动 连续3个以上的室性早搏为室性心动过速，多见于器质性心脏病患者。持续性室速为持续时间在30秒以上或30秒内发