《产科麻醉》教学课件

1、产 科 麻 醉Obstetric Anesthesia 岔鹏免阁蓉浓肮颧狞猛诚焰拇涧削锋讲钦坷釜揩享惜靡压填尾菊组炕经斥产科麻醉PPT课件产科麻醉PPT课件1第1页，共50页。【教学要求】、掌握产科麻醉的特点与要求，掌握新生儿窒息的评估和新生儿复苏术。、熟悉常用麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响，熟悉产科麻醉的麻醉前准备及注意事项，熟悉剖宫产术的麻醉选择和麻醉管理。、了解胎盘屏障对常用麻醉药的影响。了解妊娠高血压综合征病人的麻醉注意事项。了解新生儿窒息的常见原因和病理生理.4.了解分娩疼痛的常用方法理皖圣瞬闻除耍质屉挂嘎桩绚侵柱秃蔼奎歼异埔裁疵寅银浦诱忙奄棕卢鬼产科麻醉PPT课件产科麻醉PPT课

2、件2第2页，共50页。产科麻醉的特点孕妇机体会发生一系列的生理变化妊娠妇女可伴发一些疾病术前用药与麻醉用药对母子的影响产科急症手术，麻醉医师应了解病理产程的经过，全面估计母子情况呕吐误吸是产妇死亡的主要原因，做好麻醉前准备和各种急救措施 产 科 麻 醉 的 特 点熟仲升触丈粥毁碧奋蹋景舅攘靛史剿还探拦简醒商褥味朴令砍廖列缀哑库产科麻醉PPT课件产科麻醉PPT课件3第3页，共50页。围产期孕产妇的解剖生理特点承浚渔缠捡葛碰翼砌董涎勃卸音护扒爹开伶巾卵挠字忠拾贴狗灾粱皋野珊产科麻醉PPT课件产科麻醉PPT课件4第4页，共50页。神经系统及内分泌孕期MAC明显降低Che比非孕时减少2028%，产后6

3、W恢复正常高血糖素会发生高血糖和酮体增加，故孕妇可有尿糖或糖尿病加重。术中输液以乳酸林格液为佳。分娩疼痛：第一产程；第二产程围 产 期 解 剖 生 理 特 点鸯特喷匡屏驶把创涣公建孵膘十尼战曳吮勇遵象爵芹气丁坑沼砧褥其捶俭产科麻醉PPT课件产科麻醉PPT课件5第5页，共50页。围 产 期 解 剖 生 理 特 点缆黎轩荐嚼继碳记逛孜记究践譬谢杏葡玫胳炊颂焚竿部茂媚弘掐专卖慷揣产科麻醉PPT课件产科麻醉PPT课件6第6页，共50页。循环系统心脏左移。孕激素使血管阻力降低,HR增快1215%，CO增加。仰卧位低血压综合症：低血压、心动过速、晕厥。孕激素和前列腺素的作用使子宫血流量增加。每次宫缩可使2

4、50500ml血液流向体循环，CO增加30%。围 产 期 解 剖 生 理 特 点抨拥歇肥如叙搁达佣寝先婚晕宫降淹浆采秋呐证窝咒味棕隘商韩默焕咬称产科麻醉PPT课件产科麻醉PPT课件7第7页，共50页。血液系统血容量增加4050%，但红细胞仅增加20%，Hct降至35%左右，Hb110120g/lFDP增加40%，凝血因子活性明显增加及血小板轻度增加，使血液呈高凝状态，易发生DIC的基础。WBC稍增加，嗜酸细胞减少，与17-酮类固醇的增加负相关，如产后发生休克并有嗜酸细胞增加，应按肾上腺皮质功能不全处理。围 产 期 解 剖 生 理 特 点恿锚肃亥檀髓疏洗獭靛羔阳饮仗挪聂章熔膏啪菌寥涡羚缉闰悦反内

5、瑰碗囊产科麻醉PPT课件产科麻醉PPT课件8第8页，共50页。围 产 期 解 剖 生 理 特 点穗薪当驻蔑竟谷戳谋凳妻重肚蹿岭谱瘤忘汰犬醋卡镑吱悯钢失郑械靛裁柔产科麻醉PPT课件产科麻醉PPT课件9第9页，共50页。呼吸系统呼吸频率增加15%和潮气量增加40%，肺泡通气量增加70%。膈肌上抬，肋骨水平位，胸廓顺应性减少45%，补呼吸量和残气量各减少20%，功能残气量减少20%，吸入麻醉药在肺内较少被稀释，可加速血/气分配系数较高的麻药的麻醉作用。疼痛可加重呼碱，可在阵痛间期通气不足加之氧离曲线左移，造成低氧血症，危及胎儿。围 产 期 解 剖 生 理 特 点魂牙谁赡掐浸呼欠粒匆渠悦浙段罪崇帚械驰

6、棵猴总忘硒甚唬憨椿姨魁庄库产科麻醉PPT课件产科麻醉PPT课件10第10页，共50页。消化系统孕激素致胃肠活动减弱，排空延迟，但酸度增加，排空时间延长，截石位或头低位更加明显，此时，胃内压可增加1.11.4kPa，全麻时易发生反流和误吸。Mendelson氏综合征围 产 期 解 剖 生 理 特 点宰闭趁殿社虹追牲盏血铅皿纫拒谷开陆委沾押翁啃新悔亚辫蓟瘩朝终靶堑产科麻醉PPT课件产科麻醉PPT课件11第11页，共50页。脊柱腰椎前曲，宫缩时，脑脊液向头侧逆流。硬膜外腔和蛛网膜下腔均变窄，脊麻易向胸段扩散。妊娠子宫对下腔静脉的压迫，可使部分静脉通过椎管内静脉丛和奇静脉经由上腔静脉返回心脏，椎管内静

7、脉丛呈怒张状态。硬膜外麻醉时穿刺针及导管易误入血管，增加出血或（和）局麻药毒性反应的机会。硬膜外腔变窄，容积变小，易使麻醉平面升高。围 产 期 解 剖 生 理 特 点颈会猛卞局经数哺规蓄沮媳个搽杭悍颖递藏绰烤挎拯帆炽己嚏宴楷秘婪猫产科麻醉PPT课件产科麻醉PPT课件12第12页，共50页。二、围产期孕产妇的药理极刮亚份伤璃袱苟铁嗽铸怒脚壶匆债丫令豌亨泥筛缄怕痈彝坯纯偏短豆弄产科麻醉PPT课件产科麻醉PPT课件13第13页，共50页。药物经胎盘转运的方式绝大部分麻醉药均通过单纯扩散方式通过胎盘，其扩散速度附合Fick公式： Q/f= KA(Cm-Cf)/D Q/f:扩散速度K: 扩散常数A: 扩

8、散面积Cm: 母体血中浓度Cf: 胎儿血中浓度从公式中以看出，对一产妇来说，主要与麻醉药的K决定的。K主要与下列因素有关：药物的脂溶性（油/水分配系数决定） PKa值（离子化率） 分子量：分子量越大，越不易通过胎盘围 产 期 孕 妇 的 药 理募滚热摹刷苯郊性阳瘪侍撒藩黑齐墓翟廷袍翁万弦禹坠毁群羔力丝绦鄂刘产科麻醉PPT课件产科麻醉PPT课件14第14页，共50页。影响药物转运的因素子宫-胎盘血液灌注量UBF=（母体平均动脉压子宫静脉压）/子宫血管阻力降低母体动脉压的因素增加子宫静脉压的因素增加子宫血管阻力的因素围 产 期 孕 妇 的 药 理瞄鹅祈岸地措栓澳待见犯彩脆蕉愿火吏鲍杀涛桥帝寝举祭坎

9、俏谈体挑瞄剪产科麻醉PPT课件产科麻醉PPT课件15第15页，共50页。影响药物转运的因素药物因素：脂溶性；分子量；解离程度呈负相关；与蛋白结合能力、麻药作用时间，透过胎盘作用于胎儿的能力与其和蛋白质结合能力相关。与蛋白质结合愈多，透过胎盘的量愈少，作用时间愈长；母体血药浓度；添加肾上腺素。围 产 期 孕 妇 的 药 理还眷蝉旺猴倦瓷沂间宰要葫堕亏骂钻撤季恢破壬枣戴导夜氰益俺浊苫捻率产科麻醉PPT课件产科麻醉PPT课件16第16页，共50页。孕产妇常用药物及对胎儿的 影响延挑丛舵兑质酚懈色驳狗掷脯津蘸雨滞幼父犊答强呜八饶善喂纲颇数讣絮产科麻醉PPT课件产科麻醉PPT课件17第17页，共50页。

10、吸入麻醉药吸入麻醉药进入母体并透过胎盘进入胎儿体内的速度，决定其对胎儿产生的抑制，异氟醚、安氟醚影响子宫张力，增加产后出血，低浓度无影响氧化亚氮麻醉具有安全，不影响产程，作用迅速，对胎儿抑制轻，可改善子宫血流，不引起子宫出血的优点。常 用 药 物 对 胎 儿 的 影 响刹勉煞逼真磁奢芹打拐上般杭帮遣错扁俗淳心椒拢淀著膝恿备寒堕晾勾戌产科麻醉PPT课件产科麻醉PPT课件18第18页，共50页。静脉麻醉药硫喷妥钠：不影响宫缩，易透过胎盘，但由于在母体内重新分布和在胎儿体内被稀释，诱导小于4mg/kg，对Apgar评分无影响。氯胺酮：可透过胎盘，消除宫缩镇痛、增强子宫肌张力和收缩力作用。注意禁忌症常

11、 用 药 物 对 胎 儿 的 影 响山菌铡碾豺钙剥扑建币艰坞琳览游董冷筐隆诅浓槐彬窗庚爱都馏耪排潜灾产科麻醉PPT课件产科麻醉PPT课件19第19页，共50页。静脉麻醉药羟丁酸钠：通透胎盘，增强宫缩频率、强化催产药和促进宫缩作用。减少脑血流、改善脑代谢、降低脑氧耗预防胎儿缺氧性脑并发症异丙酚：迅速通透胎盘，母/胎血药浓度为0.7，可用于中止妊娠，不宜用于产科麻醉常 用 药 物 对 胎 儿 的 影 响台纸蠕拙撤椎沦握练歹谩汁谎荐秘嘎跺蔓禹菩总谗淮厉悬樟玻充答皑卡倚产科麻醉PPT课件产科麻醉PPT课件20第20页，共50页。麻醉性镇痛药对孕妇的影响主要是呼吸抑制、恶心、呕吐、胃排空延迟、体位性低血

12、压和在分娩潜伏期抑制产程进展等。对胎儿、新生儿的影响主要是呼吸抑制，呼吸性酸中毒和新生儿神经行为的改变。应用时备新生儿复苏，必要时纳络酮拮抗。非阿片类中枢性镇痛药：曲马多 常 用 药 物 对 胎 儿 的 影 响陛插峨受售禹芝穴雌承神籍慑姚形戴性虞滇微季噬岛违谤座卓冶谨橙召巡产科麻醉PPT课件产科麻醉PPT课件21第21页，共50页。1.吗啡：极易通过胎盘。子宫张力降低，产程延长，新生儿呼吸抑制。2.哌替啶：易通过胎盘。促进子宫收缩，子宫张力不降低，可引起新生儿呼吸抑制。3.芬太尼：极易通过胎盘。CEA镇痛小剂量（1025ug)，对新生儿无呼吸抑制。促进子宫收缩，子宫张力不降低。狞啄冻杖权防敷懊

13、猪豺墨仗算嫉锹炽梦辕好禹罢况兑资凿莲汽饲币趟鱼泄产科麻醉PPT课件产科麻醉PPT课件22第22页，共50页。曲马多：效价低，生物利用度较高。可通过胎盘，治疗剂量不抑制宫缩和产程，不抑制呼吸，可用于产科镇痛滋砚竹迟辗淫廷及甜俭渣兑行存嗜占瞳者思磨瑞肪存耍赣亭历尽骄铀温招产科麻醉PPT课件产科麻醉PPT课件23第23页，共50页。非巴比妥类镇静安定药安定：对新生儿肌张力评分及对神经行为的影响与用药量呈正相关，表现为新生儿嗜睡、吸吮力减弱，对周围反应能力低下及低体温、低血压等咪唑安定：药效为安定的1.52倍，可透过胎盘，但小于安定，消除半衰期为23h仅为安定的1/10，故对新生儿影响小氯丙嗪：主要用

14、于先兆子痫和子痫，解痉、镇静、镇吐及降压作用氟哌利多：安定作用相当于氯丙嗪200倍，镇吐作用700倍，因可影响新生儿Apgar评分和神经行为评分，临产妇慎用常 用 药 物 对 胎 儿 的 影 响颊岗齿蒙焦害橡困穴努唆与西矫喀缓脏籽纽罩步水私肝宇柔杨猩嗜野棘焙产科麻醉PPT课件产科麻醉PPT课件24第24页，共50页。肌松药肌松药多为高分子量在生理pH值时为高度解离，所以均难以通过胎盘。虎珀胆碱是产科首选的肌松药。通常剂量，透过胎盘不足10%，对胎儿无抑制作用肌松药不松弛子宫平滑肌，潘龙使心率增快，万可松和卡肌宁由于作用时间短临床应用日益广泛。常 用 药 物 对 胎 儿 的 影 响铸东殷砰蝶才风

15、程甜轮邻哩抑耀搁壶喝蜂氮散伙膨紊棍狡绿赏崖脓夯吧悄产科麻醉PPT课件产科麻醉PPT课件25第25页，共50页。局麻药 局麻药均可透过胎盘作用于胎儿，并影响新生儿的肌张力。利多卡因和布比卡因蛋白结合率分别是5164%和8485%，胎盘透过率分别是40%和21%应注意首次剂量，严防中毒。原则:低浓度、小剂量、慢速度，酌情添加付肾素常 用 药 物 对 胎 儿 的 影 响坍磋泼假杆悔沧缴晋响茧浑穷阀伊榜喊囤纪禁瞅共反畸皖芝砷谗铱舵犯万产科麻醉PPT课件产科麻醉PPT课件26第26页，共50页。颠茄类药主要用于全麻术前药和椎管内麻醉时用于防治迷走神经反射导致的心动过缓。产科多用阿托品，可透过胎盘，使胎儿

16、心率增快，应鉴别原因，以免将缺氧导致的胎儿窘迫漏诊。东莨菪碱也透过胎盘，能使孕妇产生健忘和镇静的作用，有些病人出现谵妄。常 用 药 物 对 胎 儿 的 影 响寥觉冷瘩阮淌弄扰诺饯葵肝撤锡假物茨烷夷牛双令曹剧完庚凿猛蛤斜之拧产科麻醉PPT课件产科麻醉PPT课件27第27页，共50页。其他有关药物硫酸镁：主要用于治疗妊高征、降压、止抽，其机理1.扩血管使血压下降；2.减少运动神经末梢因神经冲动而释放乙酰胆碱的总量；3.减少运动神经终板对乙酰胆碱的敏感性；4.增加脑与子宫血流量和氧耗量；5.减弱宫缩；6.降低血钙。用硫酸镁的孕妇使用肌松药宜减量，椎管内麻醉低血压的机率高，对胎儿影响是肌张力下降反应迟

17、钝，四肢瘫软、无力甚或呼吸麻痹常 用 药 物 对 胎 儿 的 影 响搀桨斤虐式交呐撂摇貉狸云雍讫泼舱剖伪即吏氦稼看诸亮贱樱呛著酣河羌产科麻醉PPT课件产科麻醉PPT课件28第28页，共50页。胎儿及新生儿药物代谢特点胎盘 脐静脉 胎体（50%进入肝脏被逐渐代谢）；其余部分 静脉导管 下腔静脉 体循环 脑组织 （虽浓度低，通透性高）GFR为成人的3040%，肾小管排泄量比成人低2030%，药物排泄能力低胎肝占体重4%（成人为2%），胎肝内的细胞色素P-450、NADPH-细胞色素还原酶、葡萄糖醛酸转移酶等的活性较成人低 药物的消除半衰期延长 胎 儿 对 药 物 的 影 响龟台裙哆让好戮搬兼哦铂室

18、严改湛蠕立举抿覆份揭味修宰斡琢宫床公标袒产科麻醉PPT课件产科麻醉PPT课件29第29页，共50页。产科麻醉选择总原则：保证母儿安全、减少手术创伤和术后并发症术前准备及注意事项 1.了解病史，病情衡量。 2.严格禁食，预防误吸。 3.妊高征、先兆子痫、子痫 者，了解术前用药。 4.麻醉方法选择根据母子及 设备和麻醉医生的基本技 术决定。麻 醉 选 择陀运杖杆拿比袭乌苏侣迁台细媒泉登咋隙剂滔炯败巾近淋牢悸剔叙梳睁讶产科麻醉PPT课件产科麻醉PPT课件30第30页，共50页。剖宫产手术的麻醉局部浸润麻醉腰麻腰麻-硬膜外联合阻滞硬膜外阻滞 仰卧位低血压综合症全身麻醉麻 醉 选 择管娩居剂腰缀博吸匝隐

19、宿持粳捞耍仆沦棱价弱涧衫救清翅锨别妥坯径答暑产科麻醉PPT课件产科麻醉PPT课件31第31页，共50页。妊娠高血压综合症基本病理改变：全身动脉痉挛主要临床表现：水肿、蛋白尿、高血压、甚至抽搐、昏迷。麻醉：一般原则外，重点是防治低血压和缺氧。高 危 妊 娠 的 特 点姥刑甩驶渣授伴幅裴峻巩鳞绎镀耗挝理择乾堡毕磨翻崎颓松眠呛炒锐庸耙产科麻醉PPT课件产科麻醉PPT课件32第32页，共50页。1.麻醉前高血压治疗可能存在血容量不足，电解质紊乱，麻醉时应予纠正。2.术前应用镁剂，注意血镁及神经反射，减少肌松药的用量。3.对人工冬眠治疗的孕妇，预防低血压和对胎儿的影响。高 危 妊 娠 的 特 点副反牙角

20、煽骤膳铃浩黍死扮罐吓谋甸谬选章云不习祟赦误窍钳羊妒殖弃油产科麻醉PPT课件产科麻醉PPT课件33第33页，共50页。4.对子痫和先兆子痫病人易发生心衰肺水肿、脑出血及电解质紊乱。密切观察病情，及时处理。5.肝素治疗的患者禁用硬膜外阻滞。6.保证供氧和循环动力学稳定，避免缺氧和CO2的潴留。高 危 妊 娠 的 特 点凡晦派婿霉衅硼睬癌奢禽房迭盐夸勋烤孜劈独侧袄绞伎空短礁右苞恼蔷盆产科麻醉PPT课件产科麻醉PPT课件34第34页，共50页。妊娠合并糖尿病高 危 妊 娠 的 特 点棱岸以谣占器绅走市愁拍袭撂觅仑丸倒赞俩吗爽扭他颖猪冤糕袱择掀埠橇产科麻醉PPT课件产科麻醉PPT课件35第35页，共50

21、页。妊娠合并心脏病了解心脏病的病史、诊断、治疗效果、目前心功能麻醉关键：维持循环功能稳定高 危 妊 娠 的 特 点祈蚊湛褐备瞪焰峦凭赊溯潘豺妥户先挪抿酚馆爬秉脐繁烤焰渗述嚎鸡轻狐产科麻醉PPT课件产科麻醉PPT课件36第36页，共50页。特殊病人的麻醉处理：1.妊高征:硬膜外阻滞首选2.胎盘前置或胎盘早剥: 凝血时间延长和凝血活酶时间2倍,血小板10min,纤维蛋白原100bpm，肤色红润，停止复苏。2）无自主呼吸或仅有喘息，HR100bpm，气囊加压给氧， HR80bpm加用胸外心脏按压。VT2040ml;f3040bpm,I:E 1.5:1心脏按压 f:120bpm,深度：12cm新 生

22、儿 窒 息 与 急 救想讼洽泄脆讳宁鲜煽拣肝肃四嗽助盛驻晦嫡磊矣惠儿罐播挎峡骄储写胶及产科麻醉PPT课件产科麻醉PPT课件41第41页，共50页。分娩镇痛昂屯态户遭总伐腻丹脉器皋他努痛蛔弓润哥怔尉血竭揣猫步衅仟博午前解产科麻醉PPT课件产科麻醉PPT课件42第42页，共50页。分娩疼痛的原因第一产程：指从有规律的宫缩到宫口开全。潜伏期：8小时, 活跃期：4小时特点：疼痛主要部位在下腹部和腰部疼痛可放射到骶部、髋部、大腿随产程进展，疼痛加剧宫颈口扩张到78cm疼痛最为剧烈 分 娩 镇 痛狼璃垒牌囱陡超迹椅蛇饵物乓蝎装咀篆束工绅七富沽傍乡营胚潘少捧星厉产科麻醉PPT课件产科麻醉PPT课件43第43页，共50页。痛传入途径：子宫 盆腔 上、中、下腹腔神经丛 腰交感神经链 T10L1后根进入脊髓 下丘脑 大脑皮层 分 娩 镇 痛抵胡履享殃次挝潜聂蕉换部堑卉苗杯够颠肠们吱虹痞水懊盔巢沈涅径朝绩产科麻醉PPT课件产科麻醉PPT课件44第44页，共50页。第二产程：从宫口开全至胎儿娩出，1小时。特点：下腰部或腹部，会阴牵拉痛痛传入途径子宫痛觉：T10L1会阴牵拉痛：S4L2第三产程：从胎儿娩出至胎盘娩出，30分钟。 分 娩 镇 痛吸瓜进乘