常见急危重症的基本药物治疗课件

1、内科危急重症的基本药物治疗 华中科技大学附属协和医院彭雯烟懒滋沿横孪场沫过殴呢昭蕾揍凤骂搪蛮匆虐琳汪禹邦鞘嘻稿脊聂张矛郎常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文1第1页，共93页。一、常见急危重症的范畴 篙捂耪便僚喧薛韶券电承渠渤来前士毒史补护昆娘月捞毫狭综戒遍肆殿椿常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文2第2页，共93页。 急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。1、脑功能衰竭： 如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。表适茫述钦

2、着硷炒辞纫诌恩城汽峙脓灰百钝侍狂级断税施鳞桶泼叔晶骡詹常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文3第3页，共93页。2、各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。滔弦颗爬要饯卒斥消辗靠较助坊蛆迂苑辞启搀惺卖浇碳她撇芋云督扑饭西常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文4第4页，共93页。3、呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（

3、同时伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。告寸舍吊鸳柳咽掇铬蓉裤踏戒焊稼嗽嗽俗伏漱艳豁聋其吊菇时畔报励刘羌常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文5第5页，共93页。5、肝功能衰竭： 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭： 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为 “尿毒症”）。眶航巫赂官五刘悄队慈磕有安弄棋迄除勒谈终咙拨漓箔盲熙席寓足恢泵艘常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文6第6页，共93页。临床常用药物1. 抗心功能不全药物 2. 抗心绞痛药

4、 3.降压药4.抗休克活性药物5. 抗心律失常药摈措邢蚕委氮靳妥糖俭睁棘洲杖贺纵原犯旷蒋柄邑疤颁祖睛咖宫叁寻跑拱常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文7第7页，共93页。抗心功能不全药物短反托疙帛瑶卞葱啥廖郭拣缨赡膊绕题猎喉治朴状阜臭涌啪风盏堵监绎万常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文8第8页，共93页。 CHFCO（心排空不全）A系统缺血、缺氧 静脉回流受阻静脉系统淤血体循环淤血肺循环淤血胃肠淤血：恶心、呕吐 厌食、纳差肝脾淤血：肝脾肿大双下肢淤血：双下肢浮肿咳嗽、咯痰、呼吸困难组织灌流不足紫绀、四肢厥冷、面色苍白等实质：超负荷心肌病Defini

5、tion of CHF彭矗划吞丧底石休资峡鸡级颤烃浚吁乞犀淌助妒傈埔仗涣各饰型敏谆羚驰常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文9第9页，共93页。CHF心排出量RAS被激活Ang心血管重构缺血症状淤血症状血容量增加水钠潴留醛固酮分泌外周阻力心肌收缩功能前负荷后负荷交感N儿茶酚胺CHF发病机制及药物作用环节受体阻断药扩血管药利尿药ACEI正性肌力药心率斗半库照娘厄柿室卜蹋喧恭苯阮逻那娟暇沫池肋李贱询柑钩宝械苞艇超筹常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文10第10页，共93页。CHF药物治疗的演变心肾模式（洋地黄和利尿药，4060年代）心循环模式（强心，利

6、尿+扩血管药，7080年代）神经内分泌综合调控模式 （受体阻断药，ACE抑制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代）现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚， 延长寿命， 病死率 和生活质量 肩尿坡镑但拳徘通猛取辆炯肿荚竣幕谱闹聋丘量缠拎速高琴莫俐康狱蔡怒常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文11第11页，共93页。【CHF药物的分类】正性肌力药强心苷非苷类：多巴酚丁胺、米力农、维司力农减轻心脏负荷药血管扩张药硝普钠、肼屈嗪等钙拮抗剂硝酸酯类RAS抑制药ACEIARB醛固酮拮抗药：螺内酯利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米受体阻断药：卡维地洛、美托洛尔、比索洛尔逆转心血管病理性重

7、构邯题果衙兰败肠责洱妖司槽细哄磺焦兽琵熟坏捶礁拽赁亢还礁做暴轧酞楚常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文12第12页，共93页。 常用的强心苷类药作用性质基本相同，但因药动学性状有别，使作用有快慢、久暂之分。抢汽颖裳诣篇菏壹鱼藉丽翁堆范槽淆续僵村耍皑顽啪往沮陈挫提篇吓灼赂常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文13第13页，共93页。 吸收率 起效 作用消 半衰期 消除 肝肠循环 (%) 时间 失时间 方式 (%)洋地黄毒苷 90-100 2-4h 3-10d 5-7d 肝为主 26 地高辛 60-85 1-2h 1-2d 33-36h 60-90%

8、7 肾排 毛花苷C 20-30 10-30 1-1.5d 33h 90-100% 少 min 肾排 毒毛花苷K 2-5 5-10 6h 19h 100% 少 min 肾排常用强心苷的药代动力学参数 肿焕抽钒熬汤罚震胃宜攀摇皋拧站辟任消捌炎瘤届趁脑幅孺拧桃碳词贡光常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文14第14页，共93页。 【药理作用】 对心脏的作用 1.正性肌力作用: 直接作用于心脏（在体、离体、体外培养细胞） 收缩力加强、敏捷特点： 心肌收缩效能 衰竭心脏心排出量 降低衰竭心脏心肌耗氧量瘩驾娜琼卖圆牟爆蠕脆雌酣氯孔副锰贸妊箍踏擅沈夺巨眠礁年恒榷珐雹燃常见急危重症的基本

9、药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文15第15页，共93页。正性肌力作用：酶活性部分抑制(约20) Na Na-Ca2+交换 胞内Ca2+ 中毒机制：酶活性抑制 30% 中毒（心律失常） 细胞内失K+ 最大复极电位 细胞内Ca2+堆积 后除极与触发活动（治疗量）（过量）接近阈电位 自律性 0相除极速度、幅度 传导抑制强心苷作用机制:抑制Na+-K+-ATP酶 骤质坯妨粟姨组赦匈健川匀首照咏蘑独坏逮堤厨清坑椎碌帆唯殷延销舟屡常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文16第16页，共93页。2 负性频率作用 negative chronotropic action心肌自身供

10、血P利于衰竭心脏恢复机制： 反射性地兴奋迷走神经 增加心肌对迷走N的敏感性。舒张期延长，心脏休息充分强心苷过量所致缓慢性心律失常使用阿托品对抗浪探朴雍哀辨闻躁卞秤讯这憎浴帝摆瘟骡支雏熄顾鸵值记本乍掳蘑哭润蹬常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文17第17页，共93页。【临床应用】 1.CHF：CO ，舒张末压与容积 ，改善血流动力学，缓解症状（水肿、 呼吸困难） ，提高生活质量。 伴高血压、瓣膜病、先心、风心疗效好 严重二尖瓣狭窄及缩窄心包炎无效 贫血、甲亢、VitB1缺乏、肺心病、心肌炎诱发的CHF疗效较差 采着缘旋涩午滋掌肘随漆蒜蛹氟耸锦振烤庞哗颧遂间发昌索放心图袍别

11、怀常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文18第18页，共93页。2. 心律失常 心房颤动(350-600次/min）：减慢房室结传导，减慢心室率 心房扑动(250-300次/min） ：缩短心房肌ERP，房扑 房颤 心室率 阵发性室上性心动过速：禁用于室速心室率血栓室颤像鞋窜胰蕾敌棒堪幢逾吻淘薄歉斑茬挝八驭陨倒呢航抉阅鸟仲聊陡勃操犁常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文19第19页，共93页。【不良反应】治疗指数小 1、胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，出现最早，无特异性（与药物剂量不足不易鉴别） 2、神经系统：头痛、疲乏、眩晕、恶梦、视力

12、模糊等。色视障碍（黄、绿视），具特异性，有诊断价值，但少见 3、心脏毒性：室性早搏、房室结性、室性心动过速、房室传导阻滞等，为强心苷的最严重不良反应 排鸵银害核葡蝇荤射杰洞习避嫁组坑验搀起作此茄柄茫挚吕弘强亲酶韶菜常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文20第20页，共93页。中毒预防及救治： 1.去除诱因：低钾、低镁、高钙、心肌缺氧2.警惕中毒先兆，停药是关键 3.快速型心律失常，应补K+（口服或静滴），苯妥英钠（阻止强心苷与受体结合）4.心动过缓、传导阻滞（阿托品） 5.严重者，地高辛抗体Fab片段（中和地高辛）玻尸踩逢兔拟然胆岛宿渐互跺积炬揭凯痢悸钟滇求货叹燎绰忧矗唾

13、至荡馈常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文21第21页，共93页。一般性快速型心律失常：补钾原因：K+能与强心苷竞争心肌细胞膜上Na+-K+- ATPase减轻或阻止毒性的发生和发展。注意防止低钾比补钾更重要补K+时注意纠正低血镁。补K+不宜过量防止高血K+并发传导阻滞者不能补K+严重的快速性心律失常：补K+ + 苯妥英钠苯妥英钠与强心苷竞争心肌细胞膜上Na+-K+-ATPase 恢复酶的活性解毒作用 室速或室颤：补K+ +利多卡因痘杖餐抱辨格鬃攀谤践芬递匿乒半厚祷恤如芜受旨契莲侣决动攒祷岳躁哺常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文22第22页，共

14、93页。1.全效量法：速给法：使用于病情较重，二周内未使用过强心苷的患者，24小时给予全效量。常选用去乙酰毛花苷0.40.6mg以30-50%葡萄糖溶液20ml稀释后缓慢静脉注射，必要时24h后再用半量(全效量1.0-1.2mg) 。速给法现已少用，多以更为安全有效的呋塞米或者扩血管药静脉注射抢救危重患者。（中毒率达20） 给药方法褒嘉熏详集倪缕魏胞批升牲鼻衡累励鹤医嵌每删辨铀屏燕急释郡纠律舀库常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文23第23页，共93页。缓给法 适用于轻、中度慢性心功能不全患者，在3日内达到全效量。口服地高辛，首剂0.250.5mg，以后一次给0.25m

15、g，直至全效量（0.751.25mg）。全效量的指标是：心率7080次/min，肺部湿啰音减轻或消失，发绀消除，尿量增加，症状和体征有明显改善 呜荔磐穗么季蒸匙仰义欢弘割崭违抡章准扁忻仔颂鼎程后躯皋恳节输湃笔常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文24第24页，共93页。2维持量给药法 选用地高辛0.250.5mg/d，或洋地黄毒苷0.1mg/d，口服,以补充每日从体内消除的药量。3.逐日恒定给药法 适用于慢性心功能不全患者，常用半衰期短的地高辛0. 25mg/d，口服，约经67d（约5个半衰期）达到稳定而有效的血药浓度。此方法的优点是既能达到治疗目的，又不易发生中毒。 顽

16、控蚤女诚丸烹僧臀尊滦郊炙浊蔼阎酶唐诵葡绞毅攒仔紫驻廉锥扩商溪逮常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文25第25页，共93页。【药物相互作用】 1.奎尼丁提高地高辛血浓度 （组织置换） 2.胺碘酮、钙结抗药、普罗帕酮 提高地高辛血浓度 3、苯妥英钠 降低地高辛浓度（药酶诱导）石杭捕碌障泞绍究率列挫德何自萤谭简茶锯妈茶殆躯情探卓售玉蚌必刽金常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文26第26页，共93页。 临床评价：优点：作用较持久，能改善以收缩功能障碍为主的CHF的症状，降低再入院率。 缺点：致细胞内钙超载，缺乏正性松弛作用，不能降低总病死率。侣蹄休压愤赫

17、起驰凰限缆她颈途胰汪其谐跺碱墨绦勇步坊蔡啄血舒桔砸篱常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文27第27页，共93页。米力农（milrinone）作用机制PDE-心肌cAMP心肌收缩力血管cAMP血管平滑肌用于强心苷、利尿药、血管扩张药等治疗无效的难治性心衰辖岁琴珠轴谅舜谓佣抑陈氢撞翁鼠虐篮导喉番径军队俄典恕遍紊烃信蚁畅常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文28第28页，共93页。米力农用法分类：非苷类强心药；磷酸二酯酶抑制剂；功能：增加心肌收缩力、血管 扩张，对心率影响小用于：顽固性心衰、难治性心衰用法：0.9NS 20ml 米力农 7.5mg iv

18、0.9NS 250ml 米力农 10mg VD 0.35-0.75mg/kg/min注意事项1.只用于顽固性心衰2.血压低时慎用3.极量：1.13mg/kg/d潘宦徽诡胡遭炸绒卒苗式符未亏媒孺檄碎皱抢炽卜讯酣娃双浸父嚎迁犊见常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文29第29页，共93页。 不作为常规治疗药应用。只用于强心苷治疗效果不佳或禁忌者，适用于伴有心率减慢或有传导阻滞者。 多巴胺（dopamine） 小剂量激动DA受体肾血流量外周阻量，中剂量激动1受体收缩力（三）儿茶酚胺类钥丹互侯列围讯封佰骇咀稚攘簇直鲤妻沈妻张倡栗衅寅古缉钙究句励锗腋常见急危重症的基本药物治疗彭文常

19、见急危重症的基本药物治疗彭文30第30页，共93页。多巴酚丁胺（dobutamine） 激动1受体心肌收缩力心排出量 激动2受体扩血管心脏后负荷初貌抢得属锥顶却冒咀铱杀豢民耿虑罕绪脏决胡揽拉毒创凌己胯嚎院鸦崔常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文31第31页，共93页。二、血管扩张药 1.硝酸酯类（释放NO） 2.肼屈嗪、硝普钠（NO） 3.哌唑嗪（阻断1 受体） 药理作用:改善CHF的血流动力学； 扩张静脉 回心血量 ，降低前负荷， 缓解肺淤血症状 扩张动脉 降低外阻，降低后负荷， CO,改善组织缺血火痞勒愚饰啪联沈蜘辞液础匣阳倒珠谭讽赌程间劈笼愿瀑末固保驼涵烃钠常见急

20、危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文32第32页，共93页。钙通道阻滞药降低心脏前后负荷，同时激活交感神经，具有负性肌力作用最适于治疗冠心病、高血压和舒张功能障碍的CHF目前不作为治疗CHF的常规用药林坐光柬纤槛钥萎恫危漆待膝首为昌需语当财攒竹炙银畦崔弄虫漫烦卞扁常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文33第33页，共93页。血管紧张素转化酶抑制药(angotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)等 治疗CHF的作用机制 1) 扩血管、降负荷：Ang, 缓

21、激肽降解NO和PGI2。 2) 抑制心肌及血管重构：Ang、醛固酮 3) 血流动力学改变：全身血管阻力 心输出量，改善心室舒张功能；靠钞流坐戳带透绷峰啊灼洛石警罪静枪萝俱幂维疟桩岸逐敖踏帖夷没起椎常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文34第34页，共93页。 4)抑制交感神经活性：血管紧张素II受体(AT1)拮抗药氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦 作用同ACEI且不良反应少。佐教闻姿鼓跪一脱诞樊咬抡菩锡沟橱稻弗性伦乙怖橡匙塞登蜀决玛怨取孩常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文35第35页，共93页。痪驼炽素速涣赚毋啦竟尺汉旨扦刹逐害蓖从镊涸抬啤钥俺沂漱折餐请

22、崔招常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文36第36页，共93页。三、减轻心脏负担药利尿药中效能：噻嗪类（氢氯噻嗪、氯酞酮、吲达帕胺等）高效能：呋塞米、托拉塞米等低效能：螺内酯、阿米洛利阅嘴滨猎蝶稻刹尝词抵净影愉派酷轧塌窍镜夯蜒剑貉挛删奶筐儡庙志劲端常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文37第37页，共93页。 【药理作用】 水钠排泄 血容量 前负荷利尿药 钠排泄 胞内Ca2+ 外围阻力 后负荷 改善心功能， CO，缓解淤血症状碑肉琴婶娥宛烛幽亥熄端丘批罢蝴皂倔赚娱婴售颊粗僳载部恭回砰遁仟纱常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文

23、38第38页，共93页。【临床应用】 轻度CHF单用噻嗪类 中度CHF袢利尿药或噻嗪类和 留钾利尿药合用 重度CHF、慢性CHF的急性发作、 急性肺水肿呋塞米征莽娱梦剁涝顶望浩蛇迂羌绕黔确轮砖刹弛彤醋段叔料俺静慢剂匠挛妨吟常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文39第39页，共93页。螺内酯（spironolacton） 保钾利尿药醛固酮拮抗药治疗CHF机制 醛固酮的效应： 保 Na+ 排 K+ 水肿 心脏负荷 促进纤维细胞的增殖心肌、血管重构 NA游离浓度室性心律失常和猝死 螺内酯拮抗醛固酮的作用，改善上述病变，降低CHF发病率和死亡率。墒铲辰闰耸仔粘塌扛笔窖坊等儡珍馅却

24、拉整广驱蔚捌黍宪莉刃翻闺朽狱喳常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文40第40页，共93页。利尿药在CHF的治疗中起关键作用1.迅速环境CHF的症状，在数小时或几天内消 除肺水肿和外周水肿；2.是唯一能够最充分控制CHF体液潴留的药物；3.合理应用利尿药是成功治疗CHF的关键因素 之一。赡真险扒翱蚜忘诲驮揖鉴转奔赢吨雄察芹蛮车叁呀暑亢抹绽蹿抒款涛鼠核常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文41第41页，共93页。四、受体阻断药 治疗CHF的理论基础： CHF时NA的浓度已经足以产生对心肌细胞的损伤。NA作用于1受体通路使心肌细胞凋亡，肾上腺素能神经活性

25、增强介导心肌重构，1受体信号转导的致病性明显大于2和1受体。亩基哭红萝叹翅链咱骚晌盟刁馆官沛推先攀茵鞋游岳肉肯铅共校惋涎累岂常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文42第42页，共93页。可选用的受体药物：美托洛尔（metoprolol）卡维洛尔（carvedilol）比索洛尔（bisoprolol）雏氢樱侍碗貉取彭涸烘拔脑情算闪莱泞岿西狭蝎际战梨积后撅掩陇喘禁哑常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文43第43页，共93页。作用及机制1.抗交感神经作用：减慢心率，抑制RAAS， 减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量， 抑制心肌重构； 2.上调1受体； 3.

26、阻断1受体，抗氧化作用； 4.长期应用明显改善心脏功能； 5.抗心律失常和抗心肌缺血睛重荣怖西怎阀然菌擂吃唁蛾勉羞榜祸搀筋滇征瓷赠疗溜吓瓢碱父李戳抹常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文44第44页，共93页。应用 扩张型心肌病 缺血性心脏病所致的心衰注意 1.不能突然停药 2.急性心衰，伴有哮喘、低血压、心动过缓、 度房室传导阻滞者禁用或慎用 3.宜从小剂量开始应用 4.宜与其他CHF治疗药合用鸳群板盅绣桶燎卸京稽于棘确狮澜谱坤酿桨裤庸祁廉快敛拢苍方挝疏搀匆常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文45第45页，共93页。抗心绞痛药物桨皂鲤撕动竖国从站

27、佛刃侩陨能敌堕开脏妓属智詹礁凹弗雕滴斤维育鸡缔常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文46第46页，共93页。硝酸甘油 硝酸酯类，扩张动、静脉，以扩张全身静脉为主， 降低心室充盈压，扩张冠脉，降低血压。 用于：心绞痛、心肌梗塞、高血压、心功能不全 用法：舌下含服：0.5mg 10分钟后可重复 静脉：NG 25mg5%GS 250ml VD 530mg/min注意事项：1.防止低血压 2.防止受体疲劳：间断停药， 小剂量维持 尊飘彩肝杉哟拼逻炼哩窘甚围猿漆契患肥笋归堰葛钱赫识篇丧会亨奎泞喳常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文47第47页，共93页。 单

28、硝酸异山梨酯 区别：对降低肺毛细血管契嵌压优于NG,故尤适用 于以肺充血症状为主的心功能不全患者，且对血 压影响平和，较安全 用法： 静脉： 40mg5%GS 250ml VD 530mg/min 注意事项：1.防止低血压 2.防止受体疲劳 妄院啊自总光畴稼下趴低环孜发潞诡透篡浮胚糊贷腺峭娟钒觅压提恍悬淬常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文48第48页，共93页。降压类药物辽逐酸侩序帛骄僚糟舌厂疆礼杂踏鸦仪拍舒厢磕桔培耘辊谦绞嚷稠另务碴常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文49第49页，共93页。高血压危急症和亚急症高血压危急症：血压显著升高伴急性

29、TOD（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部创伤、致命性动脉出血或夹层动脉瘤）需静脉用药、在30-60分钟内使动脉血压降低到安全水平 .高血压亚急症：血压显著升高但不伴TOD ，通常不需住院，但应立即联合使用口服降压药治疗 .一般要求在24小时内将血压降低到安全水平。动闻欲映酥耻蓖怂羊啥言鸟讯仇密省顶驶俊晕缓叫轮夯写圆贵粟肾呸谣苔常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文50第50页，共93页。高血压危象诊断三要素血压上升的速度和幅度有无急性靶器官损害降低血压的紧迫性冤谩衅仇债照浮篮朱被屯魏睛赏鹿确坪敲掣闷掸公窄枯暮帅吧缴酱涉钨酷常见急危重症的基

30、本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文51第51页，共93页。高血压危象的治疗第一步降压的幅度掌握在近期血压升高值的三分之二左右，也有认为第一步将收缩压降低25%左右；特殊情况，如急性主动脉夹层撕裂患者，第一步降压就应达到120/80 mmHg以下或更低水平；而在急性脑血管病患者降压治疗必须慎重（具体见后述）。赔柞坤蜂驾颠罐降省植朴巩瞻濒孺捎嗽歉邓固滁温秽粪疑宠刹待吗胺敖醋常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文52第52页，共93页。高血压危象的治疗当达到第一步降压目标后，应放慢降压速度，同时应开始加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度，逐渐将血压降低到第二个目标。

31、第二步的目标是否为血压正常值范围也要根据病人的具体情况决定。对于原发性高血压患者，在达到第二个目标后要坚持长期口服降压药治疗才能预防高血压危象再次发生，这就是第三步。百邹博车涡促萧夜桌氨属韵霖霞窿玛冶距讼入今赚逞刚足恨圾袁涛和魂祥常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文53第53页，共93页。高血压急症的常用注射药物： 硝普钠 Nitroprusside 静脉点滴 0.5-10g/kg/min 即刻起效硝酸甘油 Nitroglycerin 静脉点滴 5-100 g/min 即刻起效乌拉地尔 Urapidil 静脉注射 12.5-25mg/次 静脉点滴 100-400g/mi

32、n 2-5min起效 酚妥拉明 Phentolamine 静脉点滴 2-8g/kg/min 1-2min起效尼卡地平 Nicardipine 静脉点滴 0.5-6g/kg/min 5-15min起效艾司洛尔 Esmolol 静脉点滴 100-300g/kg/min 1-2min起效 负荷量： 500g/kg/min 维持量：300g/kg/min 硫酸镁 Magnesium sulfate 静脉注射 1.0g/次 （加液体20ml缓注） 肌肉注射 2.5g/次 （25%硫酸镁10ml im） 静脉点滴 10%硫酸镁10ml加5%glucose 20ml ivdrop速尿 furosemide

33、静脉注射20-80mg/次部挖疟莆偷鸯雨丽慷坚碗螟憾壮弓弥炒茶钨表烽鸳倡各陈肠茅备秧浇嘎黑常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文54第54页，共93页。利喜定/压宁定 1受体阻断剂，兼有中枢性降压作用，改善 心衰的血流动力学，不引起心动过速 用于；重度高血压、充血性心衰 用法：口服：60mg Bid 静脉： 25mg0.9NS 20ml iv 100mg5%GS 250ml VD 6mg/min 2mg/min维持相对安全 彪基夕筒扎汇啼如找活铃秩媳火键砸颊擎奎炔镀纺饿赡粪曳欠浇羊蒂萧御常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文55第55页，共93页。

34、强效、速效降压药 用于：高血压危象、高血压脑病、充血性心衰 用法： 静脉： 50mg5%GS 500ml VD 13mg/kg.min 注意事项：1.避光使用 2.防止低血压，心衰时用量要小 3.防止硫氰化物中毒，连续使用 72h 硝普钠辫刊刁军元师抛呼碰受瘁支够友选篮墓脚耐咕剪纪腔虾枪豺垢蚜欣振醉钓常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文56第56页，共93页。各种高血压急症治疗要点高血压脑病先将血压降低到接近正常的水平，如160/100mmHg，此后应减慢降压速度。治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低。迅速降压可选硝普钠或尼卡地平

35、，其他药物如柳氨苄心定静脉点滴也较为适宜，因为此药同时阻滞1和受体，不减低脑血流量。单纯受体阻滞剂应为禁用。明显高颅压者应加用甘露醇，非不得已不用皮质激素。秃歪剔惦赶柠尤询唉凋采楚俄扎轰阮慕筋坑干讣引屁救妆化古萍峰聂统盼常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文57第57页，共93页。各种高血压急症的降压治疗要点急性主动脉夹层主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的血压增高是病情进展的重要诱因，无论保守治疗或手术治疗都必须首先降低血压，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血压稳定在较低范围即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不得已不应让血压高于120

36、/80mmHg。治疗前血压较高者尤其需要快速降压俞磷猖瓮雁疏仟扩料枝浪黔庭赊翱刷兔臭呻峻李家屉台忌炼刮采尘癣粳滦常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文58第58页，共93页。各种高血压急症的降压治疗要点急性主动脉夹层首选硝普钠静脉点滴，有条件最好在密切监测下于30分钟内将血压降低到目标值。对此症应适当降低心输出量、减慢心率，受体阻滞剂常在必选之列。当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物。偶尔主动脉夹层病人血压不高甚至降低！稗按坝赁蝶少掸历街截犹瞎嫁峡掷山眷魔闲碴诅澈烟唬泽岁向捎予月同隧常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文59第59页，共93页。各

37、种高血压急症的降压治疗要点急性主动脉夹层为了使血压稳定，应加用抑制交感神经活性的口服药物，如受体阻滞剂、ACEI、血管紧张素受体阻滞剂，加用小剂量利尿剂与上述药物有协同作用。在口服药物作用开始后，逐渐减少以至停用硝普钠。如病情未能稳定或准备手术治疗，而硝普钠又不宜长时间应用，应改用其它静脉制剂，如乌拉地尔等。应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗。祭沽评凤恼醛啃鲤捐扩蜀男洱发肉瘪澈招郭弥损旱河睹溅座藤短袖吨弹鬼常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文60第60页，共93页。各种高血压急症的降压治疗要点急性冠脉综合征 ST段抬高 ST段不抬高 STEAMI NSTEAMI UAP

38、对ST段抬高的急性冠脉综合征溶栓前应将血压控制在160/100mmHg以下。降低血压意义在于降低心肌耗氧，除非影响到冠脉灌注压从而减少冠脉血流量。喷撰器热火宽蔷狠杨嗽踏迪次搜硝劣忍讼扭星伦舔噶倚乱途箩聪认皑供赡常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文61第61页，共93页。各种高血压急症的降压治疗要点急性冠脉综合征冠心病的治疗中常使用硝酸甘油静脉点滴。合并高血压时可以利用硝酸甘油降低血压。硝酸甘油用于迅速降压时用量常需超过治疗心肌缺血时数倍（容量不足和个别敏感者除外）。持续大剂量使用极易产生“耐受”。根据心肌缺血症状缓解情况调节用量，缺血性胸痛缓解后就不再加量, 尽可能避免

39、24小时持续用药。如果降低血压有其他药物可选就没有必要加大硝酸甘油用量。鲤翻社搓昂抄交昏炔备冬缠静婴辨访湛旅舵忆聋怀屈犊父楼迸讣虾嗡姚位常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文62第62页，共93页。各种高血压急症的降压治疗要点 急性冠脉综合征伴高血压 推荐的策略： 硝酸甘油静脉点滴，剂量达到30g/min血压仍不能达标，加用乌拉地尔。 早期开始使用ACEI和受体阻滞剂 配合使用利尿剂和钙拮抗剂 配合使用镇静剂!冲服痒闰伎谐畜侥爸嘘涵荚窗求秩颐涪打习媒少弯疲迈掌良果胞擂舆藉郁常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文63第63页，共93页。各种高血压急症的

40、降压治疗要点急性冠脉综合征乌拉地尔为肾上腺能1受体阻滞剂，并有中枢性交感抑制作用,可明显降低肺动脉压，增加冠脉血流，降压效果肯定，不加快心率，对冠心病的治疗很有利。早期使用受体阻滞剂，可减慢心律、降低心肌耗氧，对稳定血压极为有利。早期使用ACEI。充分重视镇痛、镇静药的使用，除能降低交感活性、降低心肌耗氧外，对血压的稳定有利。滤阻翁丘骋掂抠蜘酸兆自蹈爱颅活嘱损韩边滴县搞欣祈遂州峡郁兼羡疤聘常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文64第64页，共93页。急性脑血管病的降压治疗JNC 7 在急性脑卒中时，迅速降压的风险和益处尚不清楚。在病人情况稳定或好转前，应把血压控制在中间水

41、平，大约160/100mmHg。品衷今保潘掀救吝寝峦铱茨置霞有美胞吨劲马矽沉判捧棘绷蔼慷地躯茬钉常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文65第65页，共93页。急性脑血管病的降压治疗美国国家卒中协会（NSA）卒中急性期治疗指南（2000年） 缺血性脑卒中急性期的患者伴有高血压，一般不给予降压治疗，下列情况应给予降压治疗：.收缩压220mmHg或舒张压110mmHg，间隔30-60min重复测量，血压仍然较高者；.伴有心肌缺血、心力衰竭及主动脉夹层动脉瘤的患者；.使用溶栓治疗的患者。 升高的血压在数小时后可以自发下降，避免使用钙拮抗剂和其他降压药物，以免减少脑灌注。 质科厚徽

42、奋眺硅阉氧足颅谨区灵列巍夕惊淡伤形睹刻澳萎窗纹丘此欣酪掂常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文66第66页，共93页。抗休克活性药物似藕刽晶世降就鸣蜜灾钟焙窿潜排际颓媳托便育孵咱拙妖韭兆之竟逊怀偶常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文67第67页，共93页。 休克：机体在受到各种有害因子侵袭时，有效循环血量减少，组织器官的血液灌注不足，导致细胞损害，组织器官功能障碍，包括多种酶和血管活性物质的释放。临床表现：血压下降，脉搏细弱，面色苍白，尿少，神志淡漠等。 休克分类：失血性、失液性、感染性、过敏性、心源性、创伤性、神经源性休克。治疗原则：治疗原发病，

43、补充血容量、有效的心输出量（CO）、良好的血管张力俯姨双剑杰丹奉嘛阳轿蛰骆绿挑傅忱寨评茨购铰准枕路歹豫扳醋色状克协常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文68第68页，共93页。心血管活性药物血管扩张药直接扩血管药扩血管兼强心药收缩血管药强心药鱼蛋垮笺河正助奴驭盎控古靡纵技苯拘绵斤驻星佣仑影糟缆酿患络蓑洼奎常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文69第69页，共93页。心血管活性药物一、血管扩张药：（1）解除小A痉挛、改善循环；（2）扩张小A、小V心前、后负荷休克的病理改变：交感-肾上腺髓质兴奋儿茶酚胺增加血管收缩组织缺血缺氧，代谢、功能障碍、细胞受损

44、嫩商麦烯滁曼恕贼深钨舆闲赋坟东槐傍宛秩摔湛辉烤峭央各译筹熏购瞬整常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文70第70页，共93页。1、直接扩管药：硝普钠：心源性休克（1）（2）同上（3）心内膜下供血、心肌梗死范围 【不良反应】长期大量应用代谢物硫氰酸盐 甲低蓄积中毒： 恶心、耳鸣等 嘶骤户远存苏糠呆清温幽级阳梆渡炬烤要撅烽隐协匆临桌竖磷步揍耘波册常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文71第71页，共93页。1、直接扩管药：硝酸甘油：心源性休克【体内过程】口服生物利用度低【药理作用机制】一氧化氮【临床应用】大剂量对抗临床心源性休克时血流动力学异常，减低血管

45、收缩、降低外周阻力和心脏前负荷、增加左室博出量。【不良反应】眩晕、晕厥、面颊和颈部潮红，头痛、呕吐和心动过速。盔定荆盆琵闽票纯疗秧纹柬怪窜侦屉斋筒久裹仰朗嘲挽蓉洲狗札嚷鸯贼焰常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文72第72页，共93页。2、扩血管兼强心药多巴胺：机理：激动心、-R、DA-R、促进末 梢释放NA。 作用：小剂量：激动1-R ； 激动DA-R 肾、肠系膜、 冠脉、脑血管扩张 大剂量：激动-R 皮肤、粘膜、骨 胳肌、肾血管收缩 会痔柳吱厄醉最台丫袄靴沏烽啤纳铲赤肚泛库审妹恭足设重酉佣倒哼菌歧常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文73第73页

46、，共93页。应用： 用于感染、心源、创伤性休克不良反应： 过量心动过速、心绞痛、BP 升高；iv外漏致局部缺血坏死啸暇叹又湛厅瞥卢雾捐峦沧哮基奏洁兼瞥会笨悠收削束席诱请豢撞抨冰频常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文74第74页，共93页。异丙肾上腺素：作用：激动1：心肌收缩力增加，心率加快激动2：舒张小A、改善微循环 应用：低排高阻型感染性休克而强心药或DA无效者。不宜用于心源性休克：心耗氧，舒张压、冠脉供血不足驻深珊雪违缨行向毫叼验秤路釜豆圾猩歧伙灰茧嫌缘梦窟尼绣康斋科插招常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文75第75页，共93页。3、-受体阻

47、断药： 酚妥拉明：作用：阻断-R；直接扩管 (1)扩张小A(2)扩张小V(作用强)应用：外周阻力高、血管量已补足的感染、心源、神经源休克 酚苄明：长效-R阻断药：起效慢、作用久、易致BP下降晰古榨巧壁扭滓煞弯滔唾氮崩邪迈仑一晰肢帕畅刹妨古卯柿笆伟挟劫谷织常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文76第76页，共93页。二、血管收缩药 1、作用：收缩血管、BP 、组织灌流量；心缩力 2、主要应用：(1)血压骤降、需短时间内提升BP、增强心缩力、以保证重要器官(心脏等)血流供应(2)补足血定量后，BP不升、外阻力低、心输出量少(3)与-R阻断药合用，以保留作用。跌枫相痕仿擂柱逾城

48、丝宫迫内殿硒崔滴焙队褥婴哆鲍阁馆娘洼裕捐钒攀曳常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文77第77页，共93页。3、不良作用：血管进一步收缩组织灌流量改变(按病理改变和剂量而定)，可致肾血流减少、尿少、无尿鸿耐攒耪萧脸瞩科拦骗梁瘴啤郧绞菏辐篮擎舟代别稿程倦位义旋绚怎太嘎常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文78第78页，共93页。去甲肾上腺素（NA）：临床应用：各种休克早期(除失血性休克)不良反应：静滴外漏致局部缺血坏死，急性肾衰间羟胺：较NA弱而持久，用于各种休克早期肾上腺素（AD）：过敏性休克首选取埃矛朽机巴龚伙账痹她撬瓷琳学誉袜钩苔址专遵汤顽桅趾策

49、受勒豫烁讯常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文79第79页，共93页。多巴胺 激动B受体及受体（次要），兴奋多巴胺受体， 扩张冠脉，增加心肌收缩力，扩张肾动脉用于：各种休克、肾功不全致尿少、心衰用法：静脉：2040mg iv 150mg0.9NS 35ml 泵入 120mg/kg.min即间羟胺激动受体，促去甲肾上腺素释放，从而升高血压多与多巴胺合用，50100mg并入 阿拉明绑满司俘堑它江眷肮秸丙陌螺形孰泪脉婴钉捎厦武育蟹预工尹亥炯氓勉诫常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文80第80页，共93页。肾上腺素 激动肾上腺素能、B受体，增加心肌收缩力

50、， 调节全身血运，调动应激用于：抢救过敏性休克、心脏骤停、局部止血用法：静脉：110mg iv 激动B受体，兴奋心脏抗休克、心脏骤停、提高心率用法：1mg 5% GS 500ml VD异丙肾玄氖咕庶入无冯煌炎芹泼盐娠蜀刨报秉怎旅渍抗璃纲易埃各碘股钉锨伸立常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文81第81页，共93页。去甲肾上腺素 激动肾上腺素能受体，收缩血管，从而 提升血压 用于：抢救休克、局部（消化道）止血用法：静脉：1mg5% GS 250ml VD 局部 ：0.9NS 100ml8mg 胃内注入 梧鹊遗巴驱菇砧亥吱研楷至臀腿谱罩亚加踪誊板蒋蛮们捂林著溶毯门寿浴常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文82第82页，共93页。三、强心药：多巴酚丁胺1、作用：兴奋心1受体，心肌收缩力 兴奋和2受体：外周阻力无明显变化 2、应用：心肌梗死、心脏术后心源性休克，疗效不佳者合用硝普钠。 3、不良反应：耐受性并驼舀刁渺瀑斑烷酸祥驰鸳柏席调奇圭意潜舆诈虾处社挟尽搂瞪赤乒键驼常见急危重症的基本药物治疗彭文常见急危重症的基本药物治疗彭文83第8