肺血栓栓塞症的诊断与治疗课件

1、肺血栓栓塞症的诊断与治疗第1页，共55页。名词与定义肺栓塞（pulmonary embolism, PE）肺血栓栓塞症（pumonary thromboembolism, PTE）肺梗死（pulmonary infarction, PI）深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）PTE与DVT共属于VTE,为VTE的二种类别第2页，共55页。流行病学情况发病率美国：DVT 1，PTE 0.5，年发病60万人法国：年发病数 10万英国：住院PTE 6.5万/年阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，

2、肺栓塞占肺血管病第1位第3页，共55页。流行病学情况临床误诊与漏诊情况漏诊率67 假阳性率63 正确诊断率9阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%）国外报道本病生前诊断率不到50%国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以后又主要为过诊。第4页，共55页。流行病学情况临床治疗情况分析不治疗PTE死亡率2530；经治疗死亡率可降至28。516例肺栓塞的治疗转归 生存率 复发率 抗凝治疗组 92% 16%非抗凝治疗组 42% 55%第5页，共55页。静脉

3、血栓形成的危险因素静脉血栓形成三要素： -血液淤滞 -血液高凝 -内膜损伤 但也有6%找不到易患因素。第6页，共55页。静脉血栓形成的危险因素原发性：遗传变异引起V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏等继发性年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高。血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状性PE，包括无症状性则达5060%，PE的82%存在DVT心肺疾病，特别是房颤、心衰。第7页，共55页。静脉血栓形成的危险因素创伤：15%创伤并发肺栓塞。肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上。手术、制动、妊娠与分娩、肥胖。某些疾病：胶原病（白塞病、 SLE）、血液病（真性红细胞

4、增多症）、代谢病（糖尿病）应加强预防和及时识别DVT和PTE的意识第8页，共55页。病理与病理生理PTE的血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔栓塞部位单侧双侧肺梗死 少见第9页，共55页。对肺循环血流动力学的影响机械阻塞对肺动脉压的影响阻塞20-30% : PAP开始升高阻塞30-40% : MPAP 30mmHg MRVP开始升高阻塞40-50% : MPAP 40mmHg LREDP升高阻塞50-70% : 持续的严重肺动脉高压阻塞 85% : 出现“断流”征，猝死第10页，共55页。 神经体液因素对肺循环的影响反射机制肺血管反射：导致急性右心衰竭肺体循环反射：引起血压下

5、降、心动徐缓、呼吸停止肺冠状动脉反射：心肌缺血坏死肺肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾功衰竭第11页，共55页。 神经体液因素对肺循环的影响体液因素栓子在血管内移动时，引起血小板激活并脱颗粒、释放组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。还可释放血小板活化因子等使血管平滑肌痉挛、支气管强烈收缩。 由于上述机制，可出现明显的呼吸生理和血液动力学改变。第12页，共55页。对肺及呼吸功能的影响肺通气/灌注严重失衡：栓塞区为死腔样通气，非栓塞区血流增加、增快，弥散量下降。通气受限：反射与体液因素促使气道收缩、肺通气量减少。表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下降，又促使肺泡上

6、皮通透性增加，引起局部或弥漫性肺水肿通气和弥散功能进一步下降。 影响氧合与二氧化碳排除第13页，共55页。临床表现临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。第14页，共55页。症状 非特异性 呼吸困难 / 气促 / 劳力性气促 胸 痛 咯 血 晕 厥 休 克-肘静脉压监测的重要性 烦躁不安、惊恐 其 他，深静脉血栓表现等第15页，共55页。体征呼吸 / 肺部体征 呼吸频率增加 紫绀 细湿罗音， 哮鸣音 胸膜炎 / 胸水的体征 胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间 血性胸水时

7、提示肺梗塞 肺野血管杂音 肺实变 / 肺不张征第16页，共55页。心血管体征 心动过速 右心扩大征 肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂 收缩期喷射性杂音 三尖瓣返流性杂音 右心室奔马律 颈静脉怒张和肝颈返流征 / 肝大 / 下肢水肿深静脉血栓的相应体征第17页，共55页。肺栓塞的转归 肺梗塞区出血、水肿、坏死，12周肉芽增生，坏死吸收继而纤维化 肺栓塞的吸收即机械因素与纤溶的结果 在一份17年随诊（10例尸检，33例肺扫描），完全吸收占65%，部分吸收（少量残余）23%，持续未吸收12%。肺栓塞未经治疗者33%出现再发，而18%为致死性再发。第18页，共55页。肺栓塞的吸收时间作者吸 收 时 间 1

8、周内 2周 34周 Murphy 078% 3080% 55100%Dalen 56% 74%（3月内）第19页，共55页。动脉血气分析 低氧血症 低碳酸血症 P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2正常值为5-15mmHg注意检查血气的时机对结果的影响第20页，共55页。 肺血管床堵塞1520% PaO2可50% 50mmHg 一组CPA确诊肺栓塞 PaO2 80mmHg 13%第21页，共55页。 一组43例CPA证实者14% PaO285mmHg 尚有10%大块肺栓塞 , PaO280mmHg 结论：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完 全除外肺栓塞。

9、Cvitanic发现肺栓塞76%有低氧血症，93%低碳酸血症，8695% P（A-a）O2增大，后两者正常是诊断肺栓塞的反指征。第22页，共55页。心 电 图SQT征V1-2 T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞注意动态观察心电图的变化第23页，共55页。胸 部 X 线 平 片异常率约占84%。肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影 (Hamptons 隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大第24页，共55页。超 声 心 动 图排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。对中央型肺动脉栓塞诊断有一定

10、价值，经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达8090%。主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。第25页，共55页。超 声 心 动 图 右心室壁局部运动幅度降低 右心室和（或）右心房扩大 室间隔左移和运动异常 近端肺动脉扩张 三尖瓣反流速度增快 下腔静脉扩张第26页，共55页。血浆D-二聚体交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物敏感性92%-10%，特异性40%-43%检测结果与检测方法有关， ELISA：500ug/L溶栓治疗过程中，DD升高疗效判断指标陈旧血栓，DD不升高新旧血栓判断观点：阴性结果对除外急

11、性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。第27页，共55页。核素肺通气/灌注扫描结果判读Biellos评价标准：正常，高度可能，中度可能，低度可能。高度可能性肺扫描多段的灌注缺损并与通气不匹配正常肺扫描：结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞不能诊断性肺扫描需要进行进一步检查第28页，共55页。通气/灌注扫描结果的意义结果 肺栓塞可能性V/Q均正常 排除 V正常 Q典型缺损 可诊断V/Q失调 QV 高度可能 90%V/Q失调 匹配 中度可能 50%V/Q失调 QV 低度可能 10%第29页，共55页。肺扫

12、描和肺栓塞的发生率 存在肺栓塞肺扫描结果Hull RD, et al PIOPED正常 2% 4%高度可能性57% 88%不能诊断性42%1633%Ann Int Med 1991;174: 142 JAMA 1990;203: 2753第30页，共55页。肺扫描与肺血管造影的关系(PIOPED)扫描分类肺动脉造影 例数 确诊PE（阳性率）高度可能 117 102（87%）中度可能 331 105（32%）低度可能 250 39（16%）正常或接近正常 57 5 （9%）合计 755 251第31页，共55页。是否必需都做通气扫描？V/Q扫描复查问题 通气扫描本身并无诊断价值，但有利于对灌注扫

13、描价值的判定，在胸片正常，无呼吸道病史等可免，特别是对临床低度怀疑者。 对有复发高危因素的病人应复查时间最好在急性肺栓塞后的三个月，这对以后评估复发有好处。第32页，共55页。螺 旋 CT、电 子 束 CT 敏感性70-100%，特异性76-100% 可显示肺血管和栓子 对段以下PE检出率低 - 直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈缺损；完全闭塞；“轨道征”即中心充盈缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。 - 间接征象：“马赛克”征；肺梗死灶；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全第33页，共55页。肺 动 脉 造 影 敏感性98%，特异性95-98% 主要征象血管内不规则充盈缺损血管树修

14、剪征造影剂排空延迟 间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟第34页，共55页。DVT的影像学诊断下肢静脉超声：对于有症状的近端DVT，敏感性95%，特异性98%肢体阻抗容积图（IPG）：北美普遍应用，国内较少使用下肢静脉造影：DVT诊断的金标准，适用于无创检查不能确定诊断时。MRI核素静脉造影第35页，共55页。肺 栓 塞 的 临 床 分 型 大面积PTE：临床表现休克或低血压标准：ABPS90mmHg或下降幅度40mmHg，持续15min以上。除外其它引起血压下降的因素。 非大面积PTE次大面积PTE：有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室运动功能减弱第36页，共55页。急性P

15、TE的治疗 一般处理严密监测绝对卧床镇静对症处理 呼吸循环支持吸氧扩容问题正性肌力药物的应用第37页，共55页。溶 栓 治 疗 优点： 1.溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速改善； 2.清除静脉血栓，减少复发； 3.可防止肺动脉高压的发生； 4.减少或消除血栓负荷，减少不良体液反应对肺 血管和气道的作用。 适应证： 大面积PTE及次大面积PTE；无肺动脉高压的小块 肺栓塞，溶栓风险大于获益。 第38页，共55页。 溶栓时机掌握： 6-14天与0-5天的溶栓效果一样，时间窗扩展到14天，但PE溶栓在诊断成立后应尽早进行。 溶栓并发症： 出血第39页，共55页。 溶栓禁忌症 绝对禁忌: 活动性内出

16、血，近期自发性颅内出血 相对禁忌: -2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压 迫止血部位的血管穿刺 - 1个月内的神经外科或眼科手术 - 2个月内的缺血性中风 - 10天内的胃肠道出血， - 15天内的严重创伤 - 难于控制的重度高血压 -近期曾进行心肺复苏 -血小板计数低于10万 -妊娠 -细菌性心内膜炎， -严重肝肾功能不全 -出血性疾病 -糖尿病出血性视网膜病变第40页，共55页。溶 栓 治 疗药物：尿激酶(UK） 链激酶(SK） rtPA溶栓方案：UK：4400IU/kg，静推10min, 2200IU/kg静滴12小时；2万IU/kg静滴2小时SK：25万IU静注30min, 10

17、万IU/h静滴24hrtPA：50mg静滴2h监测：24h监测PT或APTT，2倍正常值时，使用肝素。第41页，共55页。抗 凝 治 疗 目的：防止血栓再形成和复发 药物：普通肝素，低分子肝素，华法林 治疗时机：临床疑诊PTE时开始使用禁忌症活动性出血凝血功能障碍血小板减少未控制的严重高血压第42页，共55页。肝素的应用方法 负荷量：20005000IU或80IU/kg静注 维持量：18IU/kg/h 剂量调整：根据APTT进行 目标：APTT达到并维持1.52.5倍正常值 副作用：血小板减少症，注意复查血小板第43页，共55页。以APTT结果调整肝素剂量的方法APTT 初始剂量及调整剂量下次

18、APTT监测 时间（h）治疗前基础APTT 80IU/kg静推，18 IU/kg/h静滴46APTT90s 停药1h，减3 IU/kg/h静滴 6第44页，共55页。UFH与LMWHs作用与并发出血比较 例数 DVT复发或PE发生 出血UFH 219 6.9% 5%LMWHs 213 2.8% 0.5%第45页，共55页。常用低分子肝素 商品名 平均分子量（D） 抗Xa :a 半衰期（h）肝素 15000 1:1 0.51达肝素钠 Fragmin 5000 2:1 23那屈肝素钠 Fraxiparin 4500 3.2:1 2.53依诺肝素钠 Clexane 4500 2.7:1 34.5舍托

19、肝素钠 Sandoparin 6000 2:1 23亨扎肝素钠 Logiparin 4500 1.9:1 11.5瑞肝素钠 Clivarin 3900 5:1 第46页，共55页。华 法 林 使用时机：肝素应用后第13天内开始口 初始剂量：35mg/d 治疗目标：INR达2.0-3.0 监测方法：达治疗水平前，每日测INR；后2周每周测23次，以后每周测1次；长期治疗者，每4周测1次INR。 抗凝时间：36个月 副作用：出血第47页，共55页。介入治疗 导管吸栓碎栓术（1）抽吸式取栓导管（2）手动搅拌式碎栓导管（3）机械旋转式碎栓导管（4）肺动脉内激光碎栓术（尚未应用于临床） 指征：具血液动力

20、学障碍的急性大块肺栓 塞，或溶栓禁忌、溶栓无效者。第48页，共55页。 肺动脉内支架安置术 腔静脉滤网安置术 目的：阻止脱落的血栓上行，防止PE发生。 指征：（1）抗凝治疗禁忌或复发者； （2）复发PE可能致命者。 注意：放置滤器预防PE的初期好处，被复发性深静脉血栓增加所抵销。仅根据有持续DVT倾向，不是放置滤网的适应症。第49页，共55页。放置滤器与否的并发症 有无腔静脉滤器 有（n=200） 无（n =200）肺栓塞（12天） 1.1% 4.8%复发性DVT （2年） 20.8% 11.6%Decousas:New Eng J Med 1998,338(7):409Arnold 强调不加

21、选择地应用滤器合并高的并发症和病死率，放滤器必需要有严格指征第50页，共55页。69例安置滤器的并发症 并发症 %立即 与技术有关 位置不当 7.2 血肿 7.2 感染 4.3 空气栓塞 1.4 与技术无关 下肢水肿 13.0 静脉坏死 4.3 致死性肺栓塞 4.3晚期 IVC血栓形成 9.0 移位 3.4 静脉淤积后遗症 27.0第51页，共55页。临床诊治路径- 病 史 采 集肺栓塞及梗塞症候群 肺动脉高压及右心功能不全症候群 低心排症候群 深静脉血栓症候群是否存在下列情况 -活动性内出血，近期自发性颅内出 -2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺 - 1个月内的神经外科或眼科手术 - 2个月内的缺血性中风 - 10天内的胃肠道出血， - 15天内的严重