新生儿学基础和黄疸诊断及治疗

1、 新生儿学基础和黄疸诊断及治疗History of Neonatology 1878年法国产科医生stephane, 用抚育家禽的暖箱改造了第一个早产儿暖箱，使出生体重2000g新生儿死亡率从66%下降到38%。 1900s: infant mortality rates A Mirrior of Nations Health.History of Neonatology1940后，液体疗法、抗生素的应用等。1941年发现了母亲风疹感染导致新生儿先天性风疹综合症；1946年开始了新生儿双倍换血预防新生儿核黄疸，因此在美国每年挽救了8000个溶血的新生儿。从1951年开始研究氧疗和晶体后纤维增生

2、之间的关系。History of Neonatology20世纪60年代，对早产儿和危重新生儿的护理开始成立新生儿加强监护病房。1968年开始了新生儿肠外营养的研究。并引入AGA、SGA、LGA的概念。但当时还是认为37周42周(260293天)早产儿: 胎龄37周(42周(294天) 新生儿分类(体重)正常体重儿:出生体重2500-3999g低出生体重儿：出生体重2500g极低出生体重儿: 出生体重1500g超低出生体重儿: 出生体重1000g巨大儿:出生体重4000g 新生儿分类 体重与胎龄的关系小于胎龄儿(SGA)：出生体重在同胎龄平均体重第10百分位以下。(足月小样儿2500g）适于胎

3、龄儿(AGA)：出生体重在同胎龄平均体重第10-90百分位以下。大于胎龄儿(LGA)：出生体重在同胎龄平均体重第90百分位以上。 新生儿分类（周龄）早期新生儿: 生后1周(从胎儿成为独立新生儿的适应阶段)。晚期新生儿: 生后2-4周(已完成适应阶段,但发育尚未成熟)。 高 危 儿概念:发生或可能发生危重疾病的新生儿高危因素: 既往病史 孕史不良; 产史不良; 异常分娩; 出生时异常。 高 危 儿（既往病史）遗传代谢性疾病 母亲糖尿病 高血压 风湿病（SLE） 长期服药 高 危 儿（孕产史）胎死宫内 新生儿死亡史 早产史 宫内发育迟缓 先天性畸形 母亲Rh阴性，或新生儿黄疸 高 危 儿（孕期问题

4、）阴道出血（胎盘早剥，前置胎盘） 性传播疾病(植入:单纯疱疹病毒, 衣原体，梅毒 ，HIV)吸毒 多胎妊娠 先兆子痫 胎膜早破羊水过少或过多急性内科或外科疾病 高 危 儿（分娩时问题）早产（42周） 胎儿宫内窘迫（胎心、羊水污染）脐带绕颈 产钳、吸引器助产 剖宫产 新生儿窒息 高 危 儿（新生儿情况 ）出生体重4mm。四肢屈曲，肌肉有张力。有较深的足底纹。皮肤红嫩，胎毛多。耳廓回位不良。乳晕不清，乳头平，乳结20秒,伴心率下降).足月新生儿与早产儿比较（循环）脐带结扎，肺膨胀，肺循环阻力降低。动脉导管和卵圆孔关闭。心脏杂音不能诊断或除外先心。心率：100-140次/分。 心律波动大。血压：75

5、-40mmHg动脉平滑肌数量少，密度低，易患动脉导管未闭。血压与胎龄和出生体重有关。 足月新生儿与早产儿比较（消化）胃呈横位。喷门括约肌不发达，幽门括约肌发达。胎粪生后24内开始排泄，2-3天内排完。肝脏葡萄糖醛酰转移酶活力低，使间接胆红素升高。吸吮和吞咽不协调。易发生食道反流。营养需要高，但消化能力有限。易发生坏死性小肠炎黄疸重，持续时间长维生素K，E，D缺乏。肝糖元储备少，易低血糖。 足月新生儿与早产儿比较（血液）胎儿血红蛋白占70%。胎儿血红蛋白对氧亲和力较强，氧离曲线左移。出生时红细胞和白细胞较高，第三天开始下降生后4-6天白细胞分类第一次交叉。足月儿血容量85ml/kg铁储备少，易发

6、生缺铁性贫血。早产儿血色素下降幅度大而迅速.早产儿血容量 90100ml/kg.VitK依赖的凝血因子缺乏. 足月新生儿与早产儿比较（泌尿）出生时具有与成人相同的肾单位。肾小球滤过率只有成人的1/4 -1/2。肾脏浓缩功能差肾脏排磷功能差人工喂养摄入蛋白质和电解质超过肾脏排泄能力，易出现早产儿晚期代谢性酸中毒。肾小管不易再吸收钠离子，易发生低血钠。 足月新生儿与早产儿比较（神经）脊髓下端在3-4腰椎生理反射：觅食，吸吮，握持，拥抱。巴氏征，克氏征阳性为生理反射。腹壁反射,提睾反射不易引出.神经系统发育与胎龄相关。因血管壁脆弱，脑室管膜下存在胚胎生发层组织易导致颅内出血。生理反射不完全。 足月新

7、生儿与早产儿比较（体温）“中性温度”:保持正常体温,耗氧量最低,新陈代谢率最低的环境温度.皮下脂肪薄,体表面积大,棕色脂肪多.寒冷-低体温;环境温度过高-脱水热.胎龄越小,“中型温度”要求越高.皮下脂肪薄,体表面积大,棕色脂肪少.易低体温. 出生体重 (kg) 暖箱温度 35C 34C 33C 32C1000g3w 5w1500g4w2000g2d 3w2500g2d不同出生体重健康新生儿中性温度 足月新生儿与早产儿比较 （能量代谢和体液调节）总热卡从5075kal/kg增至100120kal/kg.体液总量占体重6575%.液体从5080ml/kg增至80120ml/kg.电解质 Na+ 1

8、-2mmol/kg k+ 0.51mmol/kg.糖元储备少，血糖低。维持正氮平衡达到宫内生长发育曲线,需要更多的热卡.液体需要量更多,120-150ml/kg.低血糖,低血钙,低血钠.早产儿晚期酸中毒. 正常新生儿与早产儿比较（免疫）IgG可通过胎盘,出生后逐渐消失.IgA,IgM不能通过胎盘. IgM增高提示宫内感染. IgA可从母乳中获得.皮肤粘膜娇嫩,网状内皮系统和白细胞吞噬作用弱,补体低.脐带为细菌进入的门户.缺乏来自母体的抗体皮肤屏障功能差.感染后病灶不易局限. 新生儿常见的特殊生理状态生理性体重下降生理性黄疸新生儿红斑乳腺肿大假月经上皮珠-“马牙” 新生儿筛查和预防接种筛查: 甲

9、状腺功能低下; TSH 苯丙酮酸尿症(PKU); 听力筛查葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺乏(G-6PD).预防接种: 乙型肝炎,卡介苗. 小于胎龄儿(SGA)概念：出生体重在同龄儿平均体重的第10百分位以下，或低于平均体重2个标准差。成熟程度：早产小于胎龄儿； 足月小于胎龄儿（足月小样儿）； 过期产小于胎龄儿。重量指数：出生体重（g）X100/出生身长3（cm3）身长：头围。 SGA病因母亲病因: 妊娠高血压综合症;慢性病;孕妇营养不良.胎儿病因: 多胎; 畸形;宫内感染.胎盘因素: 胎盘功能不全;钙化;血管瘤.双胎输血。内分泌因素：甲状腺、胰岛素。 非匀称型 匀称型 混合型 发病时间孕晚期孕早期 全

10、程病因胎盘功能不良 营养不良 染色体病宫内感染 复杂 器官细胞数 细胞体积 胎盘体积 正常或稍少小，肝小 正常 减少，脑受累多正常小 减少，脑受累小 出生体重(g)100/身长(cm3) 37周，37周 2.00 2.00 两项结果不一致 身长/头围 1.36 畸形 少见常见常见病理 SGA分类 SGA 早产儿 皮肤 干燥，薄，手足可有脱皮，无胎毛 多胎毛 头发 较正常足月儿稀疏，细柔可分条 如绒线头，不能分条 耳壳 如正常新生儿 软骨发育不良，耳廓软，耳舟不清楚 乳腺 易摸到结节 无结节 指趾甲 如正常新生儿 多未长过指趾端 跖纹 足底有较清楚的纹 少，足跟无纹 外生殖器 如正常新生儿 大阴

11、唇未遮盖小阴唇 小于胎龄儿并发症围产期窒息吸入性肺炎红细胞增多症低血糖,高血糖，低血钙.坏死性小肠结肠炎先天性畸形脑损伤免疫功能低下 大于胎龄儿可以是生理的,也有病理的.病因: 遗传; 母亲糖尿病等.并发症: 低血糖; 肺不成熟-RDS; 肝脏不成熟-持续黄疸; 红细胞增多症; 先天畸形; 易产伤. 新生儿黄疸丁国芳6275 ，6279新生儿黄疸的定义由于新生儿时期胆红素代谢特点或代谢异常引起血中胆红素水平升高而出现皮肤、巩膜及粘膜黄染的临床现象。新生儿黄疸可以是正常发育中出现的症状；也可以使某些疾病的表现，严重者可致脑损伤。衰老红细胞 75%血红蛋白含血红素的酶,细胞色素部分未成熟红细胞 2

12、5% 血红素 胆绿素血红素加氧酶网状内皮系统 胆红素与白蛋白复合体(未结合胆红素) 胆绿素还原酶 光面内质网 （Y、Z蛋白结合）肝 葡萄糖醛酸胆红素胆红素粪胆素（葡萄糖醛酸）肠-葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸转移酶（结合胆红素）（未结合胆红素）尿胆原新生儿胆红素代谢的特点胆红素产生多:宫内低氧刺激红细胞生成增多;出生时70%为胎儿红细胞; 红细胞寿命短,破坏快。肝细胞对胆红素摄取不足：肝细胞内Y、Z蛋白极微，出生时为成人5-20%。5-15天达成人水平。胆红素结合受限：葡萄糖醛酸转移酶和葡萄糖醛酸脱氢酶极低，为成人1-2%。6-10周接近正常。新生儿胆红素代谢的特点肝肠循环增加：-葡萄糖醛酸酶活性较

13、高，使结合胆红素分解为未结合胆红素。胆红素排泄差：胎粪排出延迟。胎粪含胆红素80-100mg/dl.新生儿黄疸的分类生理性黄疸(physiologic jaundice)病理性黄疸(pathologic jaundice) 生理性黄疸 (physiologic jaundice)单纯由于新生儿胆红素代谢的特殊性引起的黄疸。生后23天出现，46天达高峰，足月儿1014天消退，早产儿23周消退。一般情况好，无其他临床症状。 足月儿12.9mg/dl, 早产儿2mg/dl。 黄疸持续时间长：足月儿在第2周末，早产儿在第34周末仍有黄疸。 黄疸退而复现。病理性黄疸常见病因新生儿溶血病： 母婴血型不合的

14、溶血（Rh溶血、ABO溶血）葡萄糖-6磷酸脱氢酶缺陷（G-6PD）感染：细菌（大肠、金葡）、病毒感染（HBV、CMV）。梗阻性黄疸：先天性胆道畸形。（胆道闭锁、胆总管囊肿）母乳性黄疸分娩方式地区性别胎次种族喂养方式胎龄遗传生理性黄疸的影响因素北美：足月12.9mg/dl, 早产15mg/dl;欧洲: 足月14mg/dl, 早产10mg/dl;新生儿血清胆红素百分位分布图新生儿溶血病ABO血型不合: 90%以上母亲血型为O型;婴儿以B型最常见,其次是A型。Rh血型不合： Rh阳性：血型抗原和抗D血清成阳性反应。 Rh阴性：与抗D血清不起反应者。母亲Rh（-）父亲Rh（+），子代65%为Rh（+）

15、。只有10%可能发生溶血。Rh抗原性强弱：DECced。新生儿Rh溶血发病机理父Rh（+）母Rh（）产生抗Rh抗体IgG 胎儿Rh（+） 胎盘胎儿经胎盘输血胎盘成熟的变化减弱胎儿母体的屏障。病理产科（妊高症、胎盘损伤、剖宫产、流产）Rh溶血多发生在第2胎，依胎次增加而加重。母亲有输血史、流产史也可发生在第1胎。 新生儿Rh溶血临床表现Rh溶血病较ABO溶血病重。胎儿水肿、黄疸（24小时之内)、贫血、肝脾肿大胆红素脑病 (核黄疸) 早期：嗜睡、喂养困难、反射及肌张力减低。晚期：肌张力增高、凝视、角弓反张、惊厥。后遗症期：听力障碍、眼球运动障碍、智能落后、手足徐动。新生儿胆红素脑病机制游离胆红素学

16、说极性化合物学说血脑屏障开放学说胆红素酸沉淀学说胆红素神经毒性作用的影响因素胆红素与白蛋白的结合高浓度胆红素存在的时间胆红素浓度新生儿ABO溶血发病机理ABO 溶血 ：母亲多为O型。ABO血型抗原，除红细胞外，还存在组织细胞、体液和自然界（细菌、寄生虫、植物）。ABO溶血发生与胎次无关,第1胎即可发病。新生儿溶血诊断（产前诊断） 不良产史（死胎、流产、输血、黄疸） 血型和血型抗体 羊水检查（胆红素、卵磷脂/鞘磷脂） B超：胎儿发育及水肿情况。新生儿溶血诊断（生后诊断）外周血：红细胞，血色素，网织红细胞，胆红素。血型及其特异性抗体测定： 直接抗人球蛋白试验（Coombs test）。 游离试验和

17、释放试验。检查母亲血中的血型抗体。新生儿溶血治疗产前治疗：提前分娩。产后治疗： 光照疗法 药物治疗 换血疗法 纠正贫血预防:注射抗D球蛋白以中和抗体光照疗法原理：异构化作用-吡咯环的一端在光照下，旋转180度，将4Z，15Z 4Z，15E-胆红素。有极性，亲水，从胆汁和尿液中排出。适应症：产前确诊为溶血病； 生后出现黄疸达到一定标准； 换血前准备。（直胆20mg/dl,或每日上升5mg/dl;出现早期胆红素脑病表现。血型选择：Rh溶血:Rh血型同母亲;ABO血型同婴儿(或O);ABO溶血: O型红细胞, AB型血浆.换血量: 患儿全血量的两倍. 早产儿换血标准药 物 治 疗补充白蛋白：减少血中

18、游离的未结合胆红素。防止胆红素脑病。丙种球蛋白：包裹游离抗体，减少继续溶血。苯巴比妥：诱导肝酶。感染性黄疸细菌:败血症,泌感.(大肠,金葡)。毒素直接破坏红细胞，抑制肝酶轻者以未结合胆红素为主；重者为双相。病毒：多为宫内感染（巨细胞、乙肝）。损害肝细胞,以结合胆红素升高为主。表现黄疸持续不退或2-3周后又出现。大便随黄疸轻重而改变。梗阻性黄疸病因:不清 先天胆道畸形 (先天性胆道闭锁和胆总管囊肿）。临床表现： 生后1-4周时出现黄疸，结合胆红素为主。 大便颜色渐变浅黄或白陶土色。 尿色随黄疸加重而加深，尿胆红素（+）。 肝脾肿大。诊断：B超、同位素胆道扫描、胆道造影。治疗：手术母乳性黄疸早发性：初乳中含有-葡萄糖醛酸苷酶含量多。新生儿热量摄入少。迟发性：孕-3(),20()二醇抑制肝酶-葡萄糖醛酸苷酶活性高.诊断：除外其他引起黄疸的因素， 试停母乳喂养48小时，胆红素下降50%预后：极少有中枢神经系统损害。肝肠循环增加新生儿黄疸的鉴别诊断黄疸出现时间: 4-5天, 考虑感染、母乳性黄疸。症状： 持续时间长，无明显加深母乳性黄疸 尿黄、大便白梗阻性黄疸体检： 面部、躯干黄轻-中度 四肢及手足心黄 重度（12.9mg