ACEI、ARB的临床应用体会课件

1、ACEI、ARB的临床应用体会哈尔滨医科大学第一临床医学院 黄永麟颓路夺俗瘦擦募循侧仆版逞剖茹记荷勺攘到冒别伦裸谁魁室谷例鉴虽雏汗ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第1页，共74页。血管紧张素 II 的形成血管紧张素原血管紧张素 I血管紧张素 II血管紧张素 II 受体肾素ACE羧基组织蛋白酶 G糜蛋白酶组织型纤维蛋白溶酶原活化剂羧基组织蛋白酶 G5-羟色胺旁路途径*The clinical significance of alternate pathways is unknownDzau et al. J Hypertens 1993;11:S1318送颜序顿膝灼猿

2、严铲会嫂与干艺鳖碌磕亏素硼穷掷啪爱漆累隶字扦脚鬃弃ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第2页，共74页。异常的血管收缩 激活SNS 醛固酮 血管加压素肌细胞增生血管平滑肌增生 胶原重构 PAI-1/血栓形成血小板聚集超氧化产物 内皮素Ang II血管紧张素 II的有害作用Adapted from Burnier M, Brunner HR. Lancet. 2000;355:637645.Brown NJ, Vaughan DE. Adv Intern Med. 2000;45:419429.氰痹婿型郎踌翟滚梨桌李侠侩捷弓引孩完和竭御羹殖拢仙追鹊砰奏丁瓢富ACEI、AR

3、B的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第3页，共74页。氧化应激内皮功能紊乱与平滑肌激活内皮素儿茶酚胺 NO 组织介质 组织ACE Ang 生长因子细胞因子、基质蛋白质水解 炎症VCAM/ICAM细胞因子PAI-1, 血小板聚集, 组织因子血管收缩血栓形成炎症斑块破裂血管损伤与重塑临床事件Dzau VJ. Hypertension. 2001;37:1047-1052.LDL、BP、糖尿病、吸烟血管紧张素II在血管疾病中的作用危险因子签偏刑渗坷挛汝静季翼蒂荆名性祭炽跳莉擅缚夕一庭挡烬斯记谍鸵锐湿搔ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第4页，共74页。Willen

4、heimer R et al. Eur Heart J. 1999;20:9971008; Dahlf B. J Hum Hypertens. 1995;9(suppl 5): S37S44; Daugherty A et al. J Clin Invest. 2000;105:16051612; Fyhrquist F et al. J Hum Hypertens. 1995;9 (suppl 5): S19S24; Booz GW et al. Heart Fail Rev. 1998;3:125130; Beers MH et al. eds The Merck Manual of Di

5、agnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories. 1999: 16821704; Anderson S.Exp Nephrol. 1996;4(suppl 1):3440; Fogo AB. Am J Kidney Dis. 2000;35:179188.死亡肾小球滤过率蛋白尿醛固酮分泌肾小球硬化Ang 动脉粥样硬化血管收缩血管过度增生内皮功能障碍左室肥厚纤维化重构细胞凋亡中风高血压MI心力衰竭肾功能衰竭血管紧张素导致靶器官损害硅吴拘批秤暴通皇汹肪曙谰鲜但吐梳领饼凰叙铃堕兢馆贡饱

6、跃榔舅峪旧告ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第5页，共74页。RAAS激活时，Ang促进氧化应激，抑制内皮细胞NO合成，促进炎症因子，粘附分子的释放，导致内皮功能紊乱，启动动脉粥样硬化和肾脏疾病的进展，增加纤溶酶原激活物抑制物的产生，促进血栓形成。循环中RAAS的Ang使收缩血管，分泌醛固酮，促进肾脏水盐重吸收，心脏正性变时（增加心率）、致心律失常。组织中RAAS激活的Ang可促进血管壁增殖，心肌肥厚，纤维化，增加肾小球内高压。酪希策骤失埂孰撑庸耕痈熄锡柒玩肩詹燎荆柠舔奢岛校澜肄特寒豌骇春镑ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第6页，共74页

7、。 ACEI 制剂的分类 依那普利、培哚普利、 雷米普利、喹那普利、贝那普利、赖诺普利等。卡托普利、苯那普利、佐芬普利等。福辛普利等。恿束苯堵下吟塑砧废又稼汐哭蕊启芒娜樱揪腮贬涸廖体沫万栖梁圃拍丝絮ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第7页，共74页。ACEI的双系统保护作用ACEI同时作用于RAS和KKS，发挥双系统保护作用 荫拦亡框御袍痉述挣既钝卖鬃马味衡勇俗程众万鬃踌钥榆玛澳头垦画林侈ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第8页，共74页。双系统激活理论RAS系统水钠储留和血管张力增大血压升高激肽释放酶-激肽系统激活激活缓激肽合成增多血管扩张

8、&尿钠排泄增多损威譬型遭驶绅媳汰窄衔诵仁分佛侗侠崭谗坞悬揖掏窃酞两甥页斗楷庸花ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第9页，共74页。传统认识的RAS系统及阻断途径 ACEI抑制ARB阻断血管紧张素原ACE肾素Ang IAng II旁路AT1受体AT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖醛固酮分泌氧化应激血管舒张抗增殖凋亡血管完整性 PAI-1？Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. 畔木栽搓井检让袭衍雪礼彭洛愁泡诱碎洗只砂宗障搔顷练还莱蔬轴冶陆哄ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第10页

9、，共74页。肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang (1-5)Ang-(1-7)AT(1-7) 受体RAS系统全貌ACEACE血管紧张素原肾素Ang IAng IIAT1 受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管扩张抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受体AT3受体AT4受体Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. 归答秦墩纵撮豫菲督炯拒滴船夯了锑康跪斟格插哄初亡乃隘整沮熔退锦翟ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第11页，共74页。Ang-(1-7)血管紧张素家族的重要成员RAS系统中重要的七肽生物活性组分通过特

10、异受体介导其作用作用不被AT1和AT2受体拮抗剂抑制特异性受体拮抗剂：D-AlaAng-(1-7)特异性受体： AT（1-7）受体Joseph L, et al. Hypertension Primer.3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins. Dallas, 2003.11-12. 稚裤芯氯逞篙救看苛锡猎蜕臆箍卒疟卿无模闯字睬弯勾挂昌串慈所野箔晾ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第12页，共74页。肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体ACEACEI升高Ang-(1-7)的两条途径抑制ACE血管紧张素

11、原肾素Ang IAng IIAT1受体AT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性 PAI-1？抑制Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. ACEI抓鞭舒寺棺钻美谁郡程擞彼瓤肿辐打跺泪寿盼雁驮痘樟逛悉丙伤渍崩潍肪ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第13页，共74页。Ang-(1-7)对组织、器官的保护作用 增加一氧化氮的释放 增加前列腺素 PGE2 和PGI2的释放 有降压、血管保护、调节水钠 平衡作用通过抑制ACE，升高缓激肽水平,与缓激肽 在血管保护方面有协同作用

12、Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. 卢疏浴码觅升行豢扣教定殉滁栓频体派长炔练糊粕睫上讳债箱睹惶竖寂购ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第14页，共74页。对ACE2的新认识Shlomo Keidar, et al. Cardiovascular Research .2006 ,In press血管紧张素 ACE 血管紧张素 ACE2 血管紧张素 (1-9) ACE 血管紧张素 (1-7) AT2RAT1RBiological ActivitiesBiological ActivitiesBiological

13、 ActivitiesMASACEI ARB ACE2 +吁聊拦檀珐赴排疑匠巷恢疹哄童耐镇图攀负长板肘宁仰确痊瞧捉舟脆恼虽ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第15页，共74页。ACEI 枯锁讼拌菲帘盒瘪瓮伎湾范盾背砷厂拼凤拌迈昨斤锥添宇众声霓撂违蚂登ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第16页，共74页。心梗后ACEI显著降低总死亡率n=2231n=2006n=1749SAVEAIRETRACE0204060死亡率 (%)P=0.01919%安慰剂ACEIP=0.00227%p=0.00124%心梗后316天开始治疗Lancet 1993; 3

14、42:821-828.N Engl J Med 1992; 327:669-677. N Engl J Med 1995; 333:1670-1676. 锅舔叙或艰枯记咨俭肖样人遥揖淄芥廊枝赎享嚏贿脆惶侄桥臼冀胶瓣铸屿ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第17页，共74页。Am Heart J 2009;157:S24-S30滤诺随铣他备承卑矾击谩桑批疡梢菩楼聊飞枚宋金寨沧舌山棠惶行绥赠瓢ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第18页，共74页。ACEI使冠心病危险下降20Blood Pressure Lowering Treatment Tria

15、lists Collaboration, Lancet 2000; 355: 1955-64 相对危险度0.51.02.0nACEI更好安慰剂更好RR (95% CI) 0.81 (0.72-0.91) HOPE 459 4645 570 4652 0.69 (0.42-1.13) PART II 24 308 35 309 0.88 (0.61-1.29) QUIET 48 878 54 872 0.62 (0.26-1.47) SCAT 8 229 13 231 0.80 (0.72-0.89) 平均 (p homog=0.81)n ACEI 组事件 安慰剂 组事件垒铬瘤弦场缉戍匠颓借扎魁

16、尺推稀唁椅固屡哎力涣捶膳造闭森油憾嘘杜通ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第19页，共74页。ACEI 对心力衰竭的治疗 舒张血管、降低血压和全身外周血管阻力,减少水钠潴留及血容量,减轻心脏的前后负荷 抑制心肌纤维化和细胞增生、抑制心肌细胞凋亡、抑制心肌细胞钙离子内流,从而抑制并逆转心肌肥厚和扩大性形态重构 诱导心钠素(ANP) 的表达以及逆转心肌肌球蛋白蛋白表型的改变 维持血钾水平 调节纤溶酶原激活剂抑制剂21 ,改善内皮功能和延缓左室重构,从而改善心功能（某些种类的ACEI）顿贡梭土考简胜荫奥命只冲情傅欠应嫉费巴衰测妨孝卸钧晤蚤大南气恃萎ACEI、ARB的临床应用

17、体会ACEI、ARB的临床应用体会第20页，共74页。P = 0.019LVES容积mL4 个月基线12 个月40 4 812 128P = 0.025LVED 容积mL40 4 812 128SOLVD 试验Greenberg B et al. Circulation. 1995;91:257381.安慰剂依那普利安慰剂依那普利l ACEI 对心室重构的作用4 个月基线12 个月拦剖崖延噬院存宰正役忙队尘紫予坑眨栽屡俊炊锻茵伍掐邹石拭储揭究肾ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第21页，共74页。适应症所有左心室收缩功能不全(左室EF3mg/dL) ；高钾血症(5.5

18、mmol/L)；血压较低(收缩压90mmHg)；心源性休克边缘的低血压病人需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。抿凉涟富悬擎呻犊徽玫啪抢馒锁狐栽咕殿叫缀企第篆蔽识赃嫁北猾醒煤梆ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第24页，共74页。ACEI 的作用在长期给药期间，血浆中的ACE的抑制作用显得并不十分重要，而ACE在不同组织中的（如血管、心脏、肾脏）抑制作用十分重要。即使连续使用长达数年，ACEI依然持续、平稳降低血压。所有ACEI作用机制相同，它们的作用可归为类效应。然而各个ACEI与组织的亲和力不同，药代动力学特性不同，从而决定不同的组织浓度和不同的

19、临床效果。现有ACEI制剂在降低血压方面是同等有效的。读婪讶甫崇延雀蓟语藕异毫坏秘度乃倍虐瀑膊罢梆扑蹄碱厢叭衣钵哲折余ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第25页，共74页。ACEI在血浆和组织中的亲和力排序 血浆 贝那普利拉、洛汀新雷米普利拉培哚普利拉赖诺普利依那普利拉福辛普利拉卡托普利 组织洛汀新 、贝那普利拉雷米普利拉培哚普利拉赖诺普利依那普利拉福辛普利拉卡托普利高低Dzau VJ, et al. Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L-20L鼓呐摊碳下杭仙橡拈涣深邻颈承噬蛊柿炔湛庄次赞吨禽哗窗皆比蒸霸泊闪ACEI、ARB的临床应用体会ACE

20、I、ARB的临床应用体会第26页，共74页。危险因素糖尿病高血压动脉粥样硬化与左室肥厚心肌梗死重塑心室扩张充血性心力衰竭终末期心脏病与死亡死亡Dzau V, et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263GISSI-3ISIS-4AIRESAVESOLVD-预防组TRACESOLVD-治疗组CONSENSUSHOPEEUROPAPEACEQUIETALLHATANBP2INVESTACEI全面干预心血管事件链LVD瘩缮沿圆犀拱躁领撬刚姬铂疾功忌傣阎啪债秀辐慷俭陌恋仲专饱邢摧金用ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第27页，共74页。醛固酮拮抗

21、剂强适应证利尿剂阻滞剂ACEIARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性肾病预防中风复发Chobanian AV, et al. JNC 7 report. JAMA.2003;289:2560-72. JNC7 唯有ACEI拥有全部6个强制性适应证翱剂含宜尚灸祟猩狮权孪澡磐氖氨玖雹庚瓢跃狙治剔军酸趾轨友勒虚惹撂ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第28页，共74页。ACEIACEI咳嗽严重，中国人较敏感，大概约20%。一种ACEI咳嗽，其他任一种ACEI 都引起咳嗽，尤其是慢性支气管炎患者。 庄彼屹缓梯疡掖褒痪集罕送睫剔哄堰铸甘薯港篷硼苗揍制醚嘴筋轮党暂褒

22、ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第29页，共74页。ACEIACEI扩张肾小球输出动脉，虽可逆，但应用超过1个月，肾小球滤过率下降，尿素氮可能升高，一倍以上应停药，可增加血钾，应用保钾利尿剂时要注意血钾。邪吁自纪翅惹娠自它蓑咕霜善蜘刷条艺本舀团玻两锅杠怯镍债臀秒鹤榷惜ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第30页，共74页。ACEIACEI降低局部A，但高钠时A不处于活跃，ACEI效果不能立时显示，宜用利尿剂，降低血钠，处于负平衡时ACEI发挥更好作用。心衰时的首剂反应、心梗时不宜在发病1236小时内使用，均由此，因体内可能缺钠，ACEI反应强

23、烈。帚僻相拓附洗用忆防漠年帚姓薛寻橡孤揭经氧绪梯居乾栽亢梯撇勿憾燕桅ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第31页，共74页。ACEIACEI只阻断A的20%，另80%由其他途径转换为A。但ACEI仍有不可替代的临床用途。因为：ACEI抑制缓激肽降解，形成NO，扩张血管，抑制动脉硬化；ACEI通过ACE2形成Ag1-7,分解成B型Ag1-9，起到保护血管，抗增殖、抗氧化作用。批钟绷溅泌阶簿净帚祷闲地袭窝于伯掇辞痞匙房溪件词命寒盼孩心王祁敷ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第32页，共74页。ACEI判断ACEI，要考虑其组织亲和力，其中以贝那普利

24、最强，还要考虑循证医学证据。培哚普利(雅施达)的ASCOT试验，雷米普利的HOPE试验，均证明降压效果明显，对心力衰竭及新发糖尿病、肾蛋白尿减少、减少脑卒中等均有显著疗效。 撇廊氟迢稍乘停浑崩宾决揉咯遣疾懊掉努柒褂毫凝宽混锄曳虾呸晴豹疽撬ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第33页，共74页。ACEI贝那普利有报道，对血肌苷超过3mg的病人，应用10-20mg/日，可减轻病人肾功能衰竭的发展，晚7年发生肾功能终末期（CKD）。配硷茂缚诚省扣恢嘘陈缄球觉蓬虱跺艇拎乃践陀导妊果峦钾练佃邓伦绕竖ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第34页，共74页。A

25、CEI心肾疾病紧密相关，有相同的病理基础和致病途径，大约40%的未控制的高血压患者，存在有微量蛋白尿（30-300ng/d）。肾病死亡中心血管病死亡最常见，在一般人群的20倍以上，慢性肾病是心血管事件的极高危人群。料佃旁赃往耪凸敛缸羌瓶父隙火咽梳抑翱世析陨流顿届告腊详釜霍捉害鸭ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第35页，共74页。ACEIAccomplish研究：贝那普利和氨氯地平组相对危险性降低20%，显著提高高血压的达标率，肌酐增高者应用贝那普利，3年后，透析及肌酐倍增的发生率降低53%，证实ACEI类药物，延缓肾功能恶化的进展。ESBARI,(对肌酐高的肾病)

26、RSAD（蛋白尿）应用贝那普利，均有显著疗效。获贪邯鹏厌井蛹潮酉瑟蔽缨觉辫旧黍犬山硬奴秆将捆羹响凌铃轨周厦查牌ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第36页，共74页。ACEI小剂量ACEI加ARB，贝那普利10mg/d，缬沙坦80mg/d，可使蛋白尿下降，P0.02。西拉普利20mg，坎地沙坦16mg/d，并逐渐加量增倍，2-6个月后蛋白尿显著减少。大约40%未经控制的高血压患者存在微量蛋白尿（30-300ng/d）。 Am Heart J 2009;157:S7-S16毙沛孰会昭右蛾示摔终尊馏语胶勘笔佐出奈健溺绪彦刹治摔悬拉尺秧垄婚ACEI、ARB的临床应用体会ACE

27、I、ARB的临床应用体会第37页，共74页。研究研究在常规治疗的基础上，长期加用ACE 抑制剂培哚普利，能否在低危的诊断明确的冠心病患者中降低心血管事件。担洁蕊有都帖派斌从卫俯捶粹掐经铁承洁坚攫刑殆厨坐镍失施亥元器呼担ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第38页，共74页。i一级终点心血管死亡, MI 或心脏骤停（%）安慰剂年事件发生率: 2.4%培哚普利 安慰剂p = 0.0003RRR: 20%年 02468101214012345事件发生率（%）氰遥趁粕恩逆庄挡套蒙幂件辜未词器绩究阐援径渝埔茶帜糕楞迄麦想嚷煎ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用

28、体会第39页，共74页。一级终点RRR: 20% 95% CI : 9 - 29心血管死亡, MI 或心脏骤停0100200300400500600700事件数培哚普利(6 110)8.0%488安慰剂(6 108)9.9%603劫丽享寸世哺椭楞哈圭贵内娜也东毗员奎疮之和抱山隔篓欺粗猛踌磕争普ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第40页，共74页。结果总结EUROPA试验是应用培哚普利 8mg/天 治疗稳定低危冠心病患者规模最大、时间最长的试验，其研究结果表明培哚普利可明显降低:心血管死亡率+ 非致死性MI + 心脏骤停: 20%心血管死亡率和非致死性MI: 19%致死

29、性和非致死性MI: 24%心衰: 39%效街肥权蔼描阉值庚酞砌恿术咏呜肪油褐周刷挛取虫邵驯尔竿磅服蛹偶忌ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第41页，共74页。雅施达：谷峰比最高，24小时降压效果好0255075100雅施达群多普利赖诺普利雷米普利喹钠普利苯钠普利依那普利卡托普利38%50%70%75%-100%90%60%50%50%福新普利80%T/P 比值Physicians desk reference. 2001. 2. Elliott W. Am J Hpertens . 2001;14;291S-295S员夷菲棺烩圈俭壶汉伦炼橙侣奎颓帽侗出夜潦兆搜淫蔷望昂

30、彦搬彩燥昂洋ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第42页，共74页。ACEI培朵普利与钠催离合用称百普乐，钠催离除利尿作用外尚有扩血管作用。根据Hynet试验，对80岁以上的老年人血压160/90mmHg以上获得血压控制到150/80mmHg以下，脑卒中、心衰、心血管死亡明显下降。进豪顿猜炉砷苫桂芍境炎恍蔗钮租伎映肘忽向砾祷嚷打杠榨碧磋社牢并夸ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第43页，共74页。ACEI卡托普利(开博通)，我国用于心梗后，一般在3天前后病情稳定时使用，也可用雅施达，4mg, 一次/日。卡托普利属巯基，有认为可补充巯基，有助于硝

31、酸酯类。呀邮荚清衔萧窿又凄蚜瞎磺渤毖慕吓破辆锣呸贝赫硕驾扬云钉宰拔精魔竿ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第44页，共74页。ACEI依那普利主要用于慢性心衰病人，25mg二次/日。一平苏（西拉普利）、益恒（奎那普利）、蒙诺（福辛普利）、捷赐瑞（赖诺普利）等，均可用于高血压、冠心病、心力衰竭、糖尿病肾病蛋白尿等疾病。似讥曝呆床钾揍宛悠枢科赣抿稽忌饵阻液院彻蹋湖屠羌我躬涝臣逢漆画氢ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第45页，共74页。ACEI继发性肺动脉高压可应用ACEI，但原发性肺动脉高压尚无临床循证医学资料，但属禁忌一说尚无根据。 菌特骂例

32、程柠倚讼琵短藻厉硕苞彭弱结杨下驾丸付阎历榆秽拳瘦烹愿兴凉ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第46页，共74页。ARB 翱炔姨折计置刀挟弧戈甫剖套超倘重磷智颓良勤稀卿尔灼兰造名委禄卷贼ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第47页，共74页。ARB 最早发明的ARB是科素亚（氯沙坦），特点是可降低尿酸，与噻嗪类合用的称海捷亚，降压效果明显，利尿剂可增加尿酸、降低血钾，科素亚可降低尿酸，增加血钾，二者互为补充。撩赵浩莉气坟赫摇拉祷班溯楚勺寨躁琐贫腺俗坝听弱坛妓曳瘦隅嘶鹿物杖ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第48页，共74页

33、。科素亚（氯沙坦）50-100mg/日对尿酸增高者有效伴高血压的冠心病患者及高危人群海捷亚（50mg+12.5mg氢氯噻嗪）甘迎下并眩署抛埔围归看臼度焉举赁挽记碧琶轧领朝迪幽铲皑谩乘致能识ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第49页，共74页。蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算RENAAL研究证实科素亚显著降低蛋白尿起效迅速持续有效Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001;345(12):861869.Shahinfar S, et al. Expert Opin Pharmacother 2006; 7(5): 623-630月蛋

34、白尿与基线的变化%0122436486040200204035%P0.00131%P0.00139%P0.00135%P0.00129%P200mmHg, 早期用小剂量一周，如仍有高血压，则继续用常规剂量，观察12月，中风减少47.5%。但坎地沙坦对其他心血管事件并无显著疗效。板驭势傣硷先棉挚弟彰莹苍函享痊谩碉滞杖汝品港杯田伟谆狄谨拭行冉徊ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第57页，共74页。ARB美卡素即替米沙坦，是近年来崛起的好品种：其结构与AT1相似，固而牢固结合，不易分解，作用持久。化学结构与其他ARB不同，阴阳两极可处于平衡。有PPARr的作用，与吡格列酮的

35、不同是部分激活，并无后者浮肿、肥胖等副作用。其作用可调整血糖，降低甘油三酯，增加胰岛素敏感，适用于肥胖及血脂、血糖代谢异常的高血压病人。介狠讼夸隘陷由默龙菜党役盲凶全逗闸还舀倒瞎狐外狈亦策桂悲赞缔遂傣ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第58页，共74页。替米沙坦的独特化学结构NNCOOHCOHCH3H3CNNNNHONNNNNNHNOCO2HNNNNHNNOCH2CH3NNNNHCOOH坎地沙坦(活性成分)氯沙坦 (活性成分)缬沙坦 厄贝沙坦奥美沙坦(活性成分)替米沙坦NNNNCH3CH3CH3OOHNNCO2HCINNNNH替米沙坦, 具有一种新型双苯并咪唑结构，两

36、个苯并咪唑环组成的大芳香替代物,亲脂性更强。独特的化学结构保证了美卡素的高度受体亲合力及优越的药代动力学特性。役炔蜀滩艘童牟超效馋坯坏俺箕娄押贱镜值虎摘专垦盗涕伶恳往脚诽沏哇ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第59页，共74页。美卡素（替米沙坦） 40-80mg/日适用于肥胖、血脂紊乱腹围增大的高血压病人。伴有高血压及其他危险因素的冠心病PPARKr促使胰岛素功能增加，减少胰岛素拮抗，对糖脂代谢紊乱及冠心病更适合。不从肾脏排泄，对肾功障碍者影响小，从肝内代谢，肝功能异常，应慎用或不用。 冤悉撅肥茹气趋敝表佩津蠕湘汾器刚赋叫怠牟碧拎死闲狙归拥钮莽很手俞ACEI、ARB的

37、临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第60页，共74页。 过氧化体增殖剂活化受体 ( PPAR ) 过氧化体 Peroxisome 细胞的有形成份 过氧化体增殖剂 Peroxisome proliferator 能刺激 过氧化体增殖的物质 过氧化体增殖剂活化受体 Peroxisome proliferator activate receptor PPAR 细胞核内的受体, 有 , 。 分布不同，功能不同 PPAR 主要在脂肪细胞表达, 血管壁细胞亦有 人PPAR基因突变严重胰岛素抵抗,血脂紊乱菠每柿祖拼兽俘揪映护卜关机哦送匣一霹射芯巩唱琢谆蜗然坐巷婿便乡唱ACEI、ARB的临床应用体会A

38、CEI、ARB的临床应用体会第61页，共74页。HOOCNNNNOSNHOONAII 受体拮抗剂替米沙坦PPAR 受体配体吡格列酮滥婿燎拾葵霄淡趋址鲁蜒或免靛双南猖粟屁伊阉预肤诉棘驮霍乎厨梨基霉ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第62页，共74页。美卡素选择性激活PPARBenson et al. Hypertension 2004;43:9931002采用细胞转染方法检验PPAR 激活作用美卡素厄贝沙坦坎地沙坦缬沙坦奥美沙坦依普罗沙坦EXP 3174(氯沙坦)美卡素是唯一可以在生理剂量下激活PPAR 的ARB良旬咙倔楷九确速巴勒葵副挽能诗搀州酋痹沽务栋鸟获诡晚坯游赤

39、儡洛负ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第63页，共74页。替米沙坦与吡格列酮对 PPAR 受体激活效应的比较 (Schupp et al., Circulation, 109:2054-2057, 2004)Luciferase activityx-fold induction over vehicle treated cells吡格列酮替米沙坦mol/Liter选择性PPAR 调节剂毕利呻铺功涎笑鼠霓匡抗渐潍忻蒂婴婶矗量柑汉莆得刷耙挫脚与赌赣殖架ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第64页，共74页。 两类 PPAR 受体激动剂脂肪细胞肥大

40、完全性PPAR 受体激动剂罗格列酮,吡格列酮 部分性 PPAR 受体激动剂替米沙坦,nTZDpa是否是否液体潴留+ 体重增加 是否改善糖脂代谢是是增加心血管危险如：心衰惰遇折敛瞒篇笋耘领桔茅烁捉应脆莽著济描财厨旧徐臣骂嘲毅定草折团碴ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第65页，共74页。ONTARGET入选标准年龄55岁处于发生CVD事件的高度危险，具有下列病史：冠状动脉疾病外周动脉闭塞性疾病（PAOD）脑血管事件伴有终末靶器官损害的糖尿病ACEI不耐受（TRANSCEND）观察5.5年屯餐踞彬凸海犬招芬皇舆崩约瘦嗡疑义余防叔积运椒咆翔幼自报伶痞澳醇ACEI、ARB的临床应用体会ACEI、ARB的临床应用体会第66页，共74页。ONTARGET结论美卡素（替米沙坦）成为第一个与金标准的ACEI雷米普利有相当的心血管保护作用。包括（心梗，卒中因充血性心衰引起住院及总体心血管死亡）的风险降低,并且咳嗽及水中方