3.3.3《社会保险理论与实务》基本医疗保险制度保障内.课件

1、第二部分 医疗保险制度（第7章）Medical insurance 第1页，共39页。主要内容一、医疗保险制度概念和医疗保险系统 （45分）二、医疗保险制度的特点 （45分）三、医疗保险制度的管理模式 （45分）四、医疗保险制度的保障内容及报销方式 （45分）第2页，共39页。第二节 医疗社会保险基金的筹集和管理一.我国医疗社会保险基金的筹资渠道 1.国家财政拨款； 2.用人单位缴费； 3.个人缴费； 4.社会保险经办机构罚没的滞纳金； 5.医疗社会保险缴费的利息收入； 6.其他方面。第3页，共39页。二、医疗社会保险基金筹集的原则1.以支定收、收支平衡、略有结余的原则；2.保障基本医疗需求的

2、原则；3.统一费率的原则。第4页，共39页。三、医疗保险的缴费基数和缴费比例（一）缴费基数 1.职工个人以本人上年度月平均工资作为缴费基数，用人单位以在职职工上年度月平均工资总额作为缴费基数；高于当地月平均工资300%的情况； 2.个体工商户、私营企业职工可以社平工资为基数； 3.缴费比例：个人缴纳2%，用人单位缴纳6%，北京市为个人2%，单位9%；第5页，共39页。基本医疗保险制度的收缴与支付关系用人单位职工工资总额6%左右统筹基金个人职工本人工资收入2%个人帐户大额和住院医疗费用(主要支付起付标准以上、最高支付限额以下的费用）小额和医疗门诊费用（起付标准以下的费用及一定比例起付标准上，最高

3、限额以下的费用）收缴统筹基金与个人帐户支付单位缴费70%单位缴费30%第6页，共39页。四、医疗社会保险个人账户的建立（一）个人账户 在职职工个人账户资金来源于两部分：个人缴费；单位缴费的划拨；利息收入。 退休人员个人账户的资金全部由用人单位缴费部分解决；（二）统筹基金 用人单位缴费划入社会统筹的比例大约为70%。第7页，共39页。第三节 医疗社会保险制度的保障内容 一、医疗社会保险制度的保障项目 一般包括门诊、住院所需要的一切检查、治疗、药品、手术等服务项目，有些国家还包括就医路费。 （一）医疗服务 （二）疾病津贴：P155（我国的规定） （三）疾病医疗期：P156 （四）死亡待遇：P157

4、第8页，共39页。（一）医疗服务1.医疗诊疗服务2.预防保健服务3.医疗药品费用4.医疗生活设施给予报销的项目；不予报销的项目；部分报销的项目。非疾病治疗项目不予报销第9页，共39页。医疗诊疗服务包括： 住院服务； 全科医师服务； 专科医师服务； 治疗性服务； 医疗技术服务（X光、化验）； 视力检查和配镜； 救护车服务； 护理服务； 康复服务。第10页，共39页。3.医疗药品费用 （1）药费总量控制：我国医疗保险统筹基金支付的部分：起付线原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付额原则上控制在当地职工年平均工资的6倍左右。 （2）药品种类控制：P135 （3）药费发生原因控制：P13

5、6 （4）医疗生活设施。第11页，共39页。二.医疗社会保险费的结算方式被保险人政府医疗保险机构医疗服务提供者医疗保险系统第12页，共39页。二.医疗社会保险费的结算方式（续） 医患保三角模式：医疗保险这个有机整体是由医疗保险的管理方或保险方、需方（医疗保险的享受对象或投保方）和供方（医疗服务的提供者，即医疗机构或医师）及相互之间发生的关系共同构成的。 世界各国医疗保险的经验和教训都表明，费用支付方式改革和完善是控制医疗费用最重要、最有效的方法。第13页，共39页。 供方与医疗保险的管理方 或保险方的关系 医疗保险的管理方或保险方是医疗保险费用的支付方，因此，与供方构成了管理与被管理、控制与反

6、控制的关系。作为医疗费用的支付一方，医疗保险的管理方或保险方处于主动地位，可以确定医疗费用的支付范围、支付金额并实施监控等。但是，由于医疗服务的特殊性，供方也不是处于绝对劣势和被管理的位置上。管理方对供方进行管理和费用控制时，供方往往会采取一些简单的做法，如分解处方等行为，将矛盾转嫁，对管理方的费用控制实施反控制。第14页，共39页。 医疗保险中保险方与 需方（患者）之间的关系 医疗保险的保险方与需方之间存在一种既相互统一、又相互矛盾的关系：一方面，保险方是需方利益的总代表，其出发点是保护需方的根本利益，保险方通过对供方的监控达到对需方的保护，需方也需要保险方的保险，因此，保险方和需方的关系是

7、相互统一的；另一方面，在第三方付费中，需方从个人利益出发，会损害保险方的利益，而保险方也会通过制定一系列针对需方的政策，在保障大部分需方利益的情况下，损害部分需要的利益。第15页，共39页。医疗社会保险费结算的具体方式（一）按服务项目付费 （二）按人头付费 （三）总额预算制付费（四）按病种付费 （五）定额付费第16页，共39页。（一）按服务项目付费 指医疗保险机构根据医疗机构上报的医疗服务项目和服务量向医疗机构支付费用。在具体操作上，它可以先由医疗单位付费，再与医疗保险机构结算，也可以先由患者垫付，再从医疗保险机构报销部分或全部费用。 第17页，共39页。按服务项目付费的优缺点 这种付费方式具

8、有实际操作方便、与数量直接相关的特点，因此医疗机构具有提供过度服务甚至虚报的动机。第三方付费的事实亦使医、患双方缺乏费用控制机制，从而容易造成医疗费用浪费等结果。第18页，共39页。（二）按人头付费 这是指医疗保险机构按合同规定的时间，根据接受医疗服务的被保险人人数和规定的收费标准，预先支付医疗服务费的支付方式。在此期间，医疗机构负责提供合同规定范围内的一切医疗服务，不再另行收费。第19页，共39页。按人头付费的优缺点 按人头付费实事上就是一定时期、一定人数的医疗费用包干制。由于医疗机构的收入与被保险者的人数呈正比，与提供的服务成反比，结余归自己，超支自付，这就产生了内在的成本制约机制，鼓励医

9、疗资源流向预防服务。 但这种付费方式可能促使医疗机构产生减少服务提供或降低服务质量从而降低医疗费用的现象。第20页，共39页。（三）总额预算制 这是指医疗保险机构通过对服务地区的人口密度、人口死亡率、医院的规模、服务数量和质量、设备实施情况等因素进行综合考察和测量后，按照与医院协商确定的年度预算总额支付医疗费用的方式。这种付费方式的特点是，医疗机构必须为前来就诊的被保险人提供合同规定的服务，自负盈亏，所以也称为总额预算包干制。 英国、加拿大、澳大利亚等国家采用这种付费方式。第21页，共39页。总额预算制的优缺点 保险机构能够较好地控制医疗费用。 须合理确定医院的年度预算，一年协商调整一次。第2

10、2页，共39页。（四）按病种付费 按诊断的住院病人的病种进行定额支付。其特点是，医疗保险机构支付每个住院病人的费用只与诊断的病种有关，而与每个病人的实际成本无关。第23页，共39页。按病种付费的优缺点 该方式的优点是可以激励医院为获得利润而主动降低成本，缩短平均住院日，一定程度上减缓和控制医疗费用上升的趋势。 缺点是难以针对水平不同的医院、服务项目、质量以及病例的组合建立准确、恰当的分类系统，尤其是当诊断界限不明时，容易诱使医生令诊断升级，以获得较多的费用支付，而且标准复杂，调整频繁，管理成本较高。第24页，共39页。（五）定额付费 是指按照预先确定的住院日费用标准支付住院病人医疗费用的结算方

11、式，按预定的每一费用的标准支付门诊病人的费用。第25页，共39页。定额付费制的优缺点 这种结算方式能够鼓励医院或医生降低每个住院日或者每次门诊的成本，但是，不利于算短平均住院日和减少门诊次数。第26页，共39页。不同医疗社会保险费用结算方式的效应比较结算方式费用控制服务质量管理按服务项目付费很差很好非常难管理按人头付费非常好较好很容易管理总额预算付费非常好较好容易管理定额付费较好差很容易管理按病种付费好较好难管理第27页，共39页。三.需方支付方式 需方支付也称医疗社会保险费用分担，是社会保险机构为了防止被保险人在免费医疗的情况下出现“道德风险”，控制因过度需求造成的医疗费过快上涨，让被保险人

12、在接受医疗服务的同时支付部分医疗费的做法。第28页，共39页。需方支付方式（一）定额自付；（二）扣除保险；（三）共付保险（比例自付）；（四）限额保险。第29页，共39页。（1）定额自付：被保险人每得到一次门诊或住院服务，都自付一定数量的医疗费用。第30页，共39页。（2）扣除保险（起付线）：被保险人在就医时先支付一笔定额的医疗费用，其余医疗费用全部或部分由社会保险机构支付。第31页，共39页。（3）比例保险：要求参保人在第三方为其支付医疗费用的同时，本人也要支付一定比例的费用。第32页，共39页。（4）限额保险（封顶线）保险机构设立最高支付限额，超出限额的医疗费用由病人自己负担。第33页，共3

13、9页。第四节 补充医疗保险制度医疗保障体系基本医疗保险补充医疗保险商业医疗保险第34页，共39页。一、补充医疗保险的概念和特点（一）概念 是指职工以用人单位为依托自愿或者被强制参加基本医疗保险以外的医疗保险。 补充医疗保险是依据特殊人群的需要而设立的，是对基本医疗保险的补充。第35页，共39页。（二）特点1.是基本医疗保险的补充；2.属于较高层次的保障；3.经营具有营利性；4.经营具有竞争性。（1）个人账户不足时的医疗费用；（2）基本医疗保险统筹基金支付之余应由个人支付的医疗费用；（3）大额医疗费用互助资金支付之余应由个人支付的医疗费用。第36页，共39页。二.我国补充医疗保险的经办方式（一）政府经办公务员的补充医疗保险（二）社会保险管理机构大额互助保险（用人单位缴纳基本工资总额的1%，个人每月3元）； （三）商业 保险公司经办厦门市社会保险经办机构； （四