椎管内麻醉反思

1、椎管内麻醉反思硬膜外麻醉并发症低血压全脊髓麻醉头痛尿潴留硬膜外血肿硬膜外脓肿2硬膜外麻醉并发症机械性损伤: 硬膜外穿刺针接触到脊髓和脊神经-神经损伤 目前,做联合阻滞麻醉发生率很高3并发症-腰背痛相对于腰麻，硬膜外麻醉穿刺后出现腰背痛更为常见，严重和持续时间会更长。 原因：可能为局麻药通过椎间孔扩散作用于脊旁肌肉组织，造成肌细胞毒性所致； 椎管内穿刺后腰背部疼痛，也是医疗纠纷的诱因之一。 这也可能是美国做椎管内麻醉数量较少的原因吧？4并发症-马尾综合征 是以脊髓圆锥水平以下神经受损为特征的临床综合征。表现： 为不同程度的排便失禁及尿道括约肌麻痹， 会阴部感觉和下肢运动功能减弱。原因：1）穿刺直

2、接损伤 2）压迫性损伤，如硬膜外血肿或脓肿 3）鞘内局麻药的直接神经毒性5马尾综合征局麻药的种类：利多卡因与布比卡因和丁卡因相比，有更高的神经毒性；局麻药中加入血管收缩药，如肾上腺素，尤其是含高浓度防腐剂的局麻药更加危险 如:含防腐剂2%硫酸氢钠的氯普鲁卡因到蛛网膜下 腔-脊髓损伤 1%罗哌卡因属高浓度-蛛网膜下腔脊髓损伤。 因其增加血管收缩，减少血液对神经末梢的血液供应，致神经损伤6马尾综合征局麻药神经损伤，目前尚无有效治疗方法。1）早期采用大剂量激素、脱水、利尿和营养神经药物；2）后期采用高压氧、理疗、针灸和功能锻炼；多数局麻药神经毒性引起的马尾综合征，运动功能受损较轻，肠道尤其是膀胱功能

3、失常明显，需要支持疗法，避免继发感染等并发症。7短暂神经症（TNS）TNS临床表现：症状于腰麻作用能够消失后24小时内发生。表现：单侧或双侧臀部疼痛，50%-100%的病人并存背痛，少数有放射至大腿前部或后部的感觉迟钝。6 h至4天消失。体查和影像学检查无阳性结果；8短暂神经症（TNS）发生率：利多卡因可达4-33%，布比卡因极少。结石位时高达30-36%，仰卧位为4-8%。膝关节镜手术为18-22%；9短暂神经症（TNS）肾上腺素的不良反应对神经毒性，无直接作用。但动物实验显示，局麻药中添加肾上腺素会增强局麻药诱导的神经损伤动物实验显示，肾上腺素能明显减少外周神经的血流。10病例 一女患，6

4、2岁，左膝关节硬化症，择期行左膝人工关节置换术。一年前在连续硬膜外麻醉下行右膝关节置换术，术中及术后经过良好。拟在在联合阻滞麻醉下完成手术。病人入手术常规监测，左侧卧位，选择L2-3间隙穿刺。常规操作，当硬膜外针进入硬膜外腔时，病人出现异感，并见有脑脊从硬膜穿剌针内流出，立即拔除硬膜外穿剌针，请上级医生会诊。11上级医生检查穿剌点后发现穿剌点为L1-2间隙，重新定位L2-3间隙，进行穿剌，硬膜外针顺利进入硬膜外腔，送入联合阻滞针后见有脑脊回流后, 注入0.5%重比重布比卡因15mg, 退出联阻针后置入硬膜外导管。病例一12病例一10分鈡后麻醉平面为T6-S1, 术中麻醉效果佳，术后经硬膜外导管

5、行PCEA。术后6小时病人右下肢活动正常，左下肢感觉、运动障碍，麻醉医生会诊后立即停用PCEA。术后次日，感觉运动仍无恢复，一周后症状无攺善。13病例一行腰部CT及核磁共振扫描，发现T12-L1脊髓园椎有高信号区，诊断为脊髓损伤。采取激素、神经营养药、高压氧等治疗措施。三个月后，感觉恢复至膝部，运动仍有障碍。一年后，踝以下运动障碍，肌力为三级，CT、核磁共振检查表现为T12-L1部位脊髓有软化灶。14医学会组织医疗鉴定，认定为脊髓损伤与联合阻滞选定的穿剌部位过高，且硬膜外穿剌时误入蛛网膜下腔造成脊髓损伤所致，定为三级医疗事故，院方负全部责任。 病例一15病例二女患，29岁，子宫肌瘤，择期在连续

6、硬膜外麻醉下行子宫肌瘤核除术。16病例二选择L2-3间隙穿刺，硬膜外针顺利进入硬膜外腔，送管顺利；注入2%利多卡因5ml，5分鈡后无腰麻现象,再次注入2%利多卡因5ml，5分鈡后再次注入5ml； 同时经硬膜导管泵入3%氯普鲁卡因溶液，每小时10ml,30分鈡后麻醉平面上界达T2，停用氯普鲁卡因溶液泵入。17术中出现血压下降，上肢发麻等感觉，给予麻黄素处理。手术顺利。术后6小时，病人双下肢感觉运动恢复正常，术后次日，拔除尿管，不能自行排尿，重新置入尿管。三天后再次拔除尿管，仍不能排尿开始。再次置入尿管，一周后排尿功能仍无恢复。病例二18病例二CT腰椎扫描正常。三个月后可自行排尿，但有尿失禁，不能

7、自行排便。一年后，排尿功能恢复，但排便困难依靠人工排便。肌电图检查表现为S2-5神经传导及诱发电位振幅异常。19经医学会鉴定认为，病人出现的马尾综合症为椎管内麻醉并发症；本例病人在应用利多卡因后麻醉平面已满足手术需要时，施麻者仍采用3%氯普鲁卡因泵入，缺乏用药依据，是造成马尾综合症的可能原因；因此定为四级医疗事故。病例二20反 思1 为什么我们总在L2-3间隙上做文章？ （习惯）21腰椎水平相当于脊髓末端（圆锥）在椎管内重要的地标建筑. In 3% of the population the cord ends at L1 or above. .94% of the population the cord ends at L1 or L2. .3% of the poulation the cord ends at L3. 理论上有3%的病人将要出神经损伤22反思（2） 为什么不在L3-4间隙做麻醉？23可能考虑用联合阻滞？既可用L2-3硬膜外麻醉,也可同间隙做腰麻。L3-4做硬膜外，麻醉平面不够？最早联合组织就是先选择高位间隙做硬膜外，再选L3-4做腰麻。两针法。24反思（3）为什么我们总在考虑应用联合阻滞？ 而不考虑单独应用腰麻？25反思（4） 联合阻滞应用在什么时候最适合？26反思(5)局部麻醉药用药选择上考虑:1.利多卡因选择, 1.6%! 2%? 4%?2. 3%氯