康复评定学教学课件：疼痛的评定

1、疼痛的评定疼痛，你不得不面对。一、疼痛基础1、疼痛所涉及的领域/学科生理学病理学药理学临床医学康复医学1979年，国际疼痛协会定义：疼痛是由于真正潜在组织损伤而引起的或用损伤来描述的一种不愉快的感觉和情绪。痛感是躯体感觉、情绪、认知以及其他因素相关的一种主观感受。疼痛是一种不愉快的感觉和对实际或潜在的组织损伤刺激所引起的情绪反应。疼痛的定义疼痛：从生理过程看包含两种成分：痛觉：大脑皮质，躯体某一部分厌恶和不愉快的感觉。痛反应：中枢神经系统各级水平，屈肌反射、腹肌紧张性增高、心率加快、血管收缩、呼吸改变、瞳孔改变、出汗、恐惧、烦躁、痛苦表情。6疼痛：从心理角度看常带有情绪或经验成分；可能会受焦虑

2、、压抑以及其它精神因素的高度影响。这种内在的主观经验是预防和警告潜在伤害的基础。但若刺激去除后疼痛仍继续存在时，疼痛则失去了其适应价值而成为导致生理和心理障碍的原因。疼痛在广义上分成三种：伤害性疼痛（Nociceptive pain）、炎症性疼痛（Inflammatory pain）神经病理性痛（Neuropathic pain）。自发性疼痛（Spontaneous pain）针刺、灼烧、撕裂、刀割样疼痛；刺激诱发性疼痛（Stimulus-evoked pain）痛觉超敏（Allodynia）和痛觉过敏（Hyperalgesia）疼痛的分类3、疼痛的分类疼痛的分类相对较为复杂。一般根据疼痛的持

3、续时间分类急性疼痛慢性疼痛亚急性疼痛再发性畸形疼痛3.1、急性疼痛30天急性疼痛是由于皮肤、深部结构、内在的损伤和/或疾病、肌肉或内脏的功能异常产生的有害刺激所诱发。结局有效的治疗和/或疾病、损伤的自限性结果，急性疼痛及其伴随反应通常在数天或数周内消失。若治疗不当，则会引起疼痛的持续存在，病理生理学改变增加，致使疼痛发展为亚急性或慢性。3.2、亚急性疼痛介于急性疼痛和慢性疼痛之间。亚急性疼痛在病因学和感受伤害机制方面与急性疼痛极为相似。结局100天：大部分恢复，不完全。3.3、再发性急性疼痛间隔较长一段时间后再度发作的“孤立”的疼痛模式。数月或数年中次数有限的发作。多是在慢性病理基础上由外周组

4、织病理的急性发作所致。3.4、慢性疼痛慢性疼痛是指一种急性疾病过程或一次损伤的疼痛时间持续超过正常所需的治愈时间的情况。普遍可以接受的慢性疼痛的时间标准为6月以上。特点急性疼痛慢性疼痛性质疾病的一个症状本身就是一种疾病原因伤害性刺激原因复杂疼痛特点多为短暂锐痛常为持续性钝痛疼痛部位明确、固定常难以明确指出病人反应积极的：引起对损伤或疾病的注意消极的：无实用目的或度日如年伴随症状挣扎和反抗瞳孔扩大、出汗增加呼吸急促、心率加速自主神经功能紊乱：失眠、食欲减退等心理障碍：压抑、怠倦、退缩等病程病程较短病程较长，治疗困难急性疼痛与慢性疼痛比较5、伴随的功能问题疼痛组织的代谢改变如局部血液循环不畅、水肿

5、增加、营养不良、局部肌肉缺血等。运动控制不良如运动技巧水平降低，本体感觉水平降低等。自主功能不良如自主反应不良、交感神经活性增高、肌张力增高、感觉过敏和刺激过敏等。中枢神经系统功能不良如疼痛耐受性、痛阈、内啡肽水平、5-羟色胺水平降低等。自我感受差如内疚感、羞耻感，自我价值感降低等。心理障碍如孤独、抑郁、失眠等。二、疼痛评定概述1、疼痛评定疼痛评定是指在疼痛治疗前及过程中利用一定的方法测定和评价患者的疼痛强度及性质。2、疼痛评定的目的明确诊断，准确判定疼痛特征，协助制定治疗方案。监测疼痛变化，避免治疗偏差。在疼痛诊疗过程中，结合病人主观感受变化，提供比较客观的依据，及时调整治疗方案，减少或避免

6、单纯依赖病人作出回顾性比较而引起的偏差。定量判断治疗效果用定量的方法来估计治疗效果，针对不同治疗方法（特效和非特效治疗，药物、物理和心理治疗），比较和总结各种方法的疗效，进一步选择有效的治疗方法。根据疼痛的消失、减轻或缓解及其程度和无效，确定今后治疗方针。辅助科研疼痛研究工作中，对科研结果作出判断分析和对照比较。 3、疼痛评定的基本要求疼痛难以定性定量，应在评定时设法量化，以便于客观判断和比较。应对疼痛的发展过程、强烈程度和部位有所判定。记录发病前的功能状态，对诊断治疗的反应，以便于对治疗效果的预测。记录对疼痛的诱因、改变因素、所用药物和物理因子的反应。4、疼痛的一般评定了解病史观察查体功能评

7、定、心理评定其它检查5、疼痛的评定方法疼痛部位的评定疼痛强度的评定痛、耐痛阈测定疼痛特性的评定疼痛发展过程/行为的评定术后疼痛的评定其它疼痛评定方法疼痛的评定一般检查了解病史：诱因、部位、性质、程度、时间、变化、缓解因素、与体位的关系、既往史等。观察：接受和未接受检查时的表情、发音、行走步态、坐姿、行为表现等。查体：神经、肌肉、关节功能检查。其他检查：心理评定、影像学、生化、肌电22三、疼痛部位的评定疼痛部位的评定目的量化疼痛区域的大小评定疼痛部位的改变评定疼痛强度和性质方法疼痛示意图等。疼痛部位的评定常用方法45区体表面积评分法适应证疼痛范围较广的患者，如颈痛、腰痛、肌筋膜痛等。45区体表面

8、积评分法仪器设备对应的评定量表45区体表面积图等颜色笔方法人体表分45个区域（前22个、后23个），每一区标有该区编码。让患者用不同颜色或符号标出疼痛部位。45区体表面积评分法评分标准涂盖一区为1分（不论大小），未涂为0分，总评分反映疼痛区域。不同颜色或符号表示不同疼痛强度。无痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛无色、黄色 、红色 、黑色 、 、 、总评患者疼痛计分占体表面积的百分比（各疼痛区域占整个体表的百分比）。45区体表面积评分法优点操作简单，易于使用和评分。结果可靠，有助于某些疼痛的病理诊断。有助于选择手术及介入性治疗方法。缺点涂盖有时误涂。老年人操作困难。不适用于精神疾患及头痛患者。不能

9、用于评价精神病理学问题。四、疼痛强度的评定疼痛强度的评定目的对疼痛的强度及其变化（如治疗前后的对比）进行评定。方法：较多VAS：视觉模拟评分法Visual Analogue Scales，VASVRS：口述分级评分法Verbal Rating Scales，VRSNRS：数字评分法Numerical Rating Scales，NRSVAP：恒定疼痛强度的疼痛缓解评分法1、视觉模拟评分法（VAS）VAS是一种简单、有效、疼痛强度最低限度的参与的测量方法。设计（Huskisson、sriwatanakul 1983）最普通的VAS由一条10cm长的横线或竖线构成，两端分别标有“无疼痛”和“最严重

10、的疼痛”（或类似描述语）。操作患者需在10cm长的线上标出与其感受到的疼痛强度相对应的点。结果从VAS起点到患者标出点的距离（厘米）即为其疼痛严重程度的数量指标。010123456789无痛最痛疼痛缓解的视觉模拟评分法VAS还可用于评估疼痛缓解的情况。在线的一端标上“疼痛无缓解”，而另一端标上“疼痛完全缓解”。疼痛的缓解也就是初次疼痛评分减去治疗后的疼痛评分010123456789无缓解全缓解VAS的优缺点优点相对比较准确、科学，尤其是利于前后对比。给患者提供了恰当明确的说明及其概念的简明性，容易理解和使用。最低限度的参与性。操作与评分方便简洁，可随时重复评测。缺点它仅描述了疼痛的单一方面的特

11、征或属性。存在标记误差和测量误差。感知直线和标定能力差的老年人不宜采用。VAS测评的注意事项应提醒患者尽量准确标记，以避免患者随意标记。评定者测量直线长度时应避免测量误差。2、口述分级评分法（VRS）VRS也称言语评价量表，采用一系列形容词来描述疼痛的强度。描述词描述词以疼痛从最轻到最强的顺序排列。这些词通常按从疼痛最轻到最强的顺序排列，最轻程度疼痛的描述常被评估为0分，以后每级增加1分，即每个形容疼痛的形容词都有相应的评分，以便于定量分析疼痛。 分级有多种方法，包括4级、5级、6级、12级、15级评分法等。如5级：无痛、轻微痛、中度痛、重度痛、极重度痛操作总疼痛程度评分就是最适合其疼痛水平的

12、有关的形容词所代表的数字。VRS也可用于疼痛缓解的评级法。Dunclee提出的方法中，采用的词汇优、良、中等、差、可疑、没有。Huskisson提出的方法中采用的词汇无、轻微、中等、完全缓解。 3、数字评分法（NRS）数字评分法（numerical rating scales， NRS）常用于测定疼痛的强度。最早由Budzynski和Melzack等提出，目前临床应用广泛，是术后疼痛机构诊治大量患者时最易使用的方法。 数字评分法11点数字评分法（NRS-11）以无痛的0依次增强到最剧烈疼痛的10的11个点来描述疼痛强度。简便易用、可口述也可记录，结果较可靠。101点数字评分法（NRS-101）

13、在一从0至100共101个点的直尺上，渐次从无痛增强到最剧烈疼痛。供选择的点增多，评分更加数据化。其它如11方框评分法等。4、恒定疼痛强度的疼痛缓解评分法（VAP）在视觉模拟评分法（VAS）、口述分级评分法（VRS）基础上发展而来。在线上的两端分别标示疼痛无缓解、疼痛完全缓解。用于评价疼痛的缓解情况。五、痛、耐痛阈测定痛、耐痛阈痛阈利用机械、温热、电流等物理或药物等刺激方法，使被试者确认刺激强度逐步增加到感觉疼痛的那一点即是痛阈。耐痛阈如果将刺激的强度继续增加至病人无法忍耐的刺激强度为病人的耐痛阈。痛、耐痛阈测定操作设备：各种测痛计或器材方法使用测量设备作用于患者手指关节等处，听取患者反应。据

14、作用强度及反应剧烈程度判断疼痛性质和强度。痛、耐痛阈测定方法机械刺激法冷或热刺激试验电刺激法止血带法药物刺激法1、机械刺激法观测指标通常以压力作为刺激。设备常用弹簧压力计。结果所施的压力可以通过弹簧压力计上的刻度读数。特点此法精确度较差。 2、冷或热刺激试验方法用温度作刺激。周围环境温度应恒定，以2025为宜。冷刺激试验首先嘱病人将一只手浸泡于温水中2min，然后置于冰水中(1左右)。热刺激试验常用辐射灯照射，分别记录引起疼痛时的时间和温度。注意避免发生烧伤或冻伤。 3、电刺激法方法以电流作为致痛的刺激，形式有多种。通常应用电子刺激器输出的方波电脉冲。能够确定脉宽、频率和峰值电压，记录疼痛时的

15、阈值。特点电刺激测痛的优点包括重复性强，定量精确，简单易行，且极少损伤组织。因此是目前应用最为广泛的测痛方法，最常用于外用神经和中枢神经系统的刺激。4、止血带法又称缺血测痛法。方法把压力袖带绑在前臂加压，使肢体局部暂时丧失血液供应。嘱受试者以固定的速率松手或握手，从而产生一种潜在的缓慢加重的疼痛，记录出现与临床疼痛相一致的诱发性疼痛所需的时间，然后令患者继续活动手部，观察达到最高疼痛耐受限度所需时间。5、药物刺激法方法使用高渗盐水、酸硷性溶液、K+、H+、5-羟色胺（5-HT）、缓激肽、组织胺等引起疼痛的测痛方法。特点由于引起疼痛的剂量不好掌握，目前临床上很少应用于测痛。痛、耐痛阈测定适应证肌

16、肉骨骼系统疼痛的评定测定（内脏痛时结果不可靠）。禁忌证存在末梢神经炎的糖尿病患者。凝血系统疾病，易产生出血倾向者。六、疼痛性质的评定疼痛性质的评定适应症适用于需要对疼痛特性进行评定的患者、合并存在疼痛心理问题者。采用量表常用多因素疼痛调查问卷评分法。疼痛问卷表是根据疼痛的生理感觉、患者的情感因素和认识成分等多方面因素设计而成，因此能较准确评价疼痛的性质与强度。常用问卷/量表McGill 疼痛问卷表MPQMcGill pain questionnaire简化McGill疼痛问卷SF-MPQshort-form of McGill pain questionnaire简明疼痛问卷表BPQbrief

17、 pain questionnaire 1、McGill疼痛问卷（MPQ）Melzack和Torgerson（1971）提出了详细说明疼痛性质的方法。将从临床资料中获得的102个词分成三大类和16个次级项目。MPQ四个方面感觉特性（Sensory）从时间、空间、压力、热和其它性质等方面来描述疼痛的感觉特性的词。情感特性（Affective）从紧张、恐惧和自主性质方面描述疼痛的情感特性的词。评价词（Evaluation）描述受试者全部疼痛过程总强度的评价词。其他相关（Miscellaneous）1.1、MPQ描述语组成共20项描述语感觉（S）第110项情感（A）第1115项评价（E）第16项其它

18、（M）第1720项以上项目评分总和为疼痛评估指数（PRI）。感觉描述语（S）1.忽隐忽现的颤动的搏动的跳动的打击的猛击的2.跳跃的闪电的射穿的3.针刺样痛钻孔的穿透的刺伤的割裂痛4.锐利的刀切痛撕裂痛5.轧痛压榨的剧痛的痉挛的碾碎的6.猛拉的牵拉的绞痛的7.热的烧灼的烫伤的烧焦的8.刺痛痒的扎痛的蛰痛9.钝痛溃疡痛伤痛隐痛的沉重痛10.触痛的绷紧的焦躁的分裂的情感描述语（A）11.疲劳的精疲力竭的12.令人厌恶的闷得难受的13.畏惧的惊恐的恐怖的14.折磨的折磨的令人痛苦的恶性的致死的15.痛苦的眩目的评价描述语（E）16.讨厌的令人烦恼的悲惨的剧烈的不可忍受的其它描述语（M）17.蔓延的放射

19、的穿透的刺穿的18.绷紧的麻木的拉长的压榨的极其痛苦的19.凉爽的冷的冰冷的20.烦恼不已的令人作呕的极度痛苦的可怕的痛苦的操作方法被测者在每一组词中选一个与自己痛觉程度相同的词。没有合适的可以不选。1.2、现有强度评定量表（PPI）量表0-无痛1-轻度不适2-不适3-难受4-可怕的痛5-极为痛苦操作让患者根据主管感受在相应分值上标记。从MPQ可得到三个重要的指数疼痛评级指数pain rating index，PRI根据被测者所选出的词在组中的位置，可以得出一个数值（序号数），所有这些选出词的数值之和即PRI。PRI可以求四类的总数，也可以分类计算。选择词的总数the number of wo

20、rds chosen，NWC现时疼痛强度present pain intensity，PPI将选择的词与词数目相结合，数和词联合选择代表总的疼痛强度，即15的疼痛强度。2、简化McGill疼痛问卷McGill疼痛问卷过于繁琐、费时。衍生简化McGill疼痛问卷（SF-MPQ）。SF-MPQ在MPQ基础上简化而来，适用于检测时间有限而同时又要获得其他疼痛强度信息时。组成由11个感觉类和4个情感类对疼痛的描述词以及PPI和VAS组成。描述词分级无痛-0、轻度痛-1、中度痛-2、重度痛-3特点操作简便快捷敏感、可靠七、疼痛发展过程的评定疼痛发展过程的评定也称行为疼痛测定法behavioral rat

21、ing scales，BRS适应证需要连续记录疼痛相关结果范围。包括：疼痛严重程度、发作频度、持续时间、药物对疼痛的效应、日常活动对疼痛的效应了解患者行为与疼痛之间关系。疼痛与药物用量之间关系，尤为癌性疼痛患者镇痛治疗时。1、六点行为评分法BRS-6the 6-point behavioral rating scale，BRS-6由Budzynski等人推出，目前临床上多用于测定头痛和其它疼痛，也用于对疼痛病人的对比。BRS-6分级BRS-6将疼痛分为6级0分：无疼痛。1分：有疼痛，但易被忽视。2分：有疼痛，无法忽视，不干扰日常生活。3分：有疼痛，无法忽视，干扰注意力。4分：有疼痛，无法忽视，

22、所有日常活动均受影响，但能完成基本生理需求如进食和排便等。5分：存在剧烈疼痛，无法忽视，需休息或卧床休息。 BRS-6特点：将行为改变列入评分范围。病人回答时以疼痛及时行为的影响来表达疼痛强度。病人的回答贴近个人的生活，易于理解，有一定的客观性。此法也用于病人出院后随访，病人将疼痛复发后的感受及影响以记日记的方式记录下来，便于医生分析病情。2、疼痛日记评分法PDSpain diary scale，PDS操作方法由病人、病人亲属或护士记录每天各时间段（每4h、2h、1h或0.5h）与疼痛有关的活动，其活动方式为坐位、行走、卧位。注明某时间段内某种活动方式，使用的药物名称和剂量。评分疼痛强度用01

23、0的数字量级来表示，睡眼过程按无疼痛记分(0分)。PDS特点适用于连续动态观察，结果比较真实可靠。便于比较疗法，方法简单。便于发现病人的行为与疼痛，疼痛与药物用量之间的关系等特点。注意事项最好以小时为单位间歇评估。不宜过度频繁使用，避免患者发生过度焦虑和丧失自控能力。八、术后疼痛评定手术后疼痛评分法Prince - Henry 评分法其他术后疼痛分级法各有一定的特点和适用范围，在临床实践中可根据病人的特点和临床需要来选择最适合的方法。1、 Prince - Henry 评分法适应症：主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。分级：从0分到4分共分为5级。评分方法如下0分：咳嗽时无疼痛。1分：咳嗽时才有疼

24、痛发生。2分：深度呼吸时即有疼痛，安静时无疼痛。3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受。4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受。特点简便易用。对于那些术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，应在术前训练，病人用5个手指来表达从04的5级疼痛评分。2、其他术后疼痛分级法根据世界卫生组织标准和术后病人的表现，有人将术后疼痛程度分为如下四级0（无痛）：病人咳嗽时切口无痛。1（轻度）：轻度可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干扰；咳嗽时感受切口轻度痛，但仍能有效地咳嗽。2（中度）：中度持续的疼痛，睡眠受干扰，需用镇痛药；病人不敢咳嗽，怕轻微振动，切口中度疼痛。3（重度）：强烈持续的剧烈疼痛，睡

25、眠受到严重干扰，需用镇痛药物治疗。九、其它疼痛评定方法其它疼痛评定方法在某些特殊的情况下，可根据需要、设备、条件等有选择的进行其他疼痛评定方法。疼痛与功能障碍（失能）的评定生理生化指标测定法小儿疼痛的评定1、疼痛与功能障碍的评定疼痛与功能障碍（失能）的关系密切，尤在慢性疼痛时，因此有必要对疼痛及其相应的失能情况进行评定。通常需采用专门、针对性的评定量表。如Qswestry腰痛功能障碍指数。2、生理生化指标测定法生理、生化方法均属于间接评定法。生理测定法是通过记录患者肌电图的变化或根据心率、血压、呼吸、肺活量、脑电图、诱发电位及局部皮肤温度对疼痛进行评定。生化测定法是通过测定神经内分泌的变化，如

26、血浆儿茶酚胺浓度、皮质醇含量、血和脑脊液中-内啡肽变化等来作为疼痛评定的辅助方法。这些生理生化指标虽可以反映疼痛时的变化，但一般无特异性。3、小儿疼痛的评定具有相当的难度，一般可采用：行为评估法生理学疼痛测试法推测式方法颜色选择法、Hester扑克牌法、系列动画片法。直接自报法间接分级评分法面部情况评分、视觉模拟评分法等。3.1、行为评估法对婴儿声音、面部表情、身体活动等，进行观察评定。3.2、生理学疼痛测试法利用疼痛时的生理干扰现象组织损伤时出现或伴有的行为学方法改变作为指标。3.3、推测式方法用于较小的儿童，包括：颜色选择法Hester扑克牌法系列动画片法3.4、直接自报法和间距分级评分法

27、直接自报法口头描述面谈评估法间距分级评分法面部情况评分视觉模拟评分法4、疼痛评定的其它内容影响睡眠情况的评估某些疼痛疾患可用专门疼痛量表89疼痛的五轴分类轴1：部位轴2：系统轴3：类型及特征轴4：时间和强度轴5：病因轴1部位部位编码头、面、口000颈部100肩及上肢200胸部300腹部400腰部、骶部和马尾500下肢600骨盆700肛门、会阴及生殖区800三个以上主要部位900轴2系统编码神经系统（中枢、外周和自主神经）和躯体感觉：躯体疾病或功能异常00神经系统（心理和社会因素）10呼吸和心血管系统20肌肉骨骼系统和结缔组织30皮肤、皮下组织和相关腺体（乳腺）40胃肠系统50泌尿系统60其他器官或内脏70一个以上系统80轴3疼痛的类型及特征编码未