更年期综合征合理用药

1、关于更年期综合征的合理用药第一张，PPT共六十二页，创作于2022年6月2流行病学资料据世界银行1993年报告，1990年估计全世界50岁以上的妇女有4.67亿，预计到2030年将增至12亿。在中国，50岁以上的妇女已达到1.2亿，预计到2030年，将增加到2.8亿。许多妇女将有1/41/3的生命时期在绝经后度过，由此而引发的健康问题日益受到关注。 第二张，PPT共六十二页，创作于2022年6月3妇女围绝经期(更年期）的时间40岁后月经开始不规律或出现更年期症状月经停止 1 年月经开始不规律或出现更年期症状最后一次月经绝经后一年内绝经过渡期绝经 绝经期围绝经期绝经后期绝经后的生命时期第三张，P

2、PT共六十二页，创作于2022年6月围绝经期的有关变化四个经典的关联步骤： 卵巢形态改变； 内分泌变化； 靶组织改变； 相应的临床症状 求医 卵巢的衰老：形态改变 + 功能衰退 下丘脑和垂体功能退化H-P-O-A失调 第四张，PPT共六十二页，创作于2022年6月围绝经期的内分泌变化首先：孕激素相对不足 绝对不足随之： E FSH 、LH (FSH/LH1)老年期：E低水平, FSH、LH略有下降第五张，PPT共六十二页，创作于2022年6月围绝经期的内分泌变化1卵巢: 体积缩小, 皮质变薄，卵泡减少， 成熟发生障碍, 不再排卵2性激素:P水平极低。E低水平, 以雌酮为主 卵巢间质虽能分泌A,

3、 由于卵巢内缺乏芳香化酶, 不能转化为雌激素。雌酮主要来自肾上腺皮质的雄烯二 酮。E1/E21第六张，PPT共六十二页，创作于2022年6月围绝经期的内分泌变化3促性腺激素: FSH 、LH ，绝经后23 年达高峰,约持续10年,至老年期4催乳激素：E抑制下丘脑分泌催乳激素 抑制因子（PIF）, 使催乳激素 浓度升高。E 下丘脑分泌 PIF 催乳激素 第七张，PPT共六十二页，创作于2022年6月围绝经期的内分泌变化5促性腺素释放激素: 绝经后GnRH 与LH 相平行。反映下丘脑与垂体间的功能保持良好。6 抑制素：绝经期浓度下降较E2早且明显，能更为敏感的反映卵巢功能的衰退。第八张，PPT共六

4、十二页，创作于2022年6月临床表现1.月经紊乱：周期不规律，经量经期不一2.全身症状： （1）潮热、出汗（80%）：为突出症状。E， 内啡肽，ACTH（潮热） （2）精神、神经症状: 情绪不稳定，不 能自我控制。失眠、记忆 力减退、注意力不集中。 Alzheimer 痴呆症 第九张，PPT共六十二页，创作于2022年6月临床表现3.泌尿、生殖道的改变: 外阴萎缩、阴道干燥、弹性减退；尿路感 染、尿失禁、膀胱炎；子宫及卵巢萎缩； 乳房萎缩、下垂。 4.心血管系统疾病: 血胆固醇 、脂蛋白 高密度低密度脂蛋白 动脉粥样硬化、冠心病、脑卒中第十张，PPT共六十二页，创作于2022年6月临床表现5.

5、骨质疏松 骨质吸收 生成 骨质丢失， 易发生骨折 原因： E1）E促进甲状腺分泌降钙素 降钙素是骨质吸收 抑制物，E 使骨质吸收增加。2）甲状旁腺激素（PTH）促进骨质吸收 绝经后由 于甲状旁腺功能亢进，或由于E 使骨骼对PTH 的敏感性增强，导致骨质吸收增加。第十一张，PPT共六十二页，创作于2022年6月12概念更年期 卵巢功能开始衰退至完全消失的一段过渡时期。包括绝经前期、绝经期、绝经后期。主要的特征是绝经，主要的生理变化是卵巢功能的下降。年龄：45-55岁。更年期综合征妇女绝经前后由于性激素减少所致的一系列躯体及精神心理症状第十二张，PPT共六十二页，创作于2022年6月“围绝经期应该

6、被看成是一种激素缺乏状态”Kim W. Endocninolgy of menopauseEditor Ratnam SS, Campana A. Medical Forum Intermational(1998) 33-36Klinga K et al. Matioitas 4 (1982) 9-17Notelovitz M. Gynecol Endocrinol 12 (1998) 249-2581401301201008060402032282420161284444650485254565860FSH, 雌二醇+雌酮不同年龄的变化 (n=257) (pg/ml)(ng/ml)围绝经期雌

7、二醇绝经后期FSH雌酮第十三张，PPT共六十二页，创作于2022年6月围绝经期的治疗措施第十四张，PPT共六十二页，创作于2022年6月良好的生活方式健康饮食蔬菜和水果、粗粮低脂食物：脂肪总摄入量总摄入能量的30%，总胆固醇危险时，即可继续给予HRTHRT的常用药物及其剂量第二十一张，PPT共六十二页，创作于2022年6月表1 雌激素各种制剂一剂型 商品名 剂量 口服片马结合型雌激素*脂化雌激素（植物固醇）哌嗪硫酸雌酮微粒型雌二醇*戊酸雌二醇*乙炔雌二醇*乙炔雌三醇环戊醚*雷洛昔芬（选择性雌激素受体调节剂） 倍美力premarinectratabogen Drtho-Est诺坤复Estrofe

8、m补佳乐progynova炔雌醇尼尔雌醇维尼安Evista 0.3,0.625,0.9,1.25,2.5mg75-85%硫酸雌酮6-15孕马雌激素0.625,1.25,2.5mg0.5,1.0,2.0mg1mg,2mg0.005mg，0.0125mg1mg,2mg60mg雌激素第二十二张，PPT共六十二页，创作于2022年6月剂型 商品名 剂量复合口服片马结合型雌激素及醋酸甲孕酮*倍美力马结合型雌激素 0.625mg prempro醋酸甲孕酮 2.5-5mg微粒雌二醇及醋酸炔诺酮*诺坤宁微粒雌二醇 2mg醋酸炔诺酮 1mg表1 雌激素各种制剂第二十三张，PPT共六十二页，创作于2022年6月剂

9、型商品名 剂量经皮雌二醇E2贴膜*E2涂胶*皮埋E2片妇舒宁（法国）得美素（意大利）更乐（国内）伊尔（国内）爱斯妥凝胶（法国）0.050mg0.025mg1.5, 3.0mg25, 50mg表1 雌激素各种制剂第二十四张，PPT共六十二页，创作于2022年6月剂型 商品名 剂量 经阴道 马结合型雌激素 倍美力软膏0.625mg/g (1/4-1/3吸收入血) 雌二醇环 Estring 7.5g雌二醇片诺舒芬vagifen0.25mg微粒型雌二醇诺坤复阴道霜setrace vaginal cream1.0mg/g 哌嗪硫酸雌酮 ogen vaginal cream 1.5mg/g 双烯雌酚 di

10、enestrol ortho双烯雌酚霜 0.1mg/gE3栓剂 ovestin0.5mg 3丙基，17甲基雌二醇 普罗雌醚胶囊或软膏promestriene（更宝芬） 10mg(仅1吸收入血) 表1 雌激素各种制剂第二十五张，PPT共六十二页，创作于2022年6月制剂名称每天剂量(mg)E2浓度(pg/ml）E1浓度(pg/ml) 口服马结合型雌激素0.62530-501501.2540-60120-200哌嗪硫酸雌酮0.625351251.2530-50150-3002.5126360微粒型雌二醇130-50150-300250-180300-850戊酸雌二醇150160260-70185-

11、300表2 服用各种雌激素制剂的血浆E2及E1浓度第二十六张，PPT共六十二页，创作于2022年6月制剂名称每天剂量(mg)E2浓度(pg/ml)E1浓度(pg/ml) 阴道马结合型雌激素1.2525-4065-80微粒型雌二醇0.5250130非口服雌二醇贴片0.0530-6540-450.190-9030-65雌二醇凝胶涂剂1.540-100903.060-14045-155表2 服用各种雌激素制剂的血浆E2及E1浓度第二十七张，PPT共六十二页，创作于2022年6月口服：疗效肯定，为主要途径。 缺点：肝脏损害 口服制剂血浆E1浓度E2浓度胃肠道外途径： 阴道塞药：局部作用强，E 易进入体

12、循环 经皮给药：雌激素水平恒定，方法简便 皮下埋藏：作用维持时间长，去除困难HRT的常用药物及其剂量绕过肝首过效应血E2浓度 血E1浓度第二十八张，PPT共六十二页，创作于2022年6月阴道局部应用雌激素能明显改善泌尿生殖道萎缩的症状局部用药仅为改善泌尿生殖道萎缩症状时，推荐阴道局部用药对肿瘤手术、盆腔放疗、化疗及其他一些局部治疗后引起的症状性阴道萎缩和阴道狭窄者，推荐阴道局部用药每日1次，连续使用2周症状缓解后，改为每周用药23次局部雌激素的应用第二十九张，PPT共六十二页，创作于2022年6月局部用药注意事项不经阴道黏膜吸收的雌激素（如普罗雌烯阴道片和乳膏），理论上无需加用孕激素，但尚无资

13、料提示长期(1年)应用的全身安全性现有证据表明，短期(3个月内)局部应用低剂量可经阴道黏膜吸收的雌激素结合雌激素软膏(活性成分：0.625 mg/g)和雌三醇乳膏(活性成分：1 mg/g)治疗泌尿生殖道萎缩时，通常不需要加用孕激素，但同样尚无资料提示长期(1年)局部应用的全身安全性局部雌激素的应用第三十张，PPT共六十二页，创作于2022年6月局部用药注意事项目前，尚无充足的研究结果推荐局部使用常规剂量雌激素1年以上者子宫内膜的保护方法，因此，长期使用者，应监测子宫内膜，根据检测情况决定是否定期应用孕激素对于阴道局部应用较大剂量雌激素，或者用药中出现突破性阴道流血症状时，需要在密切监护下加用孕

14、激素局部雌激素的应用第三十一张，PPT共六十二页，创作于2022年6月添加孕激素的原则有子宫：雌激素增加子宫内膜癌发生风险，应加用孕激素已切除子宫：不必加用孕激素在雌激素持续用药的情况下，孕激素应持续或周期性添加，如每月给予孕激素不短于1014 d含孕激素的宫内节育器或不添加孕激素的超低剂量雌激素补充治疗的安全性，尚无充分资料证实HRT的常用药物及其剂量第三十二张，PPT共六十二页，创作于2022年6月天然孕激素自然界中固有的合成孕激素结构与孕酮或睾酮相关孕激素分类17 -羟孕酮17-螺内酯 醋酸甲羟孕酮 醋酸甲地孕酮 醋酸氯地孕酮 醋酸环丙孕酮 甾烷 甲基炔诺酮 炔诺孕酮 地索高诺酮 诺孕酯

15、 孕二烯酮地诺孕素19-去甲基孕酮 地美孕酮 普美孕酮 Nestorone 屈美孕酮 炔诺酮 烯丙雌醇双乙酸炔诺醇 利奈孕酮异炔诺酮 黄体酮黄体酮衍生物 美屈孕酮逆转孕酮 地屈孕酮19-去甲基睾酮屈螺酮雌烷第三十三张，PPT共六十二页，创作于2022年6月孕激素选择的原则对子宫内膜良好保护作用对心血管系统具有中性效应其他益处：抗雄不增加体重对乳腺的影响小第三十四张，PPT共六十二页，创作于2022年6月孕激素研究进展某些孕激素可以降低口服雌激素的抗凝血因子的作用新的孕激素制剂可通过对抗雄激素和抗盐皮质激素的作用，从而使孕激素的副作用降到最低，如屈螺酮与合成的孕激素相比，微粒化孕酮等制剂口服或与

16、经皮雌激素联用可能不增加或降低乳腺癌风险，治疗时间至少4年，甚至可达8年第三十五张，PPT共六十二页，创作于2022年6月7-甲基异炔诺酮其他名称：替勃龙、利维爱、紫竹爱维2.5mg/片在体内代谢后具有雌、孕和雄三种激素的活性其在子宫内膜处具有孕激素活性，因此有子宫的绝经后期妇女，应用此药时不必再加用其他孕激素HRT的常用药物及其剂量第三十六张，PPT共六十二页，创作于2022年6月HRT治疗方案选择单用孕激素单独孕激素治疗：用于绝经过渡期 月经失调，无其它症状者月经频发：周期服用孕激素或口服避孕药。月经稀发或闭经：定期服用孕激素12-14天。以往服避孕药者可继续使用。第三十七张，PPT共六十

17、二页，创作于2022年6月HRT治疗方案选择单用孕激素单独雌激素治疗：子宫切除者，有绝经综合征，经激素测定缺少雌激素者。用法可以考虑应用较现有标准用法更低的剂量口服结合雌激素(倍美力)0.30.45 mg/d 戊酸雌二醇片(补佳乐)0.51 mg/d 替勃龙(利维爱)1.25 mg/d经皮每日释放17-雌二醇25g或等量制剂第三十八张，PPT共六十二页，创作于2022年6月治疗方案选择原则适用于有子宫，有雌激素缺乏症状，且单用孕激素不能缓解，或单用孕激素不能撤退出血者雌孕激素周期治疗复方制剂克龄蒙芬吗通雌孕激素周期治疗雌孕激素周期治疗第三十九张，PPT共六十二页，创作于2022年6月周期用药方

18、案周期复方制剂芬吗通：每片含17雌二醇1mg，共28片，后14片含地屈孕酮10mg克龄蒙：每片含戊酸雌二醇2mg，共21片，后10片另含醋酸环丙孕酮1mg雌孕激素周期应用：戊酸雌二醇12mg或结合雌激素0.30.625mg/日，连续2128天，其中后1014天加用地屈孕酮1020mg或微粒化黄体酮200mg或安宫黄体酮4mg第四十张，PPT共六十二页，创作于2022年6月治疗方案选择原则适用于有子宫，有雌激素缺乏症状，已经绝经，且不希望来月经雌孕激素连续治疗第四十一张，PPT共六十二页，创作于2022年6月连续联合用药方案安今益：每片含17雌二醇1mg与屈螺酮2mg复方制剂用法：每天一片，连续

19、使用，不间断特点：有抗雄激素及抗盐皮质激素活性 通过对抗RAAS系统，能减少水钠潴留，降低血压，额外心血管获益.第四十二张，PPT共六十二页，创作于2022年6月连续联合用药方案戊酸雌二醇12mg或结合雌激素0.30.625mg/日，同时加用地屈孕酮5mg或微粒化黄体酮50100mg或安宫黄体酮2mg/日第四十三张，PPT共六十二页，创作于2022年6月选择性激素受体调节剂替勃龙（利维爱）：17异炔诺酮用法：2.5mg-1.25mg/d 连续口服特点：不需要加孕激素 本品口服后其代谢产物对组织器官具有雄，孕，雌三种活性第四十四张，PPT共六十二页，创作于2022年6月各种HRT方案的示意图使用

20、雌激素 使用孕激素A连续序贯法 B 周期序贯法 D 单用雌激素C 连续联合法 12345678910111213141516171819202122232425262728293031E 孕激素定期撤退第四十五张，PPT共六十二页，创作于2022年6月骨质疏松症的预防和治疗HRT：目前世界公认的重要措施治疗：HRT+钙剂1）HRT: 推荐使用510年2）钙剂: 我国推荐 800mg/日3）维生素D: 400500IU/日4）降钙素：鲑降钙素 100IU q.d或q.o.d，逐渐减量5）双磷酸盐类：氯甲双磷酸盐类 400800mg/日第四十六张，PPT共六十二页，创作于2022年6月HRT潜在风

21、险与最新的认识第四十七张，PPT共六十二页，创作于2022年6月一、HRT与乳癌第四十八张，PPT共六十二页，创作于2022年6月国际绝经学会(IMS)关于绝经后激素治疗的最新推荐(2007)关于激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论目前可以肯定的是激素治疗对乳腺癌的可能风险很小（小于0.1%/年）IMS Updated Recommendations on Postmenopausal Hormone Therapy Climacteric 2007:10:181-194WHO 1998 医学科学国际组织顾问委员会分类发生率 (P)很常见P 1/10常见1/100 P 1/10少见1/1000 P

22、1/100罕见1/10000 P 1/1000极罕见P 1 细胞凋亡更多增殖更多凋亡第五十一张，PPT共六十二页，创作于2022年6月二、HRT与子宫内膜癌的关系第五十二张，PPT共六十二页，创作于2022年6月单一雌激素对子宫内膜有刺激作用E+P对子宫内膜有保护作用宫内给孕激素对内膜有一定优势含低剂量的E+P对内膜影响小，出血少第五十三张，PPT共六十二页，创作于2022年6月三、HRT与心血管事件、血栓及卒中第五十四张，PPT共六十二页，创作于2022年6月心血管疾病 有证据表明，如果在围绝经期就开始使用激素治疗并且长期持续（通常被作为“时间窗”），对心血管则具有保护作用激素治疗可以显著降低糖尿病风险，并且通过改善胰岛素抵抗状态，对其他心血管疾病的风险因素（如高血脂和代谢综合征）也有积极的作用IMS Updated Recommendations on postmenopausal hormone therapy.CLIMACTERIC2007;1