冠脉造影规范操作

1、关于冠脉造影的规范操作第一张，PPT共八十四页，创作于2022年6月冠脉造影仍是诊断CHD的“金标准”是PCI操作技术的基础经动脉系统操作：有血栓栓塞风险导管进入冠脉内：有损伤冠脉口的风险需引导导丝前引，有损伤血管的风险需穿刺外周动脉、置入或拔出鞘管，有出血、血肿的风险导管直接进出血液循环系统，有感染风险需使用对比剂，有过敏和对比剂肾病风险因此，规范操作十分重要第二张，PPT共八十四页，创作于2022年6月第三张，PPT共八十四页，创作于2022年6月第四张，PPT共八十四页，创作于2022年6月Left coronary distributionDominant LCXWrap-around

2、 LAD第五张，PPT共八十四页，创作于2022年6月冠状动脉血管树解剖示意图1.左主干12.圆锥支2.前降支近段13.右冠状动脉近段3.前降支中段14.右冠状动脉中段4.前降支远段15.右冠状动脉远段5.第一对角支16.房室结动脉6.第二对角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支远段19.右心室支9.钝缘支20.锐缘支10.后降支21.室间隔穿支11.窦房结动脉22.左心房支第六张，PPT共八十四页，创作于2022年6月Coronary Anomaly第七张，PPT共八十四页，创作于2022年6月定义？ 是将冠造风险降至最低甚至可避免的合理操作原则：需有效降低上述风险甚至潜在风

3、险穿刺血管损伤沿途动脉损伤冠脉损伤心肌缺血过敏感染血栓栓塞规范操作：定义或原则？第八张，PPT共八十四页，创作于2022年6月冠脉造影的基本步骤（1）操作准备消毒、铺巾、准备心电压力连接穿刺、鞘管准备导管（肝素水）冲洗急救药物准备三联三通准备第九张，PPT共八十四页，创作于2022年6月穿刺外周动脉，插入鞘管股动脉桡动脉肱动脉（应严格指征）前送导管至升主动脉的根部需导丝引导避免操作阻力避免进入沿途动脉分支抽血排气，监测压力冠脉造影的基本步骤（2）第十张，PPT共八十四页，创作于2022年6月Seldinger technique 第十一张，PPT共八十四页，创作于2022年6月Anterior

4、 Superior Iliac SpinePubisInguinal LiagmentThe maximal inguinal pulsation is over the CFA in 90% of casesFluoroscopically, the medial aspect of the femoral head marks the CFA. Puncture at this site will enter the CFA in 80% of casesThe midpoint between the anterior superior iliac spine and the pubis

5、 located the CFA in most patients第十二张，PPT共八十四页，创作于2022年6月How to do a proper groin stick?Good punctureHigh Puncture第十三张，PPT共八十四页，创作于2022年6月Pros and cons for radial approachAdvantages:The lowest access site complication rate.Early ambulation and early discharge.Lower procedural cost.Disadvantages:Tech

6、nically more difficult.第十四张，PPT共八十四页，创作于2022年6月To use radial or not?Patient selectionObese ,elderly and patients with PVDPatients with bleeding risk ( lytic, on coumadin, GP2b/3a)Patient to avoidShockRaynauds, Buergers diseaseSmall artery even with normal Allen test第十五张，PPT共八十四页，创作于2022年6月Radial art

7、ery puncture第十六张，PPT共八十四页，创作于2022年6月Complex anatomy第十七张，PPT共八十四页，创作于2022年6月Complex anatomy第十八张，PPT共八十四页，创作于2022年6月Complex anatomy第十九张，PPT共八十四页，创作于2022年6月Consensus on radial accessTRA is an elegant, enthusiastic, profitable and reliable technique.TRA provides the lowest access site complication rate.

8、TRA improves the comfort of the patient.TRA allows the use of most current devices and technique.TRA requires learning第二十张，PPT共八十四页，创作于2022年6月第二十一张，PPT共八十四页，创作于2022年6月Brachial Artery Puncture第二十二张，PPT共八十四页，创作于2022年6月Brachial Access IndicationFemoral or radial approach is not availableFemoral approac

9、h is dangerous ( aortic aneurysm )Unaccessible IMA by femoral approachExcessively obese patientRadial approach is preserved for cardiac surgeon第二十三张，PPT共八十四页，创作于2022年6月Brachial Access DisadvantagesMore vascular complication (Thromboembolism Hematoma) than radial 2-3%Hard to compress( between the hea

10、d and biceps)Nerve injury (median nerve is in the bundle)第二十四张，PPT共八十四页，创作于2022年6月ACCESS: A Randomized Comparison of PTCA by the Radial, Brachial, and Femoral ApproachesKiemeneij, et al. JACC 1997;29: 1269-1275900 patients undergoing PTCA randomized to radial, brachial or femoral artery access site.

11、Conclusions: Procedural and clinical outcomes were similar for the three subgroups.Access failure was more common during transradial PTCA.Major access site complications were more frequent after transbrachial and transfemoral PTCA.N=900Radial(n=300)Brachial(n=300)Femoral(n=300)Successful Coronary Ca

12、nnulation (%)93.095.799.7PTCA Success (%)91.790.790.7Event Free at 1 Month (%)88.087.790.0Major Entry Site Complications (%)02.32.0第二十五张，PPT共八十四页，创作于2022年6月导管进入左右冠脉口规律手法：“螺丝钉原则”特殊例外：升主动脉扩张时避免注入气体和血栓避免压力嵌顿推注对比剂造影清晰显像而对比剂最少持续推注对比剂3心动周期多体位投照，充分显露病变部位和各段血管严密观察ECG和血压、心率变化冠脉造影的基本步骤（3）第二十六张，PPT共八十四页，创作于202

13、2年6月撤出造影导管血压、心率稳定再撤缓慢均匀拔出鞘管，加压包扎压动脉而非静脉压住动脉穿刺点部位而非其它部位观察术肢肤色、肤温、动脉搏动和穿刺血管处有无血肿冠脉造影的基本步骤（4）第二十七张，PPT共八十四页，创作于2022年6月冠脉造影的规范操作要点（1）操作准备消毒、铺巾，须符合无菌原则压力连接排水：应从“中央”向外排须用肝素水冲洗鞘、导管等三联三通联接至压力、肝素盐水和造影剂穿刺外周动脉准确定位动脉穿刺点，不能太高和太低尽量一针见血避免穿透血管后壁鞘管导丝无阻力送入第二十八张，PPT共八十四页，创作于2022年6月前送造影导管至主动脉根部透视帮助导丝前行，别误入颈动脉和冠脉内避免左冠一次

14、进入冠脉左主干口内撤导丝、抽回血、接压力、排气体导管进入冠脉口在冠脉口左前斜位进（LAO 45o）规律手法：“拧螺丝钉原则”（顺钟向进，反之出，升主动脉扩张者例外）操作轻柔，无阻力避免“顶进”左冠口，和“跳进”右冠内注意特殊导管（如AL1）的特殊操作性：应顺畅冠脉造影的规范操作要点（2）第二十九张，PPT共八十四页，创作于2022年6月推注造影剂造影应快速而短暂（ 3心动周期）应有造影剂从冠脉口反溢应多个标准体位投照，显全冠脉解剖严密观察心率、血压和心电图的变化造影剂总量不能过多冠脉造影的规范操作要点（3）第三十张，PPT共八十四页，创作于2022年6月撤出导管“螺丝钉原则” （逆钟向撤出）匀

15、速缓慢撤出，防导管打结拔除鞘管，加压包扎压住动脉穿刺点包扎先紧后松股动脉血肿发生率很高桡动脉血肿也不少见严密观察术肢肤色、肤温、动脉搏动冠脉造影的规范操作要点（4）第三十一张，PPT共八十四页，创作于2022年6月冠造中值得商榷的欠规范操作无菌操作不够规范消毒皮肤：非“由内向外”压力传感器充水：非“由中央向外周”加压袋充水系统，有气栓风险正位进左冠口，非左冠切线位，有一定“盲目性”冠脉内推注造影剂，时间过长有室颤和心脏停搏风险第三十二张，PPT共八十四页，创作于2022年6月冠脉导管的种类和品牌种类左冠导管右冠导管左、右共用导管（多用于桡动脉）Jndkins L. R特需造影导管：AL1-2，

16、AR1-2 多用途 “桥”造影导管品牌：强生 Cordis、Medtronic等第三十三张，PPT共八十四页，创作于2022年6月冠造导管的选择依据冠造解剖开口位置：高、低，前、后开口走向：上斜、下斜升主动脉：宽、窄冠脉开口正常位置：Jndkins L、R3.5-4冠脉开口异常开口过高、偏前、走向上斜：AL1-2升主动脉过宽，选Jndkins L、R5开口过低、或下斜走向：多用途？应小心第三十四张，PPT共八十四页，创作于2022年6月造影导管的选择主动脉根部的直径（ 增宽、正常、缩小）冠脉开口位置（高低、前后）冠脉开口的指向（向上、水平、向下）最重要的要求: 同轴性合适外型的导管 足够的管径

17、建议使用6F导管第三十五张，PPT共八十四页，创作于2022年6月同轴调整 未同轴 同轴第三十六张，PPT共八十四页，创作于2022年6月弯曲/头端长度3.04.05.0Judkins左PSP = 第一弯曲S = 第二弯曲头端长度 = P-S距离(cm)第三十七张，PPT共八十四页，创作于2022年6月弯曲/头端距离Judkins 右SP头端长度 = P-S 距离cm)P = 第一弯曲S = 第二弯曲3.04.05.0第三十八张，PPT共八十四页，创作于2022年6月弯曲/头端长度SPT1.02.03.0头端长度 = P-S 距离(cm)P = 第一弯曲S = 第二弯曲T = 第三弯曲Ampl

18、atz左冠第三十九张，PPT共八十四页，创作于2022年6月弯曲/头端距离TSP1.02.03.0头端长度 = P-S 距离 (cm)P = 第一弯曲S = 第二弯曲T = 第三弯曲Amplatz右冠第四十张，PPT共八十四页，创作于2022年6月弯曲长度短弯: 适用于向上开口长弯: 适用于向下开口第四十一张，PPT共八十四页，创作于2022年6月冠脉变异1. RCA - 正常2. RCA 高位，向前3. RCA 左窦, 向后4. LCA 正常5. LCA 高位，向前前后21345LAO 40RSVLSV第四十二张，PPT共八十四页，创作于2022年6月指引导管的选择：左冠解剖指引导管主动脉根

19、部正常增宽缩小JL4, AL2, VL4, GL4, EB3.5, EBU4JL 5, AL 2, VL 4, GL 4, XB 4, EBU 4JL3.5, VL3.5, GL3.5, XB3.0, EBU3.5开口*正常，向前向后向上JL, AL, VL, GL, XB, EBUAL, VL, GL, XB, EBUJL, VL, GL, XB, EBU超选择LADLCXJL3.5, EBU (小半号）JL4.5, AL, JL, EBU)第四十三张，PPT共八十四页，创作于2022年6月指引导管的选择：右冠解剖指引导管主动脉根部正常增宽缩小JR4, AL1, AR1JR 5, AL 2,

20、 AR 2JR 3, AL 0.75开口*正常向前，向上向下牧羊鞭水平JR, AL, ARAL, HS, MP,IMAMP, AR, JRAL, SCR, VR, VRSC, DA, ELG, HS, Champ, IMAJR, HS, AR, VR*Size of curve depends on aortic root diameter第四十四张，PPT共八十四页，创作于2022年6月Judkins 导管超选择造影第四十五张，PPT共八十四页，创作于2022年6月向下开口的RCA(SR和大号JR导管)第四十六张，PPT共八十四页，创作于2022年6月向上开口的RCA （HS和IMT导管）第

21、四十七张，PPT共八十四页，创作于2022年6月前向开口的RCA(AL和JR5导管)第四十八张，PPT共八十四页，创作于2022年6月Amplatz造影导管第四十九张，PPT共八十四页，创作于2022年6月Amplatz造影导管第五十张，PPT共八十四页，创作于2022年6月造影体位选择：充分暴露病变常规体位：RCA：LAO45o：近、中、远段病变 Ap-Cranial：开口和远端病变 RAO30o：中段病变LCA：LAO45oCranial Caudal APCranial Caudal RAO30oCranial Caudal特殊体位：常规体位的“变异”第五十一张，PPT共八十四页，创作于

22、2022年6月左冠：右前斜加头位第五十二张，PPT共八十四页，创作于2022年6月后前位: 左冠第五十三张，PPT共八十四页，创作于2022年6月右前斜位加头位:左冠第五十四张，PPT共八十四页，创作于2022年6月左前斜位加头位: 左冠第五十五张，PPT共八十四页，创作于2022年6月左前斜位加足位: 左冠第五十六张，PPT共八十四页，创作于2022年6月右前斜位加足位: 左冠第五十七张，PPT共八十四页，创作于2022年6月左冠：左侧位第五十八张，PPT共八十四页，创作于2022年6月右冠左前斜位似字母 “C”第五十九张，PPT共八十四页，创作于2022年6月右冠右前斜位似字母 “L”第六

23、十张，PPT共八十四页，创作于2022年6月Left coronary artery第六十一张，PPT共八十四页，创作于2022年6月Left coronary artery第六十二张，PPT共八十四页，创作于2022年6月Dominant left coronary artery第六十三张，PPT共八十四页，创作于2022年6月Right coronary artery（RCA）第六十四张，PPT共八十四页，创作于2022年6月Right coronary artery （RCA）第六十五张，PPT共八十四页，创作于2022年6月How to define left coronary art

24、ery pay attention to septal branches:RAO view of LCALAD runs horizontally on the upper border of heart. LCX runs vertically to LAD. LAD may overlap with D. Finding out the septal branches may helpLAO view of LCALAD runs from the top middle to the bottom. LCX is on the right side and runs horizontall

25、y and finally take its course down . 第六十六张，PPT共八十四页，创作于2022年6月LADOMOM1 or Ramus ? LCXSeptal第六十七张，PPT共八十四页，创作于2022年6月LCXOMLADDiagonalLMSeptalRamus第六十八张，PPT共八十四页，创作于2022年6月LCXOMLADLM第六十九张，PPT共八十四页，创作于2022年6月LADDiagOMLCX第七十张，PPT共八十四页，创作于2022年6月LMLAD?第七十一张，PPT共八十四页，创作于2022年6月RCAPLVPDA第七十二张，PPT共八十四页，创作于2

26、022年6月RCAPDAAMPLV第七十三张，PPT共八十四页，创作于2022年6月RCAPDAPLVAM第七十四张，PPT共八十四页，创作于2022年6月Suggested angulation for coronary angiogram4. 25 LAO, 30 Ca5. 15 RAO, 20 Ca6. 20 LAO, 30 Cr1. 30 LAO2. 30 RAO3. 30 LAO, 30 Cr7. 15 RAO, 20 Ca8. 10 RAO, 40 Cr9. 10 RAO, 40 Cr第七十五张，PPT共八十四页，创作于2022年6月冠脉造影中的常见问题原因及对策左冠：导管不能进入原因：升主动脉过宽，导管够不着 主动脉过迂曲，操作性差 在升主动脉夹层的假腔内对策：换大号造影导管（如Jndkins L5，AL2等）， 逆钟向进 换长鞘或改对侧