慢性咳嗽的诊断和治疗

1、慢性咳嗽的诊断和治疗 自1977年美国Irwin教授发表第一篇有关慢性咳嗽的综述以来，各国越来越重视慢性咳嗽的诊治，同时亦开展了一些流行病学调查，涉及慢性咳嗽的危险因素、发生率、病因诊断及生命质量调查等。欧美、日本和中国相继制定了慢性咳嗽的诊治指南。咳嗽是常见病症，慢性咳嗽占呼吸门诊30%以上，误诊率高。一、慢性咳嗽的定义：（一）最早将咳嗽时间周成为慢性咳嗽。周者称为急性咳嗽。（二）日本、欧州的慢性咳嗽指南均将慢性咳嗽的时间定义为周。（三）中国咳嗽指南（2005年）明确提出了急性、亚急性与慢性咳嗽的概念。 1、急性咳嗽的时间周。2、亚急性咳嗽的时间周。3、慢性咳嗽的时间周。二、咳嗽的分类和原因

2、（一）急性咳嗽：普通感冒、急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎等。（二）亚急性咳嗽：最常见病因是感冒后咳嗽，细菌性鼻窦炎、哮喘等。 （三）慢性咳嗽：病因较多可分为两类 1、X线胸片无明显异常（不明原因慢性咳嗽）常见： （1）咳嗽变异型哮喘（CVA）。 （2）鼻后滴流综合症（PNDs）。 （3）胃、食管反流（GERC）。 （4）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）。 （5）药物：ACEI类 如卡托普利 。 （6）心理性咳嗽（焦虑、失落感等）又称习惯性咳嗽。 2、X线胸片有明确病变 （1）肺炎 （2）肺结核、支气管内膜结核（气管-支气管结核） （3）慢性支气管炎急性发作 （4）肺癌 （5）支气管扩张 （6

3、）肺间质病 三、慢性咳嗽的危险因素： 1、遗传易感因素，如CVA受遗传因素和环境因素双重影响，女性较多见，过敏性较高。 2、环境因素 （1）吸烟烟雾、烟草烟雾诱发儿童慢性咳嗽。 （2）室内外空气污染，空气微粒污染诱发咽喉炎，空气中二氧化氮、臭氧及尘埃、花粉、尘螨。 （3）致敏原、宠物的皮毛、油烟、药物。（4）职业性接触化学制剂诱发嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB），咳嗽变异性哮喘（CVA）。 （5）冷空气直接刺激及寒冷季节空气中的致病菌（流感病毒、冠状病毒、疱疹病毒、腺病毒、细菌、支原体、真菌等）诱发感冒、鼻炎、鼻后滴流综合症（PNDS）。 四、急性咳嗽的诊治 （一）急性咳嗽的病因： 普通感冒，当

4、健康成人具备以下 4条标准可诊断为普通感冒。 1、鼻部相关症状（流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流、流泪）。 2、伴或不伴发热。 3、咽喉部有刺激感或不适或异物感。 4、胸部体检正常X线无病变。（二）普通感冒的治疗：以对症治疗，无需用抗菌药物 1、减充血剂：伪麻黄碱。 2、退热药：解热镇痛类如氨酚曲麻片、新康泰克、对乙酰氨基酚（扑热息痛）赖氨匹林。 3、抗过敏药：扑尔敏等抗组胺药。 4、止咳药：中枢性镇咳药（可待因、右美沙芬）中成药。临床常采用上述复方制剂，首选第一代抗组胺药加伪麻黄碱。五、常见慢性咳嗽的诊治多数慢性咳嗽与感染无关，无需用抗菌药物，咳嗽原因不明或不能除外感染时慎用糖皮质激素。（一）咳

5、嗽变异性哮喘（ CVA ） 1、定义：CVA是一种特殊类型的哮喘、咳嗽是其唯一或主要表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。 2、临床表现：刺激性干咳，比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。 3、诊断标准： （1）慢性咳嗽 常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。 （2）支气管激发试验阳性或最大呼气流量（PEF）昼夜变异率20%。 （3）支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。 （4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。 4、治疗：CVA治疗原则同哮喘，时间不少于68周。 （1）吸入小剂量糖皮质激素加2激动剂。 （2）少需要口服激素。 （3）止咳药适量。（二）鼻后滴

6、流综合症（PNDS）指鼻炎鼻窦炎、咽喉炎、扁桃体炎。 1、定义PNDS是指鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉，甚至反流入声门或气管导致病人咳嗽为主要的综合症。 PNDS最早由美国提出，但并未被广为接受，欧洲学者不接受这一诊断术语（无典型鼻后滴流感，鹅卵石样征和粘液咽部附着征）美国咳嗽指南建议用上气管咳嗽综合症（UACS）替代。中国2009版咳嗽指南采用了这一新的诊断术语。 2、临床表现：除咳嗽、咳痰外，有咽喉部滴流感，口咽部粘液附着，频繁清喉、咽痒不适、鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。讲话时诱发咳嗽，声音嘶哑。 3、诊断（）基础疾病，变应性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、副鼻窦炎、咽喉炎等。咳嗽呈季节

7、性或与接触变应原有关。（）影像学检查征象，副鼻窦粘膜增厚超过6mm，气液平面或窦腔模糊。 （）支气管激发试验（BPT）阳性 （）特异性IgE检测 （）曲霉菌和其他真菌皮肤试验 （）发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽。 4、诊治 （1）基础疾病治疗。 （2）首选第一代抗阻胺和减充血剂马来酸氯苯那敏加伪麻黄碱。 （3）无镇静作用的第二代抗阻胺药如氯雷他定（克敏能）或阿斯米唑（息斯敏）、曲普利啶（吡咯吡胺）。 （4）鼻腔吸入糖皮质激素（丙酸倍氯米松）个月。 （5）改善环境，避免变异原刺激。 （6）细菌感染加用抗菌药。 （7）内科治疗不佳时可行负压引流、穿刺引流或手术治疗。（三）嗜酸粒细

8、胞性支气管炎（）1、定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。 2、临床表现： （）慢性刺激性咳嗽、干咳，偶有少许粘痰，可有白天或夜间咳嗽，无气喘、呼吸困难。（）部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感。（）肺通气功能及呼气峰流速变异率（PEFR）正常，无气道高反应性的证据。 3、诊断：（）临床表现缺乏特异性，部分表现类似，体征无异常发现。（）诱导痰细胞学检查：嗜酸粒细胞比例。（）X线胸片正常。（）肺功能正常，支气管激发试验阴性，无气道高反应，PEF日间变异率正常。（）口服或吸入糖皮质激素有效。（）排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。 4、治疗（1）糖皮质激素治

9、疗有效，如二丙酸倍氯米松吸入，每次250500ug 2/日或等效剂量的其他激素持续周以上。（2）初始治疗可联合强的松口服10mg20mg /d，持续3-7d。（四）胃食管反流行性咳嗽（GERC） 1、定义：因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，反流至气道，导致咳嗽为突出的临床表现。 2、临床表现： （1）胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷。 （2）咳嗽及咽喉部症状多发生在日间和直立位。 直立位是食管下端括约肌发生松弛，出现GERC的可能性更大。 3、诊断： （1）咳嗽伴有反流相关症状或进食后咳嗽。 （2）24h食管pH值监测是目前诊断GERC最为有效方法，动态监测食管远端和近端PH值变化。 （3）排除

10、CVN、PNDS、EB等疾病。 （4）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。 4、治疗 （1）调整生活方式：减肥，少食多餐，避免过饱和睡前进食。免进酸性食物，油腻食物及饮料，免咖啡及吸烟。 （2） 高枕卧位，升高床头。 （3）制酸药选用质子泵抑制剂（奥美拉唑或其他类似药物）或H2受体拮抗剂（雷尼替丁或其他类似药物）。 （4）促胃动力药如多潘立酮等。（5）如有胃十二指肠基础疾病（慢性胃炎，胃溃疡，十二指肠炎或溃疡）伴幽门螺杆菌感染患者均应进行相应治疗。（6）内科治疗时间要求3个月以上。五、其他慢性咳嗽的病因及诊治（一）感冒后咳嗽：当感冒本身急性期症状消失后咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽。（1）病因：病毒感染、支原体感染、细菌、真菌等感染。（2）临床表现：迁延不愈，可持续3-8周甚至更长时间。（3）X线胸片无异常。（4）治疗：自限性，自行缓解，抗菌药物治疗无效，可应用抗组胺H1受体拮抗剂及中枢性镇咳药，少数顽固性重症感冒咳嗽者可试用吸入或口服激素3-7d。（二）变应性咳嗽（AC）（1）定义：临床上某些慢性疾病，只有一些特应,症的因素，抗阻胺药及激素治疗有效，但不能诊断哮喘，而变应性鼻炎，与其变应性咽喉炎，变应性支气管肺曲霉菌病，或EB，将此类咳嗽定义为AC。其与感冒后咳嗽的关系及