房山区公费医疗改革政策培训

1、房山区公费医疗改革政策培训2010年11月房山区人力资源和社会保障局培 训 内 容123改革的基本情况改革的具体内容相关职责和法律责任 第一部分 公费医疗改革的基本情况一、背景 （一）我国医疗保险体系建设的发展沿革1计划经济阶段23市场经济阶段全民医保阶段计划经济阶段： 1951年，劳动保险条例 1953年，国家工作人员医疗保障管理办法 60年代末，全国各地农村已基本建立农村合作医疗市场经济阶段： 1993年，党的十四届三中全会提出的市场经济体制下所谓的“四梁八柱”，其中一柱就是社会保障体系 。 要求建立社会统筹和个人账户相结合的养老保险制度和医疗保险制度。 1998年，国务院关于建立城镇职工

2、基本医疗保险制度的决定中提出，城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。北京市基本医疗保险规定北京市人民政府令 第158号 2001年颁布 北京市人民政府令68号 2003年第一次修改 北京市人民政府令141号 2005年第二次修改 北京市人民政府令158号 2001年4月1日正式实施 03年开始，新型农村合作医疗制度在全国范围内逐步建立； 07年，我市建立城镇无医疗保障老年人、学生儿童医疗保险制度； 08年，我市建立城镇无业居民医疗保险制度。医疗保险体系公费医疗城镇职工基本医疗保险 城镇老年人新农合城镇学生儿童城镇无业居民政策标准不统

3、一待遇水平一致管理难度大 制约了我国医疗保体制的健康发展！全民医疗保障阶段： 2009年4月6日，国务院出台了关于深化医药卫生体制改革的意见； 北京市20102011医药卫生体制改革实施方案； 我区医改方案即将出台。 本次医改对医疗保障体系提出了一项非常重要的任务： 通过整合，完善医疗保障体系城镇无业居民城镇学生儿童新农合医疗保险体系公费医疗城镇职工基本医疗保险 新的全民医保情况职工医疗保险居民医疗保险城镇老年人（二）公费医疗人员纳入医保的必要性 是落实国务院有关规定和北京市医改方案的要求 国家基本医疗保险制度的要求 -1998年,国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(国发199844

4、 号）新一轮医药卫生体制改革方案要求 -2009年，市委市政府北京市20102011医药卫生体制改革实施方案 是解决机关事业单位干部职工和退休人员就医难的迫切需要一是就医医院少 二是医疗费报销时间长 三是个人垫付资金负担重 是提高管理服务能力、完善医保体系的必然趋势。08-10年我区公费医疗投入情况 (单位:万元)（三）近年来我区公费医疗改革情况 2009年区政府颁布实施的房山区公费医疗实施意见（试行） 统一管理就诊卡结算 扩大就医资源加大财政投入二、政策依据 （一）北京市基本医疗保险规定（市政府第158号令） （二）北京市人力社保局、财政局关于区县公费医疗改革的指导意见（京人社医发20101

5、34号） （三）北京市卫生局、财政局关于印发北京市公费医疗管理办法的通知（90）京卫公字第100号） （四）北京市房山区人民政府关于印发公费医疗改革实施意见（试行）的通知（房政发201040号） （五）房山区人力社保局、财政局房山区公费医疗改革具体实施办法（房人社办发201095号）三、改革的基本原则 基本医疗保险和补充保险相 结合的原则； 积极稳妥、稳步推进的原则； 保持医疗待遇平稳衔接的原则四、改革的范围 单位范围：本区所属机关、全额拨款事业单位、差额拨款事业单位中全民所有制医院。 人员范围：上述单位中的编制内的职工、退休人员，民政局管理享受公费医疗待遇的地退人员、在乡一至六级革命伤残军人

6、，待业期间的军转干部。第二部分公费医疗改革的具体内容 改革后的主要模式1 基本医疗保险门诊住院北京市基本医疗保险2补充医疗保险基本医疗保险报销后的个人负担部分通过补充医疗保险二次报销 报销范围基本医疗保险用药范围基本医疗保险诊疗项目范围基本医疗保险服务审视范围 简称“三个目录”一、基本医疗保险 基本医疗保险是社会保险的一个重要组成部分，用人单位和个人按月缴纳的基本医疗保险费构成基本医疗保险基金。参保人员患病后，基本医疗保险基金对参保人员发生的医疗费用按比例进行报销。（一）基本医疗保险基金的来源 用人单位缴纳的基本医疗保险费 基本医疗保险费的利息职工个人缴纳的基本医疗保险费 依法纳入基本医疗保险

7、基金的其他资金 基本医疗保险费的滞纳金 基本医疗保险基金（二）基本医疗保险基金的构成 （三）基本医疗保险缴费医保费用单位个人按单位缴费基数之和的10%缴纳按本人上年月平均工资的2%和3元缴纳1%单位缴纳部分9%2%3元在职职工缴纳部分3元退休人员缴纳部分缴费工资基数： 缴费工资基数是指职工本人上一年月平均工资。缴费工资基数低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的60%作为缴费工资基数缴纳基本医疗保险费。高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。无法确定上一年月平 均工资的情况如何办？复员、转业的退役军人初次参加工作人员

8、在缴纳基本医疗保险费时，以本人工作第一个月的工资作为当年缴费工资基数。从第二年起，以本人上一年月平均工资作为缴费基数。本人上一年月平均工资： 本人上一年月平均工资”是指按照国家统计局规定列入工资总额统计范围内发放的工资。包括计时工资、计件工资、奖金、津贴、补贴、加班加点工资和特殊情况下支付的工资。 （四）基本医疗保险个人账户 按照医保有关规定，社保经办机构应为单位参保人员建立基本医疗保险个人账户，用于支付按规定个人自付部分的医疗费用。 个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费和单位缴费的一部分组成。划入个人账户标准参保人员年龄和类别个人缴费比例划入个人账户个人账户比例实际规模在职职工35周岁以下2%

9、0.80%2.80%35周岁至45周岁1%3%45周岁以上2%4%退休人员70周岁以下-100元/月70周岁以上110元/月举例： 1、某在职职工2010年月平均工资为5000元，2011年个人账户为： 5000（2%+0.8%）12=1680元 2、某退休人员71周岁，每月打入个人账户金额为110元，扣除个人缴纳大额医疗费用互助资金3元/月后，个人账户实际为1284元/年（五）基本医疗保险待遇 基本医疗保险统筹基金 大额医疗费用互助资金 退休人员补充医疗保险 基本医疗保险统筹基金：主要支付参保人员住院起付标准至10万元部分的医疗费用； 大额医疗费用互助资金：主要支付参保人员门、急诊起付标准至

10、2万元的医疗费用和住院10万元至30万元的医疗费用。退休人员补充医疗保险 退休人员发生的符合基本医疗保险规定的医疗费，医疗保险报销后应个人按比例自负的医疗费（不含起付标准以下部分），由退休人员补充医疗保险支付50%。 医疗保险待遇 门诊费用在职职工门急诊医疗费用一个年度内累计超过1800元的部分，报销70%在社区卫生服务机构发生的医疗费用报销90%1800医疗保险待遇 门诊费用退休人员门急诊医疗费用不满70周岁的报销85%70周岁以上的报销90%1300一个年度内门急诊医疗费用累计最高报销2万元医疗保险待遇报销的起付标准为： 一个年度内第一次住院为1300元，第二次及以后为650元，90天为一

11、个结算周期，“特殊病”结算周期为360天。 超过上述起付标准的医疗费分两个档次报销。 住院费用 一个年度内累计支付在10万元以内的医疗费,按医院级别、费用档次划分，采取“分段计算，累加支付”的方式予以报销。年度内累计最高支付限额10万元。第一个档次统筹基金支付比例(在职住院) 项 目三级医院二级医院一级医院基金支付个人支付基金支付个人支付基金支付个人支付起付标准万元851587139010万元以上至万元90%10%92%8%95%5%4万元以上至最高支付95%5%97%3%97%3%三级医院二级医院一级医院基金支付补充支付个人支付基金支付补充支付个人支付基金支付补充支付个人支付起付标准至万元9

12、14.54.592.23.93.99433万元以上至万元943395.22.42.4971.51.54万元以上至最高支付971.51.598.20.90.998.20.90.9项目统筹基金支付比例(退休住院) 一个年度内累计支付超过10万元以上的医疗费，在职职工报销85%，退休人员报销90%。年度内累计最高支付限额20万元 。 第二个档次 （六）选择医院与就医 参保人员原则上可在单位和居住地所在区、县的基本医疗保险定点医院范围内选择4家定点医院，其中必须有一家基层定点医院，其他三家医院不限级别。 基层医院包括：一级医院、不限级别的社区卫生服务中心、对内服务的定点医疗机构。参保人员可以直接到本市

13、的类医院、定点中医院和专科医院就诊专科医院 口腔、传染病、精神病、肿瘤、阜外心血管、妇产、结核、北京市按摩医院、急救中心(120、999)等。 中国医学科学院北京协和医院首都医科大学附属北京同仁医院首都医科大学附属北京友谊医院北京大学第一医院北京大学人民医院北京积水潭医院首都医科大学宣武医院北京市健宫医院北京大学第三医院中国中医研究院广安门医院首都医科大学附属北京朝阳医院 类医院中日友好医院北京大学首钢医院首都医科大学附属北京中医医院北京市房山区良乡医院北京市大兴区人民医院首都医科大学附属北京天坛医院北京市石景山医院北京世纪坛医院（北京铁路总医院） 退休人员中的异地安置人员可选择当地两家乡级（

14、含）以上基本医疗保险定点医疗机构； 在职职工长期派驻外地人员可选择当地两家县级（含）以上基本医疗保险定点医院； 上述两种人员还可同时选择本市一家定点医院。 异地就医人员的定点医疗机构选择特殊病人员的定点医疗机构选择 参保人员患恶性肿瘤放射及化学治疗、肾透析、血友病、再生障碍性贫血、肾移植（包括肝肾联合移植）及肝移植术后服抗排异药需在门诊就医时，需在自己的定点医疗机构中选择一家作为特殊病就诊医院。 参保人员因急症不能到本人选定的医院就医时，可在就近的本市定点医院急诊就医或住院治疗，但病情稳定后应及时转回本人的定点医院。 参保人员因公外出和探亲期间，在本行政区域外突发疾病不能回京治疗的，可在当地一

15、家县级（含）以上基本医疗保险定点医院就医，医疗费用按本市基本医疗保险有关规定审核支付。 参保人员因病情需要转诊转院时，需经本人就医的定点医院副主任医师以上人员填写北京市医疗保险转诊单，由医院医疗保险管理部门核准，一般不转往外地。定点医院选择的其他有关规定（七）医疗保险不予支付的医疗费 在非本人定点医疗机构就诊的，急诊除外； 在非定点零售药店购药的； 因交通事故、医疗事故或者其他责任事故 造成伤害的； 因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行 为造成的伤害； 因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的； 在国外或者香港、澳门特别行政区以及台 湾地区治疗的； 按照国家和本市规定应由个人自付的。 二、补充医疗保

16、险 补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，是在基本医疗保险的基础上，提高参保人员待遇水平的一种保险方式。补充医疗保险费的筹集 按照相关规定，综合考虑我区实际情况，确定我区补充医疗保险的筹资水平按在职职工缴费工资基数之和的4%进行筹集。区财政将补充医疗保险费拨付各单位，各单位缴纳基本医疗保险时一并缴纳补充医疗保险费。医疗费生育工伤残军补充医疗保险支付范围门诊医疗费退休人员个人负担5%。 在职职工个人负担10%。1300元以上住院医疗费住院起付线1300元或650元在职职工个人负担10%，退休人员个人负担5%。在职职工个人负担6%，退休人员个人负担3%。 生育医疗费 在未纳入生育保险前，女职工因

17、计划生育手术发生的医疗费用，先由基本医疗保险按照相关标准支付后，符合补充医疗保险报销范围的个人负担部分，再由补充医疗保险支付； 女职工生育发生的医疗费用，由补充医疗保险按规定支付。工(公)伤医疗费 因工（公）负伤人员，符合人力社保局工伤行政部门工伤认定标准的，对其工（公）伤部位进行检查和治疗的符合规定的医疗费用，基本医疗保险结算中应由个人按比例负担的部分由单位补充医疗保险全额解决。残疾军人的医疗费 公费医疗残军仍执行关于一至六级残疾军人医疗保障有关事宜的通知（京劳社医发200676号）文件中规定的一至六级残疾军人的医疗补助标准。参加医保的残军在享受医疗保险、退休人员补充保险的基础上享受残军医疗

18、补助待遇。医疗费报销流程 参保人员发生的医疗费用，由医疗保险支 付的部分直接在定点医疗机构进行结算， 由单位补充保险报销的部分由区医保中心 审核报销。 个人全额垫付的符合报销规定的医疗费用， 由个人将原始单据及相关资料交单位报区 医保中心审核报销。三、资金来源和管理 基本医疗保险基金和补充医疗保险资金由财政列入当年预算，并按月拨付用人单位，用人单位按月上缴社会保险经办机构。参保人员应缴纳的医疗保险费由所在单位代扣代缴。 补充医疗保险资金纳入本区社会保险基金财政专户，单独建帐、专款专用。补充医疗保险资金根据医疗费用增长情况适时进行调整，需要调整时，由区人力社保局和区财政局提出意见，报区政府批准后

19、执行。补充医疗保险资金结余时结转下年继续使用，补充医疗保险资金不足支付时由区财政予以保障。四、改革后呈现的特点医疗资源放宽，就医更加方便持卡实时结算，报销简便快捷 纳入全市统筹，管理规范统一 第三部分 相关职责和法律责任 一、相关职责 （一）区人力资源和社会保障局职责： 负责公费医疗改革工作的组织实施和协调指导。所属社会保险基金管理中心、医疗保险事务管理中心负责公费医疗改革的具体业务和经办工作。 （二）区财政局职责： 负责基本医疗保险基金、补充医疗保险资金的筹集，按月拨付用人单位。并监督补充医疗保险资金的使用和运行情况。 （三）用人单位职责： 应认真贯彻落实公费医疗改革的各项政策，按时足额缴纳

20、基本医疗保险费，及时办理本单位人员增减、信息变动及有关医疗费用的申报。 二、法律责任 用人单位的法律责任 1. 用人单位不按规定参加医保和缴费 的, 由劳动保障行政部门按国务 院社会保险费征缴暂行条例 的规定进行处罚。 2. 用人单位不按规定缴费，给职 工和退休人员造成损失的，由 用人单位赔偿； 3. 用人单位不按规定申报缴费工资基数致使漏 缴、少缴，或不按规定代扣代缴，由劳动保障行政部门责令限期缴纳；逾期不缴，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日收取2 的滞纳金。 4.用人单位骗取医疗保险基金支出的，由社会保险经办机构追回被骗取的基金，并由人力资源和社会保障行政部门对该用人单位处骗取金额1倍

21、以上3倍以下罚款；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。 个人的法律责任 参加医疗保险的个人弄虚作假骗取医疗保险待遇，或者转卖医疗保险基金报销的药品谋取不当利益，造成医疗保险基金损失的，由人力资源和社会保障行政部门责令退还，并对该个人处骗取医疗保险基金额1倍以上3倍以下罚款；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。 上述行为未造成医疗保险基金损失的，人力资源和社会保障行政部门可以对该个人处1000元以下罚款。 定点医疗机构法律责任 定点医疗机构有下列行为之一，造成基本医疗保险基金损失的，应当赔偿损失，由劳动保障行政部门责令改正,可以并处5000元以上2万元以下的罚款；情节严重的，取消基本医疗保险定点医疗机构资格： 1.将未参加医疗保险人员的医疗费用由基本医疗保险统筹基金或者大额医疗费用互助资金支付的； 2.将应由个人负担的医疗费用由基本医疗保险统筹基金或者大额医疗费用互助资金支付的； 3.将非急诊、抢救病人的费用列入急诊、抢救项目支付的； 4.将不符合住院标准的病人进行住院治疗，或者故意延长病人住院时间，或者挂名住院、作假病历的； 5.挪用他人个人帐户的； 6.弄虚作假、调换药品的； 7.采取其它手段骗取医疗保险金的。 有上述行为之一，但未造成医疗保险基金损失的，人力资源和社会保障行政部门可以对该定点医疗机构处5000元以下