办公室、保卫科

1、二级综合医院评审标准细则条款分配科室一览表（共583款）医务科81J血液净化20康复科8护理部63 J病理科22 J质控办8药械科56 J病案室17 J后勤科8J检验科28 J财务科15 J审计科6办公室34 J门诊部10信息科6V人事科23 J急诊科14 J保卫科5J感染办22 J放射科12 J营养科4党办22 JCT 12 J医患办2J重症医学9JB 超 12 J医保办1感染疾病科9J功能科12J防保科1J儿科J1中医科4临床营养科1输血科E麻醉科9办公室台账章节序号目 录制度与要求已完成 时间计划完成时间备注1.1.115医院的：和定位丫 i适度规/功能、任务明确，保持模。医院执业诊医师

2、负责制医院缩功能者诊任疗等候时模规划； 医院医1室平均住院人员梯队及设瘙1.1.2.12主要承C 多发病、 病的诊 顾预防、 复功能， 小时急】 服务。担常见病、部分疑难 疗工作，兼保健、康 可提供24 危重症诊疗重点专科；重点科室专业技术水平1.1.33临床科室诊疗科目 设置、人员梯队与 诊疗技术能力达到 省级卫生行政部门 规定的二级医院标 准。临床科室一、二级诊疗科目设置；医院住院患者来院统计；医院门诊患者来院统计。1.2.14坚持公立医院公益 性，把维护人民群 众健康权益放在第 一位。保障基本医疗服务的相关制度 和规范；对口支援技术指导制度；开展或举办多种形式社会公益 性活动目录；社会公

3、益性活动受到政府、媒 体、社会好评或获得嘉奖目录； 社会满意度调查报告。1.2.45提高工作绩效，优 化医疗服务系统与 流程，缩短平均住 院日、缩短患者就 医等候时间。门诊预约挂号管理规定；门诊预约挂号流程；首诊负责制；门诊、急诊入院流程；急诊科患者危重分类及诊疗规定；患者优先优置规定；绿色通道规定；收入院优选流程；诊治过程等待、延迟主要项目 处理程序；减少不同人群就诊障碍的措 施患者得到连续医疗服务程 序；主诊医师负责制；缩短患者诊疗等候时间措施； 医院平均住院日三年统计分析； 医技普通检查当天完成项目表； 特殊检查缩短预约时间项目表1.3.16根据政府指令承担 对口支援基层医疗 机构的工作

4、，纳入 院长目标责任制与 医院年度工作计 划，有实施方案， 专人负责院长目标责任制管理；医院年度工作计划；承担政府指令性任务工作管理 制度1.3.37开展健康教育、健 康咨询等多种形式 的公益性社会活动患者及家属健康教育组织管 理；患者及家属健康教育方式； 患者及家属健康教育规定； 患者及家属健康教育内容； 患者及家属健康教育计划； AMI康复管理暂行规定； 开展健康教育与健康促进、健 康咨询公益性社会活动计划； 医院禁止吸烟宣教和管理制 度。1.4.18遵守国家法律、法 规，严格执行各级 政府制定的应急预 案。服从指挥调度， 承担本县域内突发 公共事件的紧急医 疗救援任务和配合 突发公共卫生

5、事件 防控工作。突发公共事件医疗救援预 案；新闻发言人制度；突发 事件医疗救援和突发公共卫生 事件防控工作资料（计划、总 结、改进）；医院应急管理组织 和应急指挥系统应急演练1.4.29建立医院应急工作 领导小组，落实责 任，建立并不断完 善医院应急管理机 制。医院各委员会及职责；后勤保障突发事件处理应急总 预案；突发事件应急处理预案；突发事件应急处理操作规 程；院内意外医疗事件紧急 呼叫办法；应对突发公共卫生事件应急 救治预案；防治突发传染病应急预案；医疗事故防范和处预案；院内医疗意外事件紧急呼叫 办法；突发新闻事件应对制度新闻媒体采访接待制度；突发事件应急报告制度和信 息发布工作制度1.4

6、.310小型消防安全演练计划、地 震及其他应急流程防灾工作（各类预案）项目 表1.4.310医院有明确的应对 主要突发事件策 略，建立医院应急 指挥系统，制定和 完善各类应急预 案，提高快速反应 能力。防泻水作业、防台风作业、 防盗窃作业、防打架斗殴突发 作业、防电梯困人作业；医患冲突应急处理预案；防“邪教”应急预案；地震应急处理预案；医患冲突应急处理预案；触电应急作业；破坏事件发生的应急作业；停电应急作业；照明系统失效应急处理预 案；给排水应急处理预案；空调机组失效应急处理预 案；应急电源失效处理预 案；火灾应急处理预案；预防污水不达标排放处理应 急预案；突发医用气体故障应急预 案；生活用水

7、污染应急预 案；医疗气体应急预案；电生理检查高危检查项目应 急预案；电生理科火灾预防和火灾发 生应急预案；放射性污染应急预案；高风险医疗纠纷应急处理预 案；造影剂副作用快速抢救应急 预案；突发公共安全事件和危险化 学品事故；应急救援演练实施预案；防治人感染高致病性禽流感 预案；医院风险管理框架；灾害脆弱性分析表；医院主要突发事件及应对策 略；各类应急预案目录；医院应急预案手册； 节假日及夜间应急预案1.4.411突发事件应急演练方案； 安全知识及应急技能培训及考 核目录；各类突发事件的总体预案和专 项预案应急演练；重大突发事件的医院内、外联1.4.411开展应急培训和演 练，提高各级、各 类人

8、员的应急素质 和医院的整体应急 能力。合应急预案；大规模传染病暴发等突发公共 卫生事件的综合演练； 应急供电的范围及演练；应急发电装置与线路检查维修 制度突发火灾、雷击、风灾、水灾 造成的停电的应急措施（每年 至少一次防灾训练）；重要部门（手术室、ICU、医技 科室）大型设备、计算机网络 常规维护记录。1.5.112承担政府分配的培 养基层医疗机构人 才的指令性任务， 制定相关的制度、 培训方案，并有具 体措施予以保障为社区、农村培养人才培养方 案以及具体措施1.6.113承担内公立医疗卫 生中心、的功能和任 务。为完成本地区政府确定“医改” 目标与任务，有实施方案与措 施；1.6.314学科

9、专业设置与诊 疗技术能力在同级 医院中具有优势明 显。1.6.4*15根据政府指令，接 受城市三级医院对 口支援的医院，达 到二级医院标准， 应将“达标工作” 任务作为院长目标 责任制与医院年度 工作计划，有实施 方案，专人负责。“达标工作”任务的具体实施 方案。2.5.116有各类基本医疗保 障管理制度和相应 保障措施，严格服 务收费管理，方便 患者就医。基本医疗保障管理制度和相应保障措施；严格按照服务收费管理；医疗保障预付服务2.6.417保护患者的隐私 权，尊重民族习惯 和宗教信仰。尊重患者价值观、保护患者 宗教、信仰和民族风俗的规 定；宗教需求服务流程；保护患者隐私规定；保护性医疗措施

10、2.8.118为患者提供就诊接 待、引导、咨询服 务。门诊接诊、导诊、咨询管理 规定；首问负责制；医院服务标识；便民设施2.8.219急诊与门诊候诊 区、医技部门、住 院病区等均有明 显、易懂的标识。有明显的识别与路径标识2.8.320就诊、住院的环境 清洁、舒适、安全。2.8.421有保护患者的隐私 设施和管理措施保护患者隐私规定， 设施及管理措施6.1.122依法取得医疗机 构执业许可证，按 照卫生行政部门核 定的诊疗科目执 业，医院及科室命 名规范，无院中院医疗机构执业许可证；医疗技术准入及监督管理制 度；6.1.223在国家医疗卫生法 律、法规、规章、 诊疗护理规范的框 架内开展诊疗活

11、动医疗机构管理条例医疗机构管理条例实施细则执业医师法护理管理条例医疗技术准入及监督管理制 度6.1.2.224医院开展法律法规 教育，有教育评价。开展法律法规培训计划、课程安排及资料；新员工经卫生法律法规培训制 度6.1.425按照规定申请医疗 机构校验和发布医 疗广告。医疗机构定期校验管理医疗信息、医疗广告审核制度6.1.526有完整的医院管理 的规章制度和岗位 职责，并能及时修 订完善，职工熟悉 本岗位职责及相关 规章制度。医院制度汇编岗位职责文件控制程序应急预案？危重疾病诊断要点临床诊疗操作技术规范介入检查治疗操作技术规 范心、血管常见疾病诊断、疗效 评估及出院标准医疗设备操作常规、临床

12、保 养常规、注意事项及应急措施6.2.16.2.1.227建立医院内部决策 执行机制，实施院 长负责制，对重大 决策、重要干部任 免、重大项目投资、 大额资金使用等事 项须经医院领导班院长负责制医院管理经营体制工会会员代表大会条例会议管理制度“三重一大”管理制度6.2.16.2.27子集体讨论并按管 理权限和规定程序 报批、执行。6.2.227医院管理组织机构 设锵合理，各级管 理人员有明确的岗 位职责和决策执行 机制，履行职责， 实行管理问责制。医院治理结构管理模式构架 图医院管理组织机构设置；各部门职能划分及分层管理制度目标管理责任制6.2.328各科室、部门责任 明确，定期召开联 席会议

13、、履行协调 职能。文件控制程序联席会议制度（至少1-2次/ 每季度）医院目标管理责任制目标考核奖惩措施（无） 医院内、间信息传达和沟通协 调办法6.2.4.29管理人员了解和掌 握有关法律法规和 部门规章，参加管 理知识教育与技能 的培训。医院管理人员参加法律法规、 管理知识教育与技能培训计划 及记录；医院管理论文、专著发表目录6.8.1030对外包服务项目的 质量与安全实施监 督管理。后勤科室手册及岗位职责； 后勤项目标；后勤相关技术人员持证上岗规 定；外包业务管理制度；外包业务服务内容标准； 各类分包合同及奖惩条例； 外包业务项目评估和审核制度 与程序；外包业务监督考核机制；年度外包业务管

14、理质量安全评 估报告；年度外包业务管理内部审计报 告；改进外包业务质量机制及案 例。保卫科台账章节序号目 录制度与要求已完成 时间计划完成时间备注6.8.51安全保卫组织健 全，制度完善，人 员、设备、设施要 求符合规范。院内物品出门申请单管理制 度保险箱管理规定车辆及车队管理制度停车场管理制度职工停车场管理规定禁止吸烟管理制度失物招领制度指纹锁管理制度机房管理制度清洁卫生管理制度高层宿舍管理制度倒班宿舍管理制度专家公寓管理制度订餐、送餐管理制度业务招待餐管理规定门禁卡管理规定二楼家属等候区管理制度自行车停放管理规定红外线报警装置使用制度太平间管理制度医院安全保卫部署方案和管理 制度医院保卫人

15、员配备结构和岗位 职责医院安全保卫应急预案 医院安全保卫应急预案演练 医院安全保卫设备设施配置方 案6.8.62重点环境、重点部 位安装视频监控设 施，监控室符合相 关标准。设施设备年度保养计划全院监控摄像头区域表全院红外线区域表监控中心作业指导书红外线报警装置使用制度 视频监控资源使用制度与程序 视频监控隐私保护规定视频监控资源使用权限管理规 定监管记录和维护记录监管记录 和维护记录3消防安全例会制度6.8.73消防安全管理（有消防安全管理 制度、教育制度、 应急预案）消防三级责任书禁止吸烟管理制度火灾应急预案消防应急处理操作规程消防设施检查作业规程、消防 演练方案应急准备及响应控制程序 火

16、灾事件处理和疏散预案 消防应急预案及演练方案 消防年检及报告禁烟作业指导书消防水泵操作保养作业指导书 全院消防栓分布区域表工程部各岗位、职责、时间表 设施设备分布区域表禁烟流程图物业合同后勤监控项目表安全与保卫项目表后勤项目表后勤科室手册医院危险品管理规程危险品管理程序化学品、燃油、酒精、清洁剂、 消杀用药防泄露应急处理预案 后勤保障突发事件处理应急总预案医疗废物管理规定消防安全教育纳入新员工培训 考核消防安全检查指导消防安全重点部门、重要部位防 范与监管记录消防演练科室消防安全职责制度6.8.84后勤相关技术人员 持证上岗，按技术 操作规程工作。工程部作业指导书岗位职责各工种培训记录月考核表

17、物业合同6.8.95医院环境卫生符合 爱国卫生运动和无 烟医院的相关要 求，美化、硬化、 绿化达到医院环境 标准要求，为患者 提供温馨、舒适的 就医环境。禁烟管理制度禁烟作业指导书保洁部-环境绿化作业指导书 爱国卫生运动委员会重症医学科台账章节序号目 录制度与要求已完成 时间计划完成时间备注4.8.11重症医学科室布 局、设备设施、专 业人员设置及医院 感染控制符合重 症医学科建设与管 理指南（试行） 的基本要求。医护 人员能够熟练、正 确使用各种抢救设 备，熟练掌握心肺 复苏指南的操作技 能，定期评价对紧 急事件处理的反应 性。重症医学科布局、设备设施、 人力资源配置规范重症医学床位设置与人

18、力资源配置规范重症医学科工作制度与岗位职责重症医学科建设与管理指 南重症医学的基本技能要求4.8.24.8.2.1 2有重症医学科工作 制度、岗位职责和 技术规范、操作规 程。患者入科、出 科符合指征。实行 “危重程度评分”， 定期评价收住患者 的适宜性及临床诊 疗质量，并能以此 评价改进措施的有 效性。抗菌药物分级管理规定手术/高风险操作授权流程手术（有创操作）分级管理制度重症医学科技术规范重症医学科工作制度、岗位职责、技术规范、操作规 程重症医学科收治范围ICU收治转出标准ICU转入转出标准评估管理制度抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物分级管理目录药品管理和使用原则三级医师查房制度手术及高风险有创操作确定分级程序生命支持治疗流程急危重患者抢救及报告制 度心肺复苏患者医疗护理规 定心、肺复苏抢救及报告制度昏迷患者医疗护理流程高风险患者医疗服务流程会诊制度临终关怀服务规范要求4.8.24.8.2.!2重症医学科储备药品、一次性 医用耗材管理和使用的规范与 流程培训制度4.8.33对医师与护士实行 资格、技术能力准 入管理，达到重 症医学科医护人员 基本技能要求。 有分级查房制度与 执行程序，实施重 症患者联合查房制 度，患者诊疗活动 由主治及以上医师 主持与负责。重症医学科医护人员基本技 能要求分级查房制度、执行程序