护理评估工具临床应用

1、关于护理评估工具的临床应用第一张，PPT共三十四页，创作于2022年6月一、护理风险与风险管理三、我院常用评估工具的应用二、评估工具内 容第二张，PPT共三十四页，创作于2022年6月第三张，PPT共三十四页，创作于2022年6月3rd Order差错、缺陷、隐患(Deficiencies)1st Order严重事件2nd Order未遂事件(Near Misses)129300Problems Manage You第四张，PPT共三十四页，创作于2022年6月护理风险是医院内患者在护理过程中有可能发生的不安全事件。有研究显示，对护理风险意识不足是导致不良事件发生的重要直接因素13550的不良

2、事件是可以预防的2-7对护理风险进行有效管理，保障患者安全是护理管理的重要课题护理风险与风险管理风险管理是指在项目或者一个肯定有风险的环境里把风险减至最低的管理过程。包括风险的量度、评估和应变策略第五张，PPT共三十四页，创作于2022年6月常用护理评估工具入院评估表ADL自理能力评估水肿、肿胀分度失禁性皮炎量表 格拉斯哥评分 吞咽评估 跌倒评估量表Braden量表常用护理评估工具疼痛评估量表 量表 第六张，PPT共三十四页，创作于2022年6月 我院护理评估工具的应用入院评估表24小时内完成72小时护士长完成审核第七张，PPT共三十四页，创作于2022年6月一、自理能力评估表表1 Barth

3、el指数评定量表（BI）项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1.进食1050-2.洗澡50-3.修饰50-4.穿衣1050-5.控制大便1050-6.控制小便1050-7.如厕1050-8.床椅移动1510509.平地行走15105010.上下楼梯1050-根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“”。 Barthel得分：第八张，PPT共三十四页，创作于2022年6月表2 自理能力分级自理能力等级Barthel得分范围需要照护程度重度依赖40分完全不能自理，全部需要他人照护中度依赖4160分部分不能自理，大部分需他人照护轻度依赖6199分极少部分不能自理，部分需他人照无需依赖100分

4、完全能自理，无需他人照护第九张，PPT共三十四页，创作于2022年6月评定睁眼、语言及运动反应睁眼反应计分值 + 言语反应计分+ 运动反应计分值GCS的最高总分为15分，最低分为3分。 睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4*定痛动作5痛时睁眼2吐词不清3*肢体回缩4不能睁眼1有音无语2*异常屈曲3不能发音1*异常伸直2*无动作1二、格拉斯哥昏迷评分第十张，PPT共三十四页，创作于2022年6月格拉斯哥评分内容作用分值运动反应 反映中枢神经系统的感觉和运动功能状况 最高分为6分，最低分为1分 言语反应 确定昏迷程度、或意识恢复的最平常方法 最高分为5分，最低

5、分为1分 睁眼反应 提示病人希望以唤醒机制的活动状况最高分为4分，最低分为1分 通常GCS分值在1315分为轻度颅脑损伤、912分为中度颅脑损伤、等于和小于8分为重度颅脑损伤。第十一张，PPT共三十四页，创作于2022年6月三、吞咽评估临床护理用吞咽功能评估工具CNSAT多伦多床旁吞咽筛查TORBSST包括Kidd饮水试验、吞咽功能评估量表GUSS) 。洼田氏饮水试验I 可一口喝完，无噎呛II 分两次以上喝完，无噎呛III 能一次喝完，但有噎呛IV 分两次以上喝完，且有噎呛V 常常呛住，难以全部喝完结果I若5秒内喝完，为正常；超过5秒，则可疑有吞咽障碍；情况II也为可疑；情况III、IV、V则

6、确定有吞咽障碍第十二张，PPT共三十四页，创作于2022年6月饮水试验注意事项专人负责，不要提前告诉患者做测试，以免紧张影响测试结果。入院后2小时内（当班完成评估）。饮水试验用痰培养的小杯子（正好30毫升）。判断有无吞咽困难：（1）有无与吞咽有关的呛咳（2）有无喘息和憋喘 (3) 有无声音改变（4）有无湿性、嘶哑发音 (5) 有无吞咽启动慢（6）有无吞咽不能启动（7）有无血氧饱和度下降。其中一项或多项存在就判定患者有吞咽困难。第十三张，PPT共三十四页，创作于2022年6月四、Autar DVT风险评估量表 评估项目0分1分2分3分4分年龄10-30岁31-40岁41-50岁51-60岁61岁

7、体重指数过轻（16-19）正常（20-25）超重（26-40）机体活动能力0度度度度度口服避孕药20-35岁35岁妊娠/产褥期创伤高危因素头或胸头和胸；脊柱骨盆下肢手术因素手术（30min）大手术急诊大手术；骨盆、胸部、腹部手术骨科手术（腰部以下）脊柱手术高危疾病溃疡性结肠炎溶血性贫血慢性心脏疾病心肌梗死5分6分7分恶性肿瘤静脉曲张DVT或CVA病史第十四张，PPT共三十四页，创作于2022年6月DVT风险评分得分风险度干预措施6最低危险下床活动、健康教育7-10低度危险（41%）下床活动、健康教育、循序减压弹力袜、气压泵、药物治疗第十五张，PPT共三十四页，创作于2022年6月Autar评估

8、的临床应用高危因素：骨科手术（手术方式和手术部位有关）护理措施：术后及时评估患者手术的种类、手术时间和活动能力，提高风险级别，加强对DVT中、高风险患者的管理，积极采取有效的干预措施，尽可能降低DVT的发生率，促进患者康复。第十六张，PPT共三十四页，创作于2022年6月五、跌倒评估表项目危险因子分值得分年龄9岁以下，70岁以上2既往史曾有跌倒或坠床现象2感觉视力障碍 听力障碍1机能障碍麻痹 麻木感 骨与关节异常（挛缩）3活动范围卧床 步态不稳 下肢活动障碍 全身乏力 借助轮椅 步行器3认知意识障碍 痴呆 判断力低下4排泄大小便失禁 尿频 协助如厕 留置导尿管 2药物镇痛药 镇静药 麻醉药 降

9、压利尿药 泻药 化疗药2共 分第十七张，PPT共三十四页，创作于2022年6月跌倒评分危险度：1-5分 有可能 蓝色标示 病情变化时再次评分，记录在护理单上危险度：6-15分 容易发生 黄色标示 每周评分一次，记录在护理单上危险度：16分以上 经常发生 红色标示 每日评分一次，记录在护理单上有跌倒危险者均需加强交接班及安全告知并定期做好护理记录第十八张，PPT共三十四页，创作于2022年6月六、疼痛评估工具基于个体需求在整个住院过程中使用同一种工具 具有交流能力的患者 适用于 原则VAS, NRS, Faces , DPIS第十九张，PPT共三十四页，创作于2022年6月tool 1: Vis

10、ual Analogue Scale ，VAS视觉模拟评分法 要求病人在横线上做记号或在标尺上定位记录 第二十张，PPT共三十四页，创作于2022年6月tool 2: Numerical Rating Scale，NRS数字评分法 水平标尺和垂直标尺 第二十一张，PPT共三十四页，创作于2022年6月Tool 3：Faces Pain Scale脸谱法 - Wong & Baker - 很愉快的笑脸；微微笑的脸；有些不舒服；更多些不舒服；想哭；痛到想流眼泪大哭。 第二十二张，PPT共三十四页，创作于2022年6月Tool 4： Descriptive pain intensity scale语

11、言描述法没有疼痛微痛中度疼痛中重度疼痛严重程度的痛想象中最剧烈的疼痛 0 2 4 6 8 10 无痛轻微疼痛中度疼痛中重度痛想像中最剧烈的疼痛重度疼痛第二十三张，PPT共三十四页，创作于2022年6月七、Braden压疮评估量表评估内容1分2分3分4分得分1感知能力完全受限非常受限轻微受限无损害2潮湿度持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行4移动能力完全不能移动非常受限轻微受限不受限5营养摄取能力非常差可能不足充足良好6摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题第二十四张，PPT共三十四页，创作于2022年6月Braden评分的临床应用重点环节：围术期4个时段重点人

12、群：手术病人护理重点：及时评估压疮的风险、准确识别压疮危险因素具体内容：术前Braden得分提示无压疮危险，但是术后3个时间段Braden得分均提示有高度或中度的压疮危险术后24 h内：压疮危险因素最高，潮湿、感觉知觉和移动是影响最大的因子。术后48 h内：重点评估病人移动度、摩擦力和剪切力，注意感觉知觉恢复情况。术后感觉知觉的变化可能与术中麻醉药的用量、术后镇痛泵的使用以及气管插管有关。加强病人活动的意识，至少2 h协助病人翻身1次。术后3 d：是压疮的高发时段，临床护士应立足于整体预防、重点关注高危因素。第二十五张，PPT共三十四页，创作于2022年6月IAD是一种潮湿相关性皮肤损伤。主要

13、发生于会阴部、骶尾部、臀部、腹股沟、男性的阴囊，女性的阴唇、大腿的内侧及后部。其主要表现为红斑、红疹、浸渍、糜烂，甚至皮肤剥脱，伴或不伴有感染。失禁性皮炎第二十六张，PPT共三十四页，创作于2022年6月八、失禁相关性皮炎评估量表评估项目1分2分3分刺激物类型成型大便或尿液软便混合或未混合尿液水样便和或尿液刺激时间床单尿布至少或少于8小时更换床单尿布至少或少于4小时更换床单尿布至少或少于2小时更换会阴皮肤状况皮肤干净完整红斑、皮炎合并或不合并真菌感染皮肤剥脱、糜烂影响因素：低蛋白、感染、管饲营养0-1个影响因素2个影响因素3个或以上影响因素总分12分，7-12属于高危，4-6属于低危第二十七张

14、，PPT共三十四页，创作于2022年6月中度 重度轻度红斑不伴有炎性反应红斑伴炎性反应红斑伴有水疱、溃疡IAD分度第二十八张，PPT共三十四页，创作于2022年6月应用量表 第二十九张，PPT共三十四页，创作于2022年6月失禁性皮炎与压疮的区分压疮失禁性皮炎原因剪切力、压力、摩擦力潮湿的环境部位骨突部位会阴部、肛周、皮肤皱褶处、病生组织和血管缺血缺氧性病变失禁物质刺激产生的炎性反应发展趋势自下而上的损伤，起源于深部组织，并向表面进展自上而下的损伤，起源于表皮组织，并向内进展形态单一、多呈圆形、边界清楚多呈弥散性、镜面性、边界不清深度出现III、IV期较深伤口多为浅表性坏疽易发生坏疽不发生坏疽

15、边缘非苍白色发红，黑色坏疽，黄色腐肉红色但不均匀分布，周边皮肤粉白相间第三十张，PPT共三十四页，创作于2022年6月 IAD评估的重点步骤确定评估的患者1.皮肤无红斑或局部温度不高于周围皮肤，曾患失禁性皮炎或压疮所留下的痕迹或颜色改变且无法恰当地护理或无法自我照顾及沟通者。2. 24h内3次以上无法控制水样便的排泄患者3. 出现尿失禁和（或）大便失禁的患者。选择合适的失禁性皮炎风险评估工具推荐使用由美国国家压疮顾问小组颁布的实用性诊断工具失禁性皮炎干预工具选择合适的评估时机和频率高危患者在入院2h内进行初次评估，之后每班进行评估通过视诊、触诊确定评估部位及分级情况尿失禁引起的失禁性皮炎常发生于大阴唇、阴囊皱褶；大便失禁引起的失禁性皮炎常发生于肛门周围 高危（high-Risk）第三十一张，PPT共三十四页，创作于2022年6月水肿分度（+ ）轻度水肿，凹陷2mm,并且迅速恢复（+） 中度水肿，凹陷2-4mm