身材矮小诊疗指南的学习

1、身材矮小诊疗指南的学习 身高重要性社会现状：目前多地公务员考试（公、检、法等部门）对身高均有要求：男：170cm或以上，女160cm或以上。其他：如飞行员、军校招生均有一定的身高要求。(备注：中国人平均身高：男性：约170cm 女性: 约160cm) 约50%人群被拒之门外！ 性格偏内向、情绪不稳定；出现交往不良、社交退缩；身材矮小对性格影响社会适应性差对婚姻、择业的影响如何及时发现孩子生长缓慢的信号 儿童的生长速度3岁前小于7cm/年 3岁到青春期小于5cm/年 青春期小于6cm/年 遗传身高通过双亲的身高计算。CMH(the Corrected Midparental Height)法:

2、Y(靶身高)=(父身高+母身高13)/2 5(cm)FPH(the Final Height for Parental Height)法: 男孩:Y (耙身高)=45.99+0.78父母平均身高5.29(cm) 女孩:Y (耙身高)=37.85+0.75父母平均身高5.29(cm) 成年身高预测当时测得的骨龄/生长潜能的百分位数，男孩2.7cm，女孩2.6cm 骨龄愈大生长潜势愈小 骨龄（X线）为骨成熟、生长板老化标志 骨龄与生长潜势关系(上海地区）身材矮小的定义 在相似生活环境下，同种族、同性别和同年龄的个体身高低于正常人群平均身高2个标准差者（-2 SD），或低于第3百分位数（-1.88

3、SD）身高营养遗传母孕情况环境疾病生理影响身高的因素矮小症的病因病因分类6特发性矮小5慢性系统性疾病3先天发育、代谢性疾病4中枢神经系统疾病.2染色体异常1内分泌异常生长激素神经分泌功能障碍、神经传递缺陷垂体解剖缺陷、生长激素基因突变、脑损伤、特发性GH 抗体、GHBP 增多、GHR 缺陷、存在抗GHR 抗体、GH 受体后缺陷IGF-1受体数量减少IGF-1 受体缺陷IGF-1 抗体IGF-1 受体后缺陷大脑皮质功能障碍下丘脑性GHDIGF-1 产生部位缺陷IGFBP3变化IGFBP3 抗体出现炎症性、产伤、外伤、浸润性、激素诱导(糖皮质激素或性激素)、肿瘤 (淋巴瘤、白血病或转移肿瘤)垂体性

4、 GHDGH 不敏感(GH 分泌后疾病)IGF-1 合成缺陷IGF-1 不敏感(IGF-1 分泌后缺陷)GH 分泌障碍GH-IGF-IGFBP 轴病病因分类GHDISS，SGA,Laron 综合征，Turner 综合征ISS病史询问体格检查体格检查注意事项身高的测量时机：每天的同一时间身高的测量：3岁以下，量身长使用量床，仰卧位测量，测量时小儿头顶与头板接触，双耳在同一水平，双膝和下肢并拢紧贴底板，测量时测定板紧贴足跟和足底3岁以上者，量身高取正位测量，测量时枕部、臀部及双足跟均紧贴尺板，双足跟靠拢，两足尖成45度，稍收下颏，使耳屏上缘与眼眶下缘的连线平行于地面上下部量的定义和测量上部量代表脊

5、柱长度耻骨联合上缘到头顶下部量代表下肢长度耻骨联合上缘到足底实验室常规检查特殊检查项目骨龄测定GH激发试验IGF-I、IGFBP3 水平测定IGF-I 生成试验染色体核型分析鞍区MRI：蝶鞍容积大小，垂体前、后叶大小等其他激素：血ACTH、皮质醇、血糖、性激素、PRL进行特殊检查的指征身高低于正常参考值-2SD（或低于第3百分位数）骨龄低于实际年龄 2 岁以上者身高增长率在第25百分位（按骨龄计）以下者 2 岁： 7 cm/年4.5岁至青春期开始： 5 cm/年青春期： 6 cm/年临床有内分泌紊乱症状或畸形综合症表现者有慢性疾病史（肝、肾疾病）其他原因需进行垂体功能检查者骨龄骨龄（BA）代表

6、发育年龄，根据X线的特定图像确定，比实际年龄（CA）更能反映人体骨骼的成熟度BA通过观察各骨化中心出现的时间、面积大小，判断骨骼实际发育程度通过骨龄可预测成年终身高：CHN法与B-P法, TW2 和TW3 法对左手腕、掌、指骨正位X片G-P法、TW3 法按BA发育速度可分为：BA正常：BA-CA 在-1+1岁之间BA提前：BA-CA 1岁BA落后：BA-CA -1岁 GH 缺乏试验原理：空腹时进行运动试验诱发低血糖状态，低血糖刺激GH 释放操作流程：空腹4小时以上采血2ml后开始运动,先快走15分钟，接着快跑5分钟，一般心率达120140次/分以上时即可，再次采血2ml运动激发试验的评价： 8

7、090%正常儿童运动后GH峰值6ng/mlGH 峰值5ng/ml提示GH缺乏运动试验深睡眠试验原理：监测自然情况下的GH 脉冲数和/或GH 浓度操作流程：在脑电图监视下,于睡眠第三、四期取血，深睡眠后30、60、90分钟各采血 2ml；或在睡眠后每2030分钟采血一次测GH，共历时12小时，计算平均GH浓度试验结果判断6070%正常儿童入睡后GH峰值超过10ng/ml。GH峰值低于3ng/ml常提示有GH分泌不足GH脉冲频数少或幅度低，提示GH分泌不足12小时平均GH浓度测定对于GH神经分泌功能紊乱（GHND）所致生长迟缓有诊断意义GH 缺乏确诊试验刺激试验药物: 胰岛素、精氨酸、可乐定、左旋

8、多巴 (L-多巴)及生长激素释放激素 (GHRH, 用于鉴别诊断）作用原理：抑制生长抑素释放：胰岛素、精氨酸促进GHRH释放激素：可乐定、左旋多巴两种不同作用方式的药物试验，如胰岛素和可乐定，或胰岛素和左旋多巴结果判断：只要有一项试验 GH 峰值10 ng/ml，即排除GHD完全性GHD ：GH 峰值 20%，Laron 综合征矮身材的IGF-I 浓度仍为低水平染色体核型分析染色体核型分析：矮身材女性均应做染色体核型分析Turner 综合征的确诊依赖于染色体核型分析染色体核型分析：一般取外周血淋巴细胞检测若患者外周血淋巴细胞核型分析正常，但患儿出现难以解释的生长落后、性发育迟缓，临床高度怀疑T

9、urner 综合征，则有必要进行皮肤成纤维细胞的培养以排除嵌合体的情况 影像学检查和激素检测下丘脑、垂体的影像学检查一般矮身材儿童均应进行颅部的MRI检查，以排除先天发育异常或肿瘤的可能性其他内分泌激素的检测： 依据患儿的临床表现，可视需要对患儿的其他激素选择进行检测 (如： ACTH、促甲状腺素释放激素、促性腺激素释放激素)身高低于同龄、同性别正常均值-2SD骨龄落后实际年龄2岁以上两种药物GH激发试验，GH峰值均10ng/ml身高增长速率4cm/y智能正常 身材匀称、幼稚、皮脂丰满出生时可能伴有难产或缺氧史，婴儿期低血糖史部分患儿可伴有尿崩症或甲低头颅MRI显示垂体前叶缩小生长激素缺乏症的

10、诊断要点 身高低于同性别、同年龄、同种族儿童正常均值-2SD以上生长速率正常或偏慢，一般生长速率10 ng/ml，血IGF-I正常或偏低或升高骨龄正常或稍落后出生时身长、体重正常，身材匀称无慢性器质性疾病 (肝、肾、心、肺和骨骼畸形)无心理疾病或严重情感障碍，摄食正常也包括家族性矮身材和体质性青春发育延迟特发性矮身材诊断要点家族性身材矮小父母身材矮小骨龄正常生长速率4cm/yr智力和性发育正常生长激素浓度正常体态大多匀称，少数有轻度不匀称X线可见管状骨改变，包括第5掌骨缩短、第5指(趾)骨缩短、手臂和肢体有不成比例短小体质性青春发育延迟临床特征：男孩发生率高于女孩生长速率4cm/yr矮身材，但

11、身高与骨龄常相吻合；上下部量比例正常GH 水平常低下，甚至可达到GHD 水平，当摄入小剂量性激素后可恢复到正常骨龄、促性腺激素和性激素水平与年龄不相称，低于相应年龄的正常值青春期延迟诊断标准：女孩于14周岁以后，男孩于15周岁以后尚完全第二性征出现(男性睾丸增大、女性乳房增大等) ；或女孩18周岁仍无月经初潮Turner 综合征临床特征：身材矮小 (-2.5 SDS 以下)子宫表现为与性腺发育不全有关的躯体异常：幼稚型或发育不良、条索状卵巢、外阴部呈幼女型青春期延迟伴血浆促性腺激素水平升高青春期无第二性征出现，原发性或继发性闭经新生儿颈璞或先天性淋巴水肿多种躯体畸形染色体核型提示异常，常见如4

12、5 X, 45X/46XX,45X/47XXXTurner 综合征的诊断应结合临床症状和染色体核型，而染色体核型是确诊的依据小于胎龄儿 (SGA)矮身材小于胎龄儿又称为宫内生长发育迟缓 (IUGR)，或小样儿出生体重低于同胎龄、同性别婴儿体重的第10百分位以下或低于平均体重2SD 以上；或出生身长在标准化生长表中对应胎龄的第3-10百分位临床体征：出生时消瘦、皮下脂肪薄、皮肤干燥和营养不良 ；低血糖；宫内缺氧症状；宫内感染症状等身高低于同性别、同年龄、同种族儿童正常均值-2SD以上GH 激发试验提示GH 峰浓度10g/L染色体检查排除Turner 综合征等Prader-Willi 综合征Pra

13、der-Willi 综合征( PWS) 是基因组印迹缺陷疾病母孕期：胎动减少新生儿期：严重肌张力低下, 喂养困难, 阴囊发育不良，隐睾生长迟缓、身材矮小、手足过小幼儿期：肌张力、食欲随年龄增长逐渐改善, 开始肥胖，尤其是下腹部、臀部和股部。10%-20% 可伴糖尿病青春期：中枢性性发育低下, 性腺发育不全、小阴茎、隐睾；可能有行为问题, 如脾气暴躁、偷吃特殊面容：额高而窄，小鱼际肌萎缩，杏仁眼，三角形嘴智力低下：智商在20-80 之间垂体MRI 可提示垂体发育不良 先天性甲状腺功能低下又称为呆小症，克汀病主要临床特征：生长迟缓、智能发育迟滞、全身器官代谢低下实验室检查：先天性甲低中 90% T

14、SH 显著升高，75% T4 降低 TSH 升高 (原发性甲减)、TSH 正常或降低 (继发性)T4 降低T3，rT3 对甲低的诊断实际意义有限先天性软骨发育不良软骨发育不良时最常见的遗传性身材不成比例的骨骺发育不良，属常染色体显性遗传，男女两性均可发病诊断要点：头大，前额突出，躯干大小正常而四肢短小，三叉手，腹部前突，臀部后翘等肾小管酸中毒矮身材病因：慢性酸中毒导致GH释放减少肾小管酸中毒是一组由不同原因引起的肾小管排泌氢离子和回吸收碳酸氢离子发生障碍使尿酸化受损，以高氯性酸中毒为主要临床表现的疾病临床特征：酸中毒症状，如恶心、呕吐、厌食；明显生长落后；低血钾致肌肉无力；低血钙致手足搐愵等

15、诊断：除临床症状外，主要根据有慢性代谢性酸中毒情况，且酸中毒程度与尿pH值不成比例小 结生长激素缺乏症诊断要点身高低于同龄、同性别正常均值-2SD骨龄落后实际年龄2岁以上两种药物GH激发试验，GH峰值均10g/L身高增长速率4cm/y智能正常 特发性矮身材诊断要点身高低于同性别、同年龄、同种族儿童正常均值-2SD以上生长速率正常或偏慢，一般生长速率10 g/L，血IGF-I正常或偏低或升高骨龄正常或稍落后Turner 综合征确诊依赖于染色体核型分析异常45X, 或45X/46XX，或45X/47XXX小于胎龄儿矮身材诊断要点符合小于胎龄儿定义身高低于同性别、同年龄、同种族儿童正常均值-2SD以

16、上GH 激发试验提示GH 峰浓度10g/L染色体检查排除Turner 综合征等主要需鉴别的其他矮身材疾病先天性甲状腺功能低下软骨发育不良肾小管酸中毒小 结矮身材的治疗矮身材儿童的治疗措施取决于其病因生长激素治疗FDA批准的GH治疗常见适应症1985年 GHD1993年 慢性肾功能衰竭1996年 Turner 综合征2000年 Prader-Willi综合症2001年 小于胎龄儿2003年 特发性矮身材2006年 Shox 基因缺乏2008 年 Noonan 综合征生长激素治疗SFDA 批准赛增 治疗适应症1998 年 GHD生长激素的治疗国内可供选择的有GH粉剂和水剂两种，水剂的促生长效应较好

17、剂量根据需要和观察到的疗效进行个体化调整GHD 常用剂量： 0.230.35 mg/(kg .wk)，即0.10.15 IU/(kg.d)青春发育期GHD、Turner综合症、小于胎龄儿、特发性矮身材和某些部分性生长激素缺乏症患儿，剂量应为0.350.46 mg/(kg .wk) , 即0.150.20 IU/(kg.d)疗程推荐治疗至达到终身高疗程视需要而定，通常12年以上亦可根据疗效和家庭经济状况而定 注：WHO标准生长激素比活性 1 mg=3.0 U合理饮食 1：多饮用牛奶300-500ml或更多、每日1-2个鸡蛋、 多食动物骨头汤等； 2：建议食用：虾皮等、注意糖、脂肪、蛋白质、含 钙和其他微量元素摄取等，适量食用瓜果蔬菜 3：不偏食，少食用：零食、