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文档简介

1、妇幼保健院医保工作管理制度为加强我院对医保工作的管理，按照四川省和成都市定点医疗机构服务协议的要求，制定本制度。1.就医管理1.1 建立院医保管理小组，不定期召开会议，研究医保工作。1.2 严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。1.3 坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。1.4 严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。1.5 保证参保人员的知情同意权，向参保人员提供门诊、住院费用结算

2、清单和住院每日费用清单，住院费用清单应有患者或家属签字认可，同时为患者提供费用查询服务。1.6 严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应该对医保卡进行身份验证，严格把关，禁止非医保病人列入医保支付。1.7 医生在填写出院病情证明书时应书写规范齐全。各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查。1.8 建立植入类医疗器械和材料使用内部申请审核制度，永久保存相关资料并按规定向参保人员提供使用。1.9 不得强制要求住院参保人员到门诊缴费或药店购药。2.医保用药管理2.1根据医院实际情况配备好医保药品目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。2.2医务人

3、员应熟悉基本医疗保险药品目录的有关内容，对控制用药应严格按基本医疗保险药品目录规定的适应症使用。2.3门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量。遇特殊情况，处方用量可适当延长，最多不超过1个月用量，并在处方上注明理由。3.费用结算管理3.1医保管理员按医保有关规定审查医保病人出院清单、整理医保病人资料，按时上报核对无误的医保病人资料、费用结算申报表。要求各类报表内容项目齐全、数据正确、资料完整。3.2参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，操作人员应及时与医保管理员或信息化部门联系，查明原因保证结算数据的正确性。3.3出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对

4、无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。3.4 严格按照医疗收费标准收费，不得擅自立项，分解收费、超标准收费和重复收费。3.5遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时联系信息化部门管理人员或医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。4.计算机系统维护管理4.1重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。4.2要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及时向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。4.3每天检查上传下载的进程是否正常，医院上传下载的时间间隔不能设置太长，更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响

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