一起不明原因疾病的流行讲学

1、一起不明原因疾病的流行讲学学习目的通过本次课程的学习，学员应初步掌握：在疾病暴发调查中运用描述性流行病学的基本原理运用恰当的表或图形来描述疾病的流行病学特征，并形成相关的病因假设 第一部分美国东南部联邦边远地区的医生报告当地有一种以前尚未认识的疾病已经发生数年了由于只有一个州要求报告该疾病，同时医疗服务有限，该疾病的发病记录不规范尽管通过临床知识很容易诊断该疾病，但是当时很值得怀疑是不明病因疾病发病机理、传播方式、免疫和社会及环境因素是争论的关键许多关于该病自然史的假说被提了出来 为了解该病流行的范围，在东南部的开业医生中就过去5年的发病数进行了邮件的问卷调查仅四分之一的医生回信。在过去五年中

2、，他们的病例报告数从622例 增加到7017例来年，一个美国公共卫生服务部门的流行病学工作者受命调查该病的流行情况初步观察后，进行了确定疾病流行的范围和自然史的调查问题 1我们一般将疾病的病因分为哪几大类？什么是病因？从流行病学角度定义:能使人群发病概率升高的因素，就是病因病因分类致病因子宿主因素病因分类致病因子感染性：细菌及细菌毒素、病毒、寄生虫非感染性：毒物、放射、过敏性、社会等宿主因素先天性：遗传后天性：营养、行为、心理等调查在南卡莱罗纳州西北部有该病流行的5个县区进行调查地区包括24个磨房镇，人口从500人到1500人各村的卫生状况差别很大。有的公共供水，有的有排水系统，有的两者皆有，

3、有的两者皆无本次调查侧重于民族单一的家庭在一年的时间里，为了发现病人，每两周访问每个村子的每个住户一次记录每个人的姓名、年龄、性别和婚姻状况病人的发现靠病史和检查难于诊断的病例转诊到研究该病有诊断经验的主任之一进行诊断 问题 2需要哪些信息来描述流行特征？描述流行特征时间：流行曲线（病例的发病时间分布）地点：按地理位置的罹患率（以家庭、村庄、 宿舍、城市或农村等）人群：分年龄、性别、婚姻状况、家庭关系、 社会经济状况（教育和收入）以及职业 等的罹患率。 问题 3A：观察表9-1并将其画成图。时间分布病例的发病时间分布图形种类流行曲线图1a 南卡罗莱纳州24个村庄不明原因疾病按月发病数分布图1b

4、 南卡罗莱纳24个村庄不明原因疾病分月发病率 问题 3B：观察表9-2并将其画成图。人群分布性别、年龄分布婚姻状况、职业分布等图形的种类按年龄、性别分布图 对发病数描述的图形有： 堆积条形图 分组型条图 堆积直方图* 不同性别的两张分离型直方图*对发病率描述的图形有： 折线图（每一条线代表男性、女性 或全部） *注解直方图和折线图在X轴上每一段的宽度都应代表同样的意义。就是说，X轴上的“1/n”不管在任何地方都应该代表同样的年数。像资料所提供的04组应汇总于一个年龄组“5岁”。另外，在一张插入的图形中包括5岁以下各个年龄的值。这5个值应按1/5等间距地标在04的间距中。见图2图2 南卡罗莱纳2

5、4个村庄不明原因疾病分年龄、性别发病率 问题 4通过看图讨论一下疾病的流行病学特征分析图1a和图1b，有什么发现？明显的季节性发病春季末达到顶峰然后迅速下降直至夏季末 图1a 南卡罗莱纳州24个村庄不明原因疾病按月发病数分布图1b 南卡罗莱纳24个村庄不明原因疾病分月发病率 分析图3，有什么发现？年龄分布：婴儿中没有病例（50岁的男性发病率增加注意不同年龄和性别的影响 年龄组(岁)已婚女性未婚女性人口数发病数率1/1000人口数发病数率1/100016-291,9058946.71,4871610.730-491,6849858.2141428.450387410.32600.0合计3,976

6、19148.01,6542012.1表93、 该疾病的分年龄和婚姻状况发病率 问题 5 利用表9-3的资料，分析未婚女性和已婚女性发病率的差异 分析指标为相对危险度 年龄 相对危险度 1629 4.4 3049 2.0 50 无法计算 Total 4.0 已婚女性较未婚女性有相对较高的危险性性别是否磨坊工人年龄组（岁）病例健康者合计罹患率（%）女是10000-10-1923303320.620-2941941982145-540990.0550550.0否10285776054.610-1952002052.420-29122042165.630-441622023

7、66.845-54491954.255192931.1男是10000-10-1933353580.820-2913613620.330-4433183210.945-54093930.055151521.9否10236296523.510-1941611652.420-29112137.730-440101007554263013.3表94该疾病的分职业年龄性别的发病率问题 6利用表9-4的资料，计算以下各项的罹患率磨坊工人和非磨坊工人（不管性别）女性：磨坊工人和非磨坊工人男性：磨坊工人和非磨坊工人 注释：一组计算包括10岁以下人群，另一半则计算不包括 10岁以下人

8、群， 包括10岁以下 未包括10岁以下答案6a 磨坊 16/18250.9 16/18250.9 非磨坊 99/23354.2 48/10784.4答案6b 女性磨坊 8/6391.3 8/6391.3 女性非磨坊 66/14504.6 38/8454.5答案6c 男性磨坊 8/11860.7 8/11860.7 男性非磨坊 33/8853.7 10/2334.3 总人口 4,399感染家庭的人口数. 424非感染家庭的人口数 3,975总病例数 115感染家庭的首发病例数. 77感染家庭的其他病例数. 38（一个感染家庭中首发病例后出现的病例）总家庭数 798表9-5 南卡罗莱纳7个村庄9个

9、月内发生该疾病的人口数和家庭数 问题 7利用表9-5的资料 计算在所有人群中总的罹患率 以户为单位的罹患率如果一个家庭中已有一个病例，那家庭中其他成员患同样疾病的危险度是多少？ 在感染和未感染家庭中家庭中平均人数是多少？ 请解释上述的结果 人群总罹患率：115/4399=2.6；户罹患率：77/798=9.6 ；续发率：38/（424-77）=10.9感染和未感染家庭中平均人数都是5.5人上述结果提示什么？总人群中有2.6的罹患率；续发率要高于总人群罹患率，可能家庭内存在某种危险因素；但家庭的拥挤程度似乎不是该危险因素地点分布按地理位置的发病数或罹患率图形的种类1848年9月伦敦金色广场地区霍

10、乱病例和水井分布图WORKHOUSECARNABY STREETMARSHALL STREETREGENT STREETGREAT PULTENEY STREETBREWERYBERWICK STREETBROAD STREETSILVER STREETXXXXXPOLAND STREETGOLDENSQUARENSEWPUMP BPUMPPUMP CPUMP APUMP家庭社会经济状况 发病数 人口数 发病率（1/1000）层1（最低） 99 796 124.4层2 240 2,888 83.1层3 260 4,868 53.4层4 177 5.035 35.2层5 132 5,549 23

11、.8层6 23 1,832 12.6层7（最高） 2 769 2.6合计 933 21,737 42.9表9-6 24个村庄一年间该疾病分经济状况发病情况（总人口=22,653） 问题 8a 利用表9-6的资料描述社会经济状况和疾病发病的关系随着社会阶层的降低，疾病的发病率升高参考答案问题 8b 一般来说，与社会阶层低相联系的哪些因素可能会影响疾病的发生？ 拥挤增加疾病的传播（如：结核）不良的居住条件：传染源的存在（如：蚊子）不良的卫生状况和缺乏卫生知识：病原菌传播（如：肠道疾病）贫穷：没有足够的食物（营养疾病）卫生服务差（没有预防接种、延迟诊断和治疗）从事危险性较高的工种 参考答案图9-4

12、南卡罗莱纳24个村庄的不明原因疾病发病率与卫生状况的关系图（卫生高分表示卫生状况好）调查者同时进行了卫生状况调查以村为单位，调查各村的总体清洁、排泄物处理和供水并打分问题 9 根据图4 讨论卫生质量和疾病发病率之间的关系参考答案卫生质量与发病率之间的关系不明显问题 10 现在总结一下本疾病的流行病学特征？时间：在过去5年里发病快速增长春天末/夏季高发，可能有季节性人群：年龄分布：婴儿中没有病例（50岁的男性发病率增加参考答案在任何年龄段的已婚女性比未婚女性有较高的危险性。社会经济状况和发病率成负相关磨坊工人比非磨坊工人有较低的危险性地点：在某些家庭中有较高的危险性家庭成员的多少与罹患率并无直接

13、的联系与卫生质量也无直接的联系 参考答案问题 11 根据所有的流行病学特征，试问哪种病因假设更加符合我们的资料？传染病？非传染病？两者皆有？第二部分：验证假设的调查 有两组不同的研究小组在调查研究有关此种疾病的病因和证据其中一个研究小组经过调查后得出以下几点结论：1.根据疾病的各种证据，可以得出导致疾病的是一种不知名的微生物2.传播途径可能是肠道 3.饮食中缺少动物蛋白可能是导致疾病的一个促进因子 两年以后，第二个研究小组提出以下观点：1.不支持有人提出的食用优良或劣质玉米是疾病发生的必要因素2.这种疾病很可能是通过人-人传播，且传染性很强的疾病，但目前尚不很明确 一年过后，研究小组在每年举行

14、的美国医学机构会议上提出以下观点：“通过对多数病例的深入研究发现，80%的病人和既往病例有比较密切的联系。”“我们对六个疾病流行区5000个对象进行全面调查，但仍然没有发现饮食中与疾病有关的因素存在。”“在六个村庄中，大部分新病例的家庭中都有老病例的存在或其邻居中有老病例，这提示我们这种疾病的传播是以老病例为中心。” 所以，许多人都认为感染这种疾病的病因是一种有传染性的病原体 流行病学家做了传染性研究，描述如下：一位研究员从一位第一次发病且病情严重的女病人上臂用一支消过毒的注射器抽出一定量的血。将六分之一的刚刚抽出来血液注射到他助手的左臂，然后助手将女病人五分之一的血液注射到自己研究员的左臂上

15、。两天之后这些冒险者的上臂都僵硬了但仅此而已，之后就没事了。政府的研究委员会认为这种疾病跟伤寒相似，是从患者的肠道传播出来的。四月二十六日他独自一人面对他独自站在这个最奇怪的实验室一辆普尔曼式客车的洗手间。他从口袋里掏出一个小瓶子，里面装的是用一位严重感染这种疾病的妇女的肠道排泄物和着麦粉制成药丸。他吞下了一整瓶的量，口中喃喃自语：“也许皮疹的屑也有传染性。”他是一个真正的男人，为了更好的确定这种疾病，他用几个病得更为严重的人的分泌物和面粉制成一种粉剂，然后吞下了它们1研究员用病人的排泄物、尿液、呕吐物以及皮肤鳞屑在他自己和自愿者（其中包括他的妻子和助手）身上，进行了相似的实验，称为“污物聚会

16、”。但是他们中间没有一个人感染这种疾病。根据以上一系列实验及结果，这位研究员深信这种疾病不是一种传染性疾病问题 12 你认同该研究员的看法吗？为什么同意？为什么不同意？问题 13 你怎样来验证病因的假设？传染性疾病试图在病人身上分离出病原体，然后进行组织培养等比较病人和非病人的血清学传染性研究（如：动物试验）Koch假设每一个病例中都能分离出这种病原体；这种病原体不存在其他疾病中；分离出的病原体能使动物致病；这种病原体能在已致病的动物上复发。营 养限制饮食是否可导致疾病调整饮食是否可治疗疾病食物史和饮食相关性病例的生物化学研究与对照相比第三部分、 关于膳食的深入调查 为了研究饮食在这种疾病中发

17、挥的作用研究者们调查了7个村庄的所有家庭比较各种食物的日平均消耗量表9-7显示了四种食物这些家庭中（有病例和无病例）的消费模式 有病例家庭 无病例家庭 合计鲜肉高消费量 9 208 217低消费量 52 472 524合计 61 680 741鲜奶高消费量 6 275 281低消费量 50 396 446合计 56 671 727咸肉高消费量 29 289 318低消费量 29 391 420合计 58 680 738果汁高消费量 18 231 249低消费量 40 451 491合计 58 682 740表村庄中有病例家庭和无病例家庭的食物消费模式 问题 14你怎样分析表9-7所示的数据 ？

18、并计算结果第一步：计算各种食物消费模式的罹患率第二步：比较高消耗模式与低消费模式的罹患率（比值比或比值的不同）第三步：计算方差和p值，并（或）计算可信区间评价作用的大小参考答案参考答案鲜肉生病健康合计罹患率多9208217 9/217 = 4.1%RR = 4.1/9.9 = 0.42少5247252452/524 = 9.9%2 = 6.03, p = 0.01鲜奶生病健康合计罹患率多6275281 6/281 = 2.1%RR = 2.1/11.2 = 0.19少5039644650/446 = 11.2%2=18.72, p=0.00001腌肉生病健康合计罹患率多2928931829/3

19、18 = 9.1%RR = 9.1/6.9 = 1.32少2939142029/420 = 6.9%2 = 0.94, p = 0.3糖浆生病健康合计罹患率多1823124918/249 = 7.2%RR = 7.2/8.1 = 0.89少4045149140/491 = 8.1%2 = 0.09, p = 0.8问题 15请解释这些结果的意义？食用大量的肉类制品或牛奶可能对人体具有保护作用（与疾病呈负相关）相反地，肉类或牛奶缺乏可能会导致这种疾病食用大量的咸猪肉、少量的糖浆与该疾病呈正相关，但是在统计学上无显著性差异 参考答案根据疾病的流行病学特征应考虑的病因 流行病学特征 说 明时间季节变

20、化夏季高峰通过皮疹鉴别；日光可使皮疹加重。（可能的解释）人群年龄、性别分布没有小于1岁的病例母乳和牛奶喂养1-14岁儿童发病率增高快速增长，营养需要量增加20-50岁的妇女发病率增高生育年龄，需要量增加：月经期、怀孕期、哺乳期；家庭中可能最少获得营养。大于50岁的男性发病率增高因没有了工作，可能得不到足够的食物婚姻状况已婚妇女高危险度婚姻生活、生育社会经济状况发病率与经济状况成反比营养性食物比较贵职业非磨坊工人发病率增高磨坊提供补足食物地点有病例的家庭病例的家庭成员发病率高相似的饮食结构第四部分、总结本次调查研究的疾病是糙皮病虽然在1889年和1902年有散发性的死亡病例报道，糙皮病直到190

21、7年才被真正认识糙皮病的第一次流行发生在1906年阿拉巴马州Mount Vernon 黑人避难所，发病85例，死亡53例尽管糙皮病在乔治亚州、北卡罗莱纳州、南卡罗莱纳州、佛罗里达州、阿拉巴马州、密西西比州和路易斯安那州都广为流行，但是这些州均没有加入国家死亡登记系统虽然如此，已经加入了国家死亡登记系统的州报道的糙皮病的死亡例数也从1904年的0例上升到1913年的1015例 1914年三月份Joseph Goldberger博士受外科医生协会委托调查糙皮病。那时有意大利的学者提出糙皮病是由霉变的玉米造成的，而美国的学者则坚持认为这是一种传染性疾病。Goldberger怀疑这是一种营养性疾病，依据是以下三项观测资料：尽管此疾病在避难所所流行，但是护理