危重病人的营养支持

1、危重病人的营养支持1 危重病人的营养支持治疗一、营养治疗的基本概念二、营养支持的目的三、危重症患者营养代谢特点四、危重症患者营养需求特点五、营养支持的方式六、危重病人肠内营养治疗 常见问题及对策2 一、基本概念营养：即是摄入、消化、吸收和利用营养素的过程营养素：主要是指蛋白质、碳水化合物、脂肪、水、电解质微量元素和维生素等长链脂肪酸（LCT）：碳链大于12个碳原子的脂肪酸，代谢需经肉毒碱转运，易于在网状内皮系统贮积中链脂肪酸（MCT）：指碳链含6-12个碳原子的脂肪酸，不需肉毒碱转运，代谢快，易于水解3 一、基本概念必需氨基酸：指人体内不能合成，必须外界提供的氨基酸，包括赖氨酸、亮氨酸、异亮氨

2、酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、苏氨酸、缬氨酸、组氨酸条件必需氨基酸：正常情况下机体合成可以满足需要，而在创伤、应激时不能满足需要的氨基酸如精氨酸、牛磺酸、谷氨酰胺等非必需氨基酸：机体可以合成，也是机体营养的必需组成成分4 一、基本概念平衡氨基酸： 必需氨基酸：非必需氨基酸的比例为1：3非平衡氨基酸： 特殊疾病所需氨基酸，如肝病、肾病氨基酸芳香氨基酸（AAA）： 苯丙、酪、色氨酸，主要在肝脏代谢支链氨基酸（BCAA）： 亮、异亮、缬氨酸，主要在肌肉中分解代谢5 能量代谢：生物体内物质（主要是糖、脂肪和蛋白质）在代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用等，通常称为能量代谢。基础能量消耗（BEE）是指

3、人体在清醒而又极端安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等影响时的能量消耗。 测定通常是在清晨进餐前，即餐后12-24h，以排除食物的特殊动力学效应。室温18-25C之间6 二、营养支持目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；1，分泌胆汁。2，代谢功能。3，凝血功能。4，解毒功能。5，免疫作用。7 二、营养支持目的减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。8 二、营养支持目的通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。 免疫营养、营养治疗。9 营养作用的再认识营养支持免疫调控、减

4、轻氧化应激、维护胃肠功能和结构、降低炎症反应、改善病人生存率等。营养支持治疗或营养治疗营养支持Nutrition support营养治疗Nutrition therapy10 营养输注途径“金标准”的变迁全营养 支持TitlePN肠道有功能且能安全使用周围PN11 三、危重症患者营养代谢特点 急性期分解代谢 合成代谢 慢性危重病状态 能量： 能量消耗和能量需求增加 碳水化合物： 胰岛素抵抗和肝脏糖异生增强导致高血糖，“应激性高血糖”是应激后糖代谢紊乱的特点。蛋白质： 分解增加，体细胞减少；内脏蛋白肌肉蛋白合成减少；负氮平衡。热卡和蛋白质供应相对不足。脂肪： 脂肪动员与氧化加速 12 重症病人急

5、性应激期营养支持“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）。C级高代谢高消耗高供能兼顾代谢状态营养需求脏器功能能量？ 四、营养需求特点13 四、危重症患者营养需求特点能量： 重症病人急性应激期营养支持“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）。能量换算14 能量营养学上，在实际应用中，食物中生热营养素的产热按下列换算关系进行， 1g碳水化物：16.7KJ（4.0Kcal）； 1g脂肪:36.7KJ(9

6、.0kcal） 1g蛋白质:16.7kJ(4.0kcal） 1g乙醇:29.3kJ(7.0kcal)15 四、危重症患者营养需求特点蛋白质： 供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gN。 合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给。16 四、危重症患者营养需求特点碳水化合物 碳水化合物是非蛋白质热量（NPC）的主要部分，临床常用的是葡萄糖。每天需要量100g。 其他如果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作为能量的来源，其代谢过程不需要胰岛素的参予，但代谢后产生乳酸、尿酸，输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿

7、酸（木糖醇）血症。 17 控制血糖带来的问题：到底血糖控制水平多少为好？6.1？8.2？11？严控血糖能降低? 严控的害处死亡率撤机时间入住ICU时间或住院时间低血糖休克、脑出血18 控制血糖的策略控制感染源注意生长激素的使用准确计算葡萄糖需要量减少经外周静脉输注葡萄液严密监测血糖波动，使用微量泵持续给予胰岛素使用输液泵匀速给予肠内营养液，或葡萄糖19 四、危重症患者营养需求特点脂肪乳 摄入量每天11.5g/kg，最大用量2g/kg；脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050； 注意： 高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少。 合并肝功能不全的重症病人脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。 糖

8、尿病酮症酸中毒的患者不建议应用中链脂肪乳。20 四、危重症患者营养需求特点谷氨酰胺(Gln) 机体内含量最多的游离氨基酸，条件必需氨基酸；是肠粘膜细胞、淋巴细胞、胰腺腺泡细胞的主要能源物质，对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用。 21 谷氨酰胺不稳定，特别是热力灭菌法消毒和长时间保存；溶解度不高（20摄氏度下100ml溶解3g）游离谷氨酰胺得分解率受温度、PH及阴离子的浓度影响。临床上常用甘氨酰-谷氨酰胺（Gly-Gln），或丙氨酰-谷胺酰胺（Ala-Gln）二肽进行补充。谷氨酰胺的药理剂量为0.3g/kg.d (0.30.58g/kg.d)，补充谷氨酰胺双肽0.7g/kg.d。22 谷氨

9、酰胺 静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。 （B级） 接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺（A级）23 四、危重症患者营养需求特点精氨酸 应激状态下体内不可缺少的条件必需氨基酸，参与蛋白质合成。药理剂量的精氨酸能有效的促进细胞免疫功能。此外，精氨酸还可促进多种内分泌腺分泌，具有促进蛋白及胶原合成的作用。10-20g/d。 精氨酸作为NO合成的底物，在上调机体免疫功能与炎症反应方面具有双刃剑的作用，严重感染患者不宜补充精氨酸。添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益。24 四、危重症患者营养需求特点鱼油（-3多不饱和脂肪

10、酸） 有助于下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫机能。有效的免疫调理营养素。 添加鱼油（0.10.2g/kgd）的营养支持有助于改善腹部感染与创伤病人的预后。但目前没有鱼油能够改善全身感染和感染性休克等重症病人预后的有力证据。25 五、营养支持方式肠外营养（parenteral nutrition, PN，通过外周或中心静脉途径） 肠内营养（enteral nutrition, EN，通过喂养管经胃肠道途径） 26 肠外营养 适应症 不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持（Total parenteral nutrition, TPN）的途径。主要指1

11、）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘、消化道出血等。 禁忌症 存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；严重肝功能衰竭，肝性脑病；急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；严重高血糖尚未控制27 类别危重患者每日营养素需求临床常用制剂能量早期20 - 25 kcal/kg；后期30-35 kcal/kg脂肪乳、葡萄糖蛋白质1.2-1.5g/kg，氮0.20-0.25g/kg；热氮比100150：1乐凡命21.25g，3.5g葡萄糖100g （2-6g/k

12、g) 200g50%、5%、10%葡萄糖脂肪乳1-1.5g/kg，不大于2g/kg20%、30%谷氨酰胺0.30.58g/kg；谷氨酰胺双肽0.7g/kg玺太 20g/100ml精氨酸1020g精氨酸鱼油0.1-0.2g/kg尤文 5g/50ml维生素复合性水溶性维生素1-2支、 脂溶性维生素欣维、微量元素1支，禁食1周安达美电解质Na、K、Ca、Mg、P、Cl28 临床常用静脉营养制剂种类氨基酸含量（g/250ml）含氮量（g/250ml）乐凡命21.253.5015-HBC17.252.76绿甘安18.963.03久安安命8.061.29种类热量（Kcal/250ml）力邦英特30%长链脂

13、肪乳力保肪宁20%中长链脂肪乳液体量热量含氮量K卡文1920ml720kcal3.8g17mmol29 肠外营养并发症 1.技术性并发症。(中心静脉导管的放置与留置相关的并发症） 2.代谢性并发症。 3.感染性并发症。（导管相关性感染） 4.肠外营养本身引起的并发症：胆囊内胆泥和结石形成；胆子淤积和肝酶学改变；肠屏障功能障碍，细菌移位肠源性感染。 30 肠道功能的认识消化吸收营养分泌某些激素胃肠运动功能20世纪80年代前31 机械屏障化学屏障免疫屏障生物屏障肠粘膜上皮细胞肠道菌群sIgA、肠的屏障功能肠粘膜具有需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的特性32 肠道功能的再认识消化吸收营养分泌某些激

14、素屏障功能肠道系统含有全身淋巴细胞的60%重要的免疫器官。20世纪80年代末33 肠内营养的优点保护肠粘膜屏障34 肠功能障碍MODS启动器官1956年，Irving M对肠衰竭的定义“功能性肠道减少，不能满足食物的吸收和消化”。1981年Fleming和Remington认为“肠道功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量”。1988年，Wilmore教授提出“肠道是应激反应的中心器官”。肠衰竭是MODS2001年Nightingale“由于肠吸收减少，需要补充营养与水、电解质以维持健康与（或）生长”。黎介寿院士认为肠功能障碍应包括消化吸收障碍与肠粘膜屏障障碍。35 肠道粘膜的营养-粘膜营

15、养30%来自动脉血液供应70%来自腔内营养物质 -腔内营养组织特异性营养因子 -Gln & Diet fiber36 肠内营养-膳食纤维膳食纤维：不被消化酶水解的植物多糖和木质素的总和，主要指非淀粉多糖。一般肠内营养制剂中含有15g/L。发酵后的终末产物短链脂肪酸（SCFA)。 促进结肠粘膜增殖与分化；促进水钠吸收，减少腹泻、减慢糖的吸收；调控菌群失调；软化大便 优点缺点维护肠粘膜屏障影响营养素的吸收平衡肠道微生态具有交换阳离子和络合无机盐调控糖类和脂肪的吸收肠内发酵会产生气体调控肠道排空时间和对肠内营养的耐受性37 肠道上皮内淋巴细胞树突状细胞上皮黏膜固有层38 缺乏腔内营养导致肠功能障碍3

16、9 肠内营养 应用指征：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。 早期肠内营养是指：“进入ICU 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。 肠内营养的实际作用： 有效改善病人营养状态 防治长期禁食所致的并发症淤胆和肝功能损害、肠道粘膜萎缩、感染、凝血机制障碍40 肠内营养有诸多优点如何实施？41 肠内营养运动功能障碍消化功能障碍-途径选择的困难 -配方选择的困难42 肠内营养途径选择 肠内营养途径选择与营养管放置 （1）经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲

17、即可过渡到口服饮食的病人。（2）经鼻空肠置管喂养：优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。（3）经皮内镜下胃造口（PEG）：PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔。可长期留置营养管。适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。（4）经皮内镜下空肠造口术（PEJ）：PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，可以在空肠营养的同时行胃腔减压。适合于有误吸风险、胃动力障碍等需要胃肠减压的重症病人。43 经皮内窥镜引导下胃造口管（PEG）44 肠内营养-配方的选择45 肠内营养-配方的选择46 瑞素47 危重病人消化功能和

18、运动功能障碍选择预消化的肠内营养液加用胆盐、胰酶采用EN+PN的联合支持方式胃肠道动力药的应用微生态制剂的应用消化液回输胆汁回输48 T管引流胆汁回输49 胆汁回输50 肠内营养中心法则如果肠道功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常,就利用这一段肠道-给予途径的艺术如果肠道有一部分消化功能,就利用这一部分消化功能-肠道营养的配方如果一段肠道有部分功能,也要使用这一段有部分功能的肠道-给予途径与配方的完美结合。51 肠内营养并发症1、感染性并发症（反流、误吸与肺部感染；鼻咽部感染鼻窦炎）2、胃肠不良反应（腹泻、便秘、腹胀、恶心呕吐等）3、机械性并发症（肠内营养管堵塞、置管相关并发症）代谢性

19、并发症高血糖肠内营养底物已经有效吸收 高渗利尿肠道还是有功能的 抗感染能力下降？52 六、危重病人肠内营养治疗的常见问题及对策53 重症患者早期肠内营养多早算早？54 什么是早期肠内营养？ 入ICU或创伤后24-48小时内进行肠内营养。 “ 肠内营养应在病人入院后24 48 h 内给予并在其后的48 72 h 达到目标量”。 -ASPEN 危重症病人营养支持指南*McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al. ASPEN Board of Directors; American College of Critical Care Medicine; Soc

20、iety of Critical Care Medicine. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: society of critical care medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)J. JPEN,2009,33 (3): 277-316.55 早期肠内营养面临的问题能量及蛋白供给耐受

21、性PN56 危重症患者不耐受EN？57 重症病人常合并胃肠功能障碍, 不耐受EN, 尤其是经鼻胃管EN期间发生胃肠不耐受的概率为56.3% 1 。Montejo JC. Enteral nutrition related gastrointestinal complicat ions in critically ill patients: a multicenter study. The nutritional and metabolic working group of the spanish society of intensive care medicine and coronary u

22、nitsJ . Crit Care Med, 1999, 27(8):1447 - 1453.58 肠道功能障碍、消化道不耐受、腹膜炎、机械通气、麻醉或镇静药物应用、休克或低血压、缺乏或无法及时建立肠内喂养途径等因素不耐受EN的可能病因Reintam A, Parm P, Kitus R, et al. Gastrointestinal symptoms in intensive care patientsJ. Acta Anaesthesiol Scand, 2009,53(4):318-324.59 患者不耐受肠内营养的临床表现 -胃肠道并发症胃残余量增多、腹胀、腹泻、呕吐、便秘、反流与吸

23、入性肺炎最常见最严重60 患者不耐受肠内营养的临床表现 -胃肠道并发症与肠道管饲无关的因素 基础健康状态胃肠道疾病能降低肠道功能药物性肠道废用性萎缩Eisenberg PG. Causes of diarrhea in tube-fed patients: a comprehensive approach to diagnosis and management J. Nutr Clin Pract 1993;11:9-1261 与肠道管饲无有关的因素 配方成分输注方法(速度、温度、剂量）制剂污染患者不耐受肠内营养的临床表现 -胃肠道并发症62 胃肠道并发症：配方组成渗透压乳糖含量膳食纤维成分配

24、方特性（预消化、整蛋白）63 配方组成:改善胃肠道耐受性高渗制剂需缓慢输入或配成等渗制剂使用不含乳糖配方使用含膳食纤维成分配方对患有严重消化不良或胃肠道疾患患者改用预消化配方64 输注方法:持续与间歇输注持续输注的耐受性往往优于间歇输注。建议持续输注时最初速度25ml/h;注意加温；65 改善胃肠道耐受性(1)胃肠道促动力药物的应用, 主要常用药物有甲氧氯普胺、红霉素、莫沙必利等; (2)不耐受经胃喂养的重症病人试行经空肠喂养, 有助于降低反流误吸率及发生肺炎的危险;(3) EN 期间床头抬高( 30 45) ; (4) 每天用洗必泰漱口2次以降低呼吸机相关性肺炎的风险； 应用EN 管理方案, 有助于提高EN的耐受性, 更早的达到目标喂养量。66 采用优化EN喂养策略, 有助于尽早的达到目标喂养量1EN优化管理包括: 确定肠内喂养目标、速度, 经胃或经肠