常用急诊重症操作规范

1、第三章 常用急诊重症操作规范四、气管插管术【定义】气管内插管术是一种将气管导管通过口腔或鼻孔经喉、声门置入气管内的技术。为保持气道通畅、长期机械通气及麻醉等而建立的稳定可靠的人工气道，是急危重患者抢救治疗的重要措施之一。常选用：经口、经鼻和纤维支气管镜引导下气管插管术三种方法。【适应症】1.心跳呼吸骤停，需要持续进行人工复苏抢救者。2.上呼吸道梗阻 ，如口鼻咽喉及颈部急性损伤、炎症、肿物、异物及颈部肿胀、肿块压迫气管等。3.防止胃内容物返流及下呼吸道分泌物潴溜、支气管和肺部感染、损伤等，而引起的通气和换气功能障碍。4.呼吸功能衰竭、降低呼吸功及氧耗，需要进行机械通气治疗者。5.使用肌松剂及手术

2、麻醉之需要。【禁忌证】1.急救时无绝对禁忌症（如心肺复苏术）。 2.颈椎及下颚骨折或活动受限。3.严重喉头水肿者（包括头面部、口咽及气道烧伤和化学灼伤），不宜行经喉人工气道术。对于喉头急性炎症，由于插管可以使炎症扩散，故应谨慎。4.出血素质或有出血向者，宜待凝血功能纠正后 。5.巨大动脉瘤，尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤，插管有可能使动脉瘤破裂，宜慎重；如有需要，也应动作轻柔、熟练，并尽量避免咳嗽和躁动。6.颅底骨折、鼻咽腔梗阻和病变（鼻中隔畸形、鼻息肉、鼻咽部血管瘤）、凝血功能障碍及危急情况下等，均不宜行经鼻气管插管。【插管前检查、气道评估及操作准备】常规实施相关检查，判定病人是否存在困难插

3、管困难，需何种预案保证有效通气。 （1）外貌、体形、常提示有无气管插管困难的可能；（2）下颌、口鼻腔、牙齿有无畸形、狭窄、阻塞；（3）颈部屈伸度、甲颏距离、张口度及舌咽解剖Mallampati气道分级（图1-6）。 图1 甲颏距离 6.5cm,插管无困难. 图2 张口度正常值3.5cm（二指，3cm,有插管困难可能. 图3-6 Mallampati气道分级级 级 级 级可见软腭 可见软腭 仅见软腭 不见软腭咽门弓 咽门弓 不见咽门弓 不见咽门弓悬雍垂 不见悬雍垂 不见悬雍垂 不见悬雍垂 2.依据病情及上述检查，决定选用何种插管途径（径口或经鼻）和麻醉方法（全麻或清醒状态的表面麻醉）；判断紧急或

4、择期气管插管。3.插管前病人准备：清醒病人心理准备，取下义齿。采用面罩和简易呼吸囊、呼吸机或麻醉机，加压給氧。监测病人心电图、血压、脉搏、氧饱和度、呼末二氧化碳等。紧急情况时，插管操作应与监测同时进行。4.操作者尽可能的防护：口罩，帽子、手套以至防护镜、面罩等。【气管插管前器具的准备】1.喉镜和多种镜片。 2.各种型号气管内导管及气管插管导丝（或弹性探条），备齐用具，检查导管是否漏气。 3.准备麻醉面罩和通气装置。4.备齐相关用具：听诊器、注射器、胶带、开口器、舌钳、牙垫、插管钳、吸痰管、负压吸引装置及手套、帽子、口罩等。5.多功能心电监测仪。 6.麻药、喷壶、润滑剂、抢救车及急救。【麻醉诱导

5、】1.选择适当镇静镇痛方法：静脉快速诱导或表面麻醉（利多卡因）及清醒插管。2.药物选择: 芬太尼、咪唑安定、丙泊酚等快速短效药物，对于循环不稳者，也可选用氯胺酮、依托咪酯，并准备好麻黄碱、肌松剂等。【气管插管操作流程】(一).经口气管插管法优点：操作简便，易于掌握；导管管径较粗，便于吸痰；临床上应用最广，尤其适用于紧急抢救。缺点：口腔护理困难、患者耐受性差、导管易移位和脱落、分泌物多及颈髓损伤者操作受限。操作步骤：1.患者仰卧、去枕、清除口腔内假牙、血块及分泌物等异物后，头后仰，使口、咽、喉三点呈一直线。选择合适气管导管，一般成人男性用导管内径为 7.58.0mm，女性为 7.07.5mm 。

6、 2.左手持喉镜，右手将患者上、下齿分开，将喉镜叶片沿口腔右颊侧置入，将舌体推向左侧，即可见到悬雍垂（图7）。再继续进人，即可见到会厌（图8），把喉镜向上提，镜片顶端伸至会厌，将其挑起暴露声门(图8。3.右手将带有管芯的气管导管，对准声门，插入35cm 。当斜面开口已进入声门时，随即拨出管芯，放入牙垫，退出喉钳，确定导管是否已插入气管，调节导管深度，以胶带将导管及牙垫一起固定于病人的面颊旁。4.向气管导管套囊中注入适量空气57m1，使导管与气管壁密闭， 连接上呼吸器 。 图7 图8 (二).经鼻气管插管法 将气管导管经鼻腔在非明视条件下，插入气管内。 优点：对于清醒病人，较经口气管插管耐受好；

7、便于固定和口腔护理；保留时间长；另口腔手术或下颌关节强直、牙关紧张及颈部制动不易经口插管时。缺点：导管管径较细，不利于吸痰，导管易堵塞；易致鼻腔损伤和出血；操作难度大，对操作者技术要求高，病情重或情况特别紧急时不适用。操作步骤：1.插管时必须保留自主呼吸，可根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。 2.以1%丁卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入3%麻黄素使鼻腔粘膜的血管收缩，以增加鼻腔容积，并可减少出血。3.选用合适管径的气管导管，以右手持管插入鼻腔。在插管过程中边前进边侧耳听呼出气流的强弱，同时左手调整病人头部位置，以寻找呼出气流最强的位置。 4.在吸气末，声门张开时将导管迅速推进。导管进入声门感

8、到推进阻力减小，呼出气流明显，有时病人有咳嗽反射，接麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩，表明导管插入气管内。(三).经纤维支气管镜气管插管法若遇困难气道时，可以利用纤维支气管镜引导气管插管。先按前述经鼻气管插管所用方法，先将气管导管经鼻插至口咽腔，然后将纤支镜从导管内插入声门，然后在内镜引导下，将气管导管缓慢送入气管并依次退出纤维支气管镜（图9）。 图9 【确定导管位置】 1.自主呼吸时，导管口端有呼出气流；呼气时管壁呈显的“白雾”样变化。 2.听诊上胸部和剑突下的呼吸音，两侧胸部呼吸音应清晰对称且胸部呼吸音较剑突下强。 3. 挤压贮气囊时,两侧胸廓同时均匀起伏,无上腹部膨隆现象，否则提示导管误

9、入食管。4.拍胸片确认和调整导管位置，导管尖端与隆突距离应当为2-4cm或位于C4水平。5.脉搏氧饱和度良好。4.呼气末二氧化碳波形检测。5.喉镜明视或纤维气管镜下，可见导管在声带和隆突之间 。【气管插管注意事项】1.插管前先面罩吸純氧数分钟，即“预充氧”，使血氧饱和度保持在95%以上，保证操作中体内具有一定氧含量，以延长缺氧耐受时间。2.每次插管操作时间不应超过30s40s。如30s内插管未成功，应立即给予100纯氧，使血氧饱和度保持在90%以上，随后再试。重复操作2-3次若仍不成功，应采用其他通气方式。 3.避免将牙齿作为支点而挑起会厌。4.插管时动作迅速，轻柔，以免导致损伤组织、出血等并

10、发症。5.导管插入不应过深（导管尖端至门齿的距离，成人男约21-23cm；女19-21cm；经鼻插管+2cm），以免引起单肺通气，致缺氧和肺不张。而导管过浅时，易导致意外脱管发生。因此，插管后及改变体位时应注意评估导管插入深度，并常规听诊两肺的呼吸音。 6.提前经胃管排空胃内容物或环状软骨压迫,使食道闭合，减少因胃液返流导致的误吸发生。避免面罩加压给氧时的胃肠胀气；有助于提高插管时声门的可见度。7.吸痰时每次不应超过15秒。8.吸入气体应湿化，以防分泌物粘稠。9.插管时间不宜过长，超过35天病情无改善时，应考虑气管切开。五、快速经皮气管切开术【定义】为一种新型的气管造口技术，采用Selding

11、er血管穿刺操作原理，相对于传统气管切开术具有快捷、成功率高、简便易学、相对安全和微创等特点。【适应证】基本等同于传统气管切开术。1.各种原因的喉梗阻及下呼吸道分泌物阻塞。2.颌面、口腔、咽、喉、颈部等部位手术，便于麻醉及围手术期气道管理。3.ICU中危重病救治，尤其机械通气治疗。【禁忌证】颈前组织病变（感染、肿物、瘢痕）、环状软骨不易触及、甲状腺肿大、小儿、凝血异常及颈椎严重损伤的病人不宜选用此种方法。 【操作步骤】术前准备、麻醉及术中监护与传统气管切开术相同。第一步：病人仰平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位，以利充分暴露颈部（图10）； 图10 图11第二步：确认解剖标志和穿刺点，带有气

12、管插管者便于操作及避免损伤气管后壁，将气囊位置到声带上方，以避免损伤气管插管。多选用1-2或2-3软骨环之间（颈部中线上）为穿刺点并局麻(图11)；第三步：沿穿刺点作1.5-2.0厘米的横向切口图(12)；图12 图13第四步：将含有生理盐水的套管针穿入气道，回抽有大量气泡(图13；。第五步：拔出穿刺针，经套管送入导丝（图14）； 图14 图15第六步：沿导丝做轻旋转运动，送入扩张器扩开组织和气管壁，此时应有气体溢出（图15）； 第七步：将内侧开槽的专利扩张钳夹在导丝上，沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张，在扩张钳打开的状态下移去扩张钳（图16）； 图16图17第八

13、步：按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。打开扩张钳扩张气管。在扩张钳打开的情况下移去扩张钳（图17）； 第九步：沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出内芯和导丝，固定气切导管并将套囊充气（图18）。 图18【术中注意事项】1.扩张钳沿导丝进入气管时，导丝可稍回退24 cm，和扩张钳做反向运动，利于扩张钳沿导丝顺利进入气管内；扩张成功后，沿导丝置入气管套管时，导丝同样可稍回退24 cm，和气管套管做反向运动，以保证气管套管顺利进入气管内，以及避免导丝打折引起扩张和置管失败。2.对于一些颈前血管横向走行

14、者，需仔细观察并在局麻时，用小针试穿以避开之。3.手术切口不应过小，并垂直切开皮肤及皮下组织，避免形成梯形切口，而使扩张及置管困难。4.操作中，应反复采用抽气泡试验以确定穿刺器械及气切导管在气管腔内。5.涂有润滑剂的扩张器、导丝及气切导管，有助于手术操作。【并发症】1.与手术相关的致命性并发症罕见2.早期诸如出血、手术损伤、气胸、纵膈气肿、皮下气肿及切口感染等并发症均较传统气管切开术低 3.近年来的中外文献报道其迟发性，比较传统气管切开术，似未显示出显著差异，但有学者认为本方法气管食管瘘及气管狭窄发生率高于后者。慎重选择手术适应症，熟练掌握操作技巧，尤其在超声及内镜引导下实施操作，可明显降低其

15、手术相关的并发症，并且提高手术适应症。六、环甲膜穿刺和环甲膜切开术（一）环甲膜穿刺术环甲膜穿刺术在医院急诊抢救应用较少，主要在院外急救或因各种原因引起喉梗塞，而致突发性窒息等意外情况时的临时性抢救措施。是简便、快速建立人工气道的一种有效手段。 【适应证】缓解各种原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞；牙关紧闭经鼻插管失败；3需行气管切开，但缺乏必要器械时；或3岁以下小儿不宜做环甲膜切开者；4.急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，严重呼吸困难，来不及行普通气管切开；5.喉麻,为喉、气管内其他操作做准备；经环甲膜注射治疗药物；湿化痰液。【禁忌证】1.无绝对禁忌证。2.已明确呼吸道阻塞发生在环甲膜水平以下时，

16、不宜行环甲膜穿刺术。 图19 图20【用物】环甲膜穿刺针或16号抽血粗针头、T型管、氧气及氧气管道。【操作方法】患者头部保持正中，尽可能使颈部后仰，不需局麻，用左手示指摸清甲状软骨与环状软骨间正中线上的柔软处即环甲膜（图1920）。 用右手将16号粗针头在环甲膜上垂直下刺，通过皮肤、筋膜及环甲膜。穿刺过程中有落空感，并用空针很易抽出气体时扭下穿刺针、适当固定穿刺套管。连接呼吸囊或呼吸机，观察胸廓起伏。【注意事项】 该手术仅是在呼吸复苏而十分危急时的一种急救措施，应果断迅速完成。作为一种应急措施，穿刺针留置时间不宜长（一般不超过24小时），而不应作为确定性处理。故，在初期复苏成功后应改作正规气管

17、切开或立即消除病因。2.控制穿刺时进针深度，避免损伤喉后壁黏膜。3.遇血凝块或分泌物阻塞穿刺针头，可用注射器注入空气，或用少许生理盐水冲洗，以保证其通畅。 （二）环甲膜切开术适用于病情危急患者，如气管插管困难或声门上梗阻时，应作为紧急建立人工气道之首选。与气管切开相比，环甲膜切开手术具有快捷、安全、有效、相对简易等特点，待呼吸困难缓解后，再作常规气管切开术。 【适应证】 1.因异物、颌面和喉外伤、会厌软骨炎、喉痉挛或肿瘤等引起不完全梗阻时。 2.昏迷或脑外伤后咳嗽反射消失而导致呼吸道分泌物堵塞。 3.牙关紧闭经鼻插管反复失败。 4疑有颈椎骨折脱位或老年性颈椎退行性变需作气管切开者。5.心脏直视

18、手术需作胸骨正中切开为避免因正规气管切开而引起交叉感染者。 【禁忌证】应急时无禁忌证。除严重喉颈肿瘤外，凝血障碍者应慎之；婴幼儿由于其组织器官发育不成熟，尽量选用正规气管切开术。【操作器具准备】 气管切开包；紧急情况下，无菌刀片、止血钳、气管切开导管或其他通气导管替代之。 【手术要点及注意事项】1.患者体位、皮肤准备、局麻及手术常规等同气管切开术。但急救时，应从简。2.在甲状软骨和环状软骨间皮肤，作横行长约24厘米的切口，快速分离其皮下组织。在接近环状软骨处切开环甲膜，用血管钳撑开切口，插入气切套管并固之。 .3.操作用力应当适中，以避免损伤环状软骨和气管后壁结构。 4.作为应急手术，环甲膜切开术可能会引起喉及声带损伤、水肿。后期造成拔