火灾事故案例

1、五大原因致福建长乐拉丁酒吧火灾重大人员伤亡2009年1月31日深夜福建长乐拉丁酒吧发生重大火灾，共造成15 人死亡、22人受伤。经消防专家深入火灾现场调查，认为拉丁酒吧火 灾之所以会在短时间内造成大量人员伤亡，其原因主要有五个方 面。一是烟花在室内违规燃放。据了解，拉丁酒吧作为人员密集的公共 场所，是禁止燃放烟花爆竹的。但该场所负责人却无视福州市烟花爆 竹管理规定，放纵消费者因过生日而在室内违规燃放烟花，属于明显 的违法行为。消费者不仅无视禁止室内燃放烟花的禁令和烟花包装上 “不得在室内燃放”的警示，而且多次燃放烟花。该场所层高不足6 米，这么低的地方燃放烟花必定引燃室内的装饰装修材料。二是人

2、员在场内高度聚集。据了解，该酒吧建筑面积198平方米， 内设40余张桌子，155个座位，按满座的三分之二计算，当晚来到 酒吧消费人员至少有100人，加上13名工作服务人员和1名老板、 1名经理，百余人聚集在不足200平方的酒吧内消费娱乐。起火当晚 正好大年初六深夜，且正为过生日而举行庆祝活动，处于消费的高潮阶 段，高度聚集的人员不可能在短时间内散开。三是装修材料燃烧产生浓烟且毒性大。拉丁酒吧采用了大量吸音海 绵、油漆、粘合剂等装修材料。这些合成材料，燃点低、发烟大，燃烧 分解物多、毒性强，生成大量的二氧化碳、一氧化碳、氯化氢、甲醛等 有毒烟雾，给火场被困人员造成了致命的灾难，也给消防救援人员设

3、置 了严重的障碍。专家介绍，当空气中的氰化氢浓度达到万分之二点七时， 足以让人立即死亡；当空气中的一氧化碳浓度达到百分之一时，可以让 人在一分钟内窒息。2005年广东中山老虎吧火灾、2008年深圳龙岗 舞王俱乐部火灾以及此次长乐拉丁酒吧火灾等造成重大人员伤亡事故 的事实表明，这类采用聚氨酯海绵装修的场所，一旦发生火灾，人群必 须在非常短的时间撤离，否则后果不堪设想。四是装修材料燃烧速度极快。这类易燃可燃物燃烧速度很快。调查 发现，从23时54分50秒发现吊顶起火，到23时55分52秒燃 起大火，再到23时55分59秒火苗窜出酒吧，前后还不到60秒， 其蔓延速度之快，超乎常人想象，大部分人员还没

4、弄清楚怎么回事就被 有毒浓烟包围了。五是消费者缺乏疏散逃生自救常识。近年来，各级各部门为提高群 众的消防安全意识，采取了形式多样的方法，做了大量的工作，积极普 及疏散逃生自救常识。但从这次火灾事故的情况来看，这种普及宣传还 远未达到理想效果。调查表明，个别消费者在发现吊顶起火后仍在场观 望，收个人物品，甚至仍在继续娱乐，没有立即撤离场所或提醒场所负 责人组织疏散，在火灾迅速蔓延火势已较大的情况下才开始自发逃生， 丧失了自救的最佳时机。2008年深圳市龙岗区“9-20火灾事故处置工作案例分析 2009-09-12 20:20:00 本网新 一、基本情况2008年9月20日晚10时48分，深圳市龙

5、岗区舞王俱乐部发生特大火灾事 故，过火面积150平方米，造成44人死亡，58人受伤（其中8人重伤），直接 经济损失1589.76万元。事故有关责任人受到严肃处理。舞王俱乐部位于深圳市龙岗区龙岗街道龙东村三和二综合楼三至五层，经营 场所为一间演艺大厅和10间包房，面积共约1000平方米，可容纳380人左右。 该俱乐部无娱乐场所经营许可证、无工商营业执照，内部装修违规使用易燃材料， 在未通过消防验收的情况下非法营业。事故直接原因为该俱乐部员工王某在演艺 大厅表演节目时，使用自制道具手枪发射烟花弹，引燃天花板聚氨酯泡沫塑料。 火灾初期，工作人员虽然用于提式干粉灭火器进行灭火，启动了自动灭火设施， 但

6、均未能有效控制火势，大火迅速蔓延，产生大量浓烟和毒气，楼层随即断电， 排烟设施失效，致使能见度在强光灯照射下不足1米。由于应急灯配置严重不足， 加上疏散通道狭窄复杂，大厅玻璃镜墙反光，误导了逃生路线。事故发生时，在 场观看表演的顾客和工作人员约300多人，由于缺乏及时有效的组织引导，造成 顾客心理极度恐慌，无法及时找到疏散出口，进而出现互相拥挤和踩踏。接报后， 省委副书记、时任省委政法委书记、深圳市委书记刘玉浦等立即带领深圳市有关 单位负责同志赶赴现场指挥扑救，共调动18支消防队、30辆消防车、310名消 防指战员参与扑救工作。经全力扑救，大火于当晚11时25分扑灭，疏散和救出 被困人员156

7、人。事故发生后，党中央、国务院高度重视，中共中央政治局委员、国务院副总 理张德江，国务委员、公安部部长孟建柱分别作了重要批示，要求全力抢救受伤 人员，查明火灾原因，妥善处理善后工作。省委、省政府认真贯彻落实领导同志 重要批示精神，中共中央政治局委员、省委书记汪洋，省委副书记、省长黄华华， 省委副书记、时任省委政法委书记、深圳市委书记刘玉浦，省委常委、常务副省 长黄龙云，省委常委、省公安厅厅长梁伟发，副省长李容根、佟星等领导同志分 别作了重要批示，要求迅速救治伤员，尽快查明火灾性质和原因；控制责任人， 依法追究责任；举一反三，吸取教训，坚决杜绝类似事故发生，切实做好全省安 全生产工作；及时发布消

8、息，公布真相，防止炒作，维护社会稳定。省委常委、 省公安厅厅长梁伟发，副省长李容根等立即带领省公安消防、文化、卫生、安全 监管等单位负责人赶赴深圳市，察看现场，慰问伤员，连夜召开会议，研究部署 处置工作。从北京开会回来的省委副书记、省长黄华华，9月21日凌晨立即赶 赴现场指导处置工作，主持召开事故分析会，传达国家领导同志重要批示精神， 并对处置工作作了重要部署。国家安全监管总局副局长赵铁锤，21日中午带领 工作组抵达深圳市，迅速开展事故调查等有关工作。深圳市成立了由市主要领导 为组长的处置工作领导小组，全力配合国务院事故调查组开展做好事故调查等善 后工作。二、处置过程（一）快速反应，全力组织救

9、援。火灾发生不到10分钟，龙岗区消防中队 的两辆消防车、19名消防员及时赶到现场，随后又有17支消防队陆续到达，迅 速投入扑救工作。及时成立现场指挥部，将参战力量分成救人、灭火、排烟、警 戒等4个小组，全力开展救援灭火工作。（二）科学处置，认真做好善后工作。事故发生后，深圳市成立了由省委副 书记、深圳市委书记刘玉浦任组长，市委常委、常务副市长李锋等任副组长的处 置工作领导小组，认真做好善后工作。卫生部，省卫生厅分别派出医疗专家赶赴 深圳市，指导协助当地卫生部门抢救伤员。深圳市安排最好的医院、最好的医生、 最好的药品、最好的服务救治伤员，确保将死亡人数降到最低限度。按照1个接 待组负责1名死伤人

10、员的原则，做好死伤者家属的安抚工作，把有关政策规定解 释落实到位，减少不安定因素。及时发布事故信息，第一时间公布火灾情况和善 后处置工作。9月21日，深圳市龙岗区召开了“920”特大火灾事故新闻发布 会，正面引导舆论，防止境内外媒体炒作，维护了社会稳定。（三）总结教训，全面开展安全整治。9月23日，省政府召开了事故分析 会暨防范重特大事故电视电话会议，对全省安全生产工作进行再部署、再动员； 下发了关于深圳市龙岗区“920”特大火灾事故的紧急通报，对事故原因 进行剖析，提出了进一步抓好全省安全工作的意见。深圳市9月21日召开了全 市安全生产专项工作会议，决定在全市开展为期3个月的安全隐患整治工作

11、。9 月23日，省委副书记、深圳市委书记刘玉浦主持召开全市干部思想作风整顿工 作会议，要求认真吸取“920”特大火灾事故教训，全面开展干部思想作风整 顿活动。（四）认真查处，严肃追究事故责任人。9月21日晚，深圳市委、市政府 分别召开市委常委会和市政府常务会，决定对5名负有领导责任的干部严肃处 理；责成司法机关对违法经营者依法追究刑事责任；责成深圳市龙岗区委、区政 府认真反思，深刻检查，全力做好善后工作。9月23日，国务院成立了国家安 全监管总局副局长梁嘉琨任组长的广东深圳“920”特别重大火灾事故调查 组。深圳市成立了以李锋常务副市长为组长的工作组，全力配合国务院调查组开 展工作。由公安部门

12、牵头，成立专案组，迅速对23名事故责任人实施了刑事拘 留。2009年8月，国务院认定该事故是一起重大责任事故，60名事故责任人受 到责任追究。其中，舞王俱乐部董事长、深圳市龙岗区公安分局副局长等35名 事故责任人被移交司法机关依法追究刑事责任；给予深圳市分管副市长、龙岗区 区长、分管副区长、龙岗街道办事处主任等25名事故责任人党纪、政纪处分。 依法取缔舞王俱乐部。三、重要启示总结这次火灾事故处置工作，得到如下启示：（一）强化安全生产主体责任，是避免事故发生的重要基础。这次火灾事故 充分暴露了我省消防安全主体责任制不落实，存在重经营、轻安全，重收益、轻 管理等问题。要避免此类事故再次发生，必须进

13、一步落实安全生产主体责任制， 切实把安全监管工作的基础夯实。（二）强化安全监管，是避免事故发生的重要前提。舞王俱乐部在无娱乐场 所经营许可证、无工商营业执照，内部装修违规使用易燃材料，消防验收不合格 的情况下，非法营业1年多，充分说明当地有关单位履行职责不到位，监管不力， 严重失职。只有严格落实制度措施，各级职能部门尽职尽责，狠抓安全监管，严 厉打击违法经营行为，才能从根本上避免类似事故再次发生。（三）强化安全隐患排查，是避免事故发生的关键环节。这次火灾事故充分 暴露了有关部门对公共场所安全隐患排查整改不力的问题。开展安全隐患排查整 改工作，涉及单位多，工作难度大，稍有疏忽、麻痹，就会导致工作

14、被动不到位。 要进一步建立健全安全隐患排查整改制度，定期开展安全隐患排查行动，加强动 态管理，及时消除重大安全隐患，遏制重特大事故发生。（四）强化宣传教育，是避免事故发生的有效途径。这次火灾事故充分暴露 了从业人员和公众缺乏基本的安全知识和自救互救能力。要进一步加强特殊行业 人员的安全培训和公众安全知识普及工作，强化公共安全意识，提高防险避灾能 力。四、几点建议（一）要进一步落实生产经营单位安全生产主体责任。要严格按照安全生 产法、消防法等法律法规，进一步加强对消防工作的领导，采取有力措施， 督促生产经营单位落实安全生产主体责任制；严格遵守消防安全操作规程和制 度，抓好日常管理；加大资金投入，

15、完善消防设施（器材）配备，做到有备无患， 避免类似事故再次发生。（二）要进一步落实安全监管责任制。各级政府要认真贯彻落实国家安全生 产工作方针政策和法律法规，有效督促有关部门加强安全生产工作的指导、督查。 各有关单位要认真落实消防安全责任制，切实履行消防安全监管职责；加强部门 间协调沟通，形成齐抓共管、联合执法的合力。各级安全生产监管部门要严格依 法行政，加强监管，严厉打击和查处非法生产行为，对证照不全或无照经营的单 位，特别是歌舞厅、俱乐部等公众聚集场所，坚决予以查封、取缔。（三）要进一步加强公共聚集场所的安全隐患排查工作。加大各类生产经营 单位的消防隐患排查，狠抓专项督查，特别要加强对歌舞

16、厅、俱乐部、宾馆、商 场、体育场馆等公众聚集场所的隐患排查。建立健全火灾隐患排查治理长效机制， 及时排查和治理火灾隐患，从源头上加强管理，力争把危险隐患排除在起始阶段。（四）要进一步加强安全知识宣教培训工作。采取多种形式，普及有关预防、 避险、自救、互救、减灾等方面知识，提高公众的公共安全意识和自救互救能力。 要对企事业单位职工进行全员培训，特别要加强对从事特殊行业人员的培训，切 实增强从业人员的安全意识和技能。（五）要进一步完善城市管理体制。要对城管执法职能进行科学合理的界定 和调整，认真研究解决全面推进街道综合执法中存在的突出问题。加强街道综合 执法队伍建设，进一步完善城市监督管理体制。要

17、建立健全联合执法、情况通报 和案件移送等工作机制。要进一步明确各有关职能部门的相关职责与责任，相关 单位要密切配合，形成监管工作合力，提高城市消防安全管理水平。送电恶性误操作事故作者：安全管理网来源：安全管理网点击数：299 更新日期：2009年07月23日1993年11月19日13时25分，深圳市龙岗区葵涌镇致丽工艺制品厂发生特 大火灾事故，烧死职工84人（女82人，男2人），重伤20人，轻伤25人，烧毁 厂房1600平方米以及原材料、设备等，直接经济损失260多万元。火灾发生后，省政府派出副秘书长吴锡源带领的由省劳动局、公安厅、检察 院、监察厅、总工会、乡镇企业局以及深圳市有关领导和部门组

18、成的联合调查组， 并聘请了公安部天津消防研究所高级工程师刘良彬、北京市消防局高级工程师田 景章二位专家，对火灾事故进行调查。经现场勘查、调查访问、技术鉴定，历时 12天，已查明火灾是因一楼仓库电线短路打火引燃可燃物质造成的。调查组还 查明了事故的责任，并针对存在的问题，同深圳市有关领导和部门一起，研究和 提出了改进措施。现将情况报告如下：一、事故基本概况11月19日13时25分，致丽工艺制品厂厂房一楼东北侧仓库布料堆垛突然 起火，火势顺着风向朝厂房东南和西侧迅速蔓延。13时40分，镇消防队接报后， 立即出动消防车2辆，消防队员及应急分队民兵21人，五分钟后到达现场扑救。 市消防支队先后调集12

19、个中队20部消防车参加灭火。驻葵涌镇的解放军也调动 200多名官兵，以最快的速度奔赴现场，奋勇灭火救人。深圳市委、市政府领导 王众孚、林祖基、梁达钧、李容根、王炬、李传芳等同志以及龙岗区、葵涌镇的 领导也迅速赶赴现场指挥扑救，由于风大火猛，厂房外面无消防栓，消防车要到 一公里以外取水，给扑救工作增加了很大困难。经过奋勇扑救，火势于14时45 分得到控制，16时20分被扑灭。事故发生后，市委、市政府于当天在现场部署了善后工作，伤员及时送医院 救治，死伤者家属由龙岗区九个镇分散接待。港商劳钊泉夫妇也从香港赶来参与 善后工作。目前，死者尸体已全部辨认和火化，死者亲属得到热情接待和经济赔 偿，尚在医院

20、的伤者继续得到良好的治疗和护理。二、事故原因及分析经事故现场勘查及现场残留物取样分析，此次事故是：由于电线短路引燃仓 库的可燃物而蔓延成灾；同时，由于可燃物在燃烧时产生有毒气体，而厂房的疏 散通道不畅通，工作场所人员密度大，平时没有进行消防教育和演练，致使大量 职工不能及时从火场撤出，中毒窒息，造成重大伤亡。致丽工艺制品厂的厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑物，建筑面积2166平方 米。一楼是裁床车间兼仓库，库房用木板和铁栅栏间隔而成，库内堆放的裱海绵、 赭士布等可燃物高达二米，通过库房顶部并伸出库房、搭在铁栅栏上的电线没有 套管绝缘，总电闸的保险丝改用两根2. 5毫米粗的铜丝代替。二楼是手缝和包

21、装车间，西头有办公室，厕所被改作厨房，放有两瓶液化气。三楼是车衣车间。 该厂实行封闭式管理：两个楼梯东边一个用铁栅栏隔开；与厂房不相通，西边的 楼梯平台上堆放了杂物；楼下四个大门有两个被封死，一个被铁栅栏隔在车间之 外，职工上下班只能从西南方向的大门出入，并要通过一条用铁栅围成的只有 0. 8米宽的狭窄通道打卡；全部窗户安装了铁栏刑口铁丝网；起火初期，火势 不大，部分职工试图拧开消防栓和使用灭火器扑救，但因不懂操作未能见效。在 一楼东南角敞开式的货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延至二楼，波及 三楼。一楼的职工全部逃出。正在二楼办公的厂长黄国光不组织工人疏散，自己 打开窗爬绳逃命。二、三楼

22、近三百名职工在无人指挥的情况下慌乱下楼逃生，由 于对着楼梯口的西北门被封死，职工下到楼梯口要拐弯通过打卡通道才能从西南 门逃出，路窄人多，互相拥挤，浓烟烈火，视野不清，许多职工被毒气熏倒在楼 梯口附近，因而造成重大伤亡。上述情况表明：致丽工艺制品厂违章安装电器设 备，电源开关没有使用符合规格的保险丝，电线没有套管绝缘，并在电源线下堆 放大量可燃物，致使电线短路时所产生的高温熔珠喷溅到下方的货堆上，引燃了 海绵、赭士布等可燃物，这是火灾的直接原因。该厂在车间内设置仓库，用可燃物休板）做隔墙，致使仓库内着火后迅速烧 向仓库外，加之厂方没有对职工进行安全防火教育，职工自救能力差，未能在起 火初期将火

23、扑灭，这是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。该厂违反防火规定，封闭厂房楼梯的安全出口，在疏散通道堆放货物，车间 员工密度过大，火灾时无法迅速撤离现场，滞留在厂房内的员工吸入有毒气窒息 致死，这是火灾中造成重大伤亡的主要原因。综上所述，致丽工艺制品厂于1993年11月19日发生的特大火灾，是厂方 一连串违章行为所造成的，是一起特5U重大的责任事故。三、起火原因分析一）、排除了物质自燃起火。经调查访问，仓库内没有存放自燃物品，起火 前未发现自燃起火的迹象，现场勘查也没有自燃起火的痕迹。二）、排除了违章吸烟。经查，起火部位没有人吸烟，起火前仓库南侧的裁 剪工未发现异常迹象，现场勘查也没有发现烟头起火的阴燃

24、特征。三）、排除了人为纵火的因素。经查，仓库内北部临街的窗户用防盗网和木 板封死，白天放火作案的可能性排除。采取定人、定位、定时的方法，对全厂职 工排除摸底，对102人进行调查核实，重点审查了近期被港方老板开除的两名职 工，均不具备作案的时间和作案的因果关系，现场勘查也没有发现异常情况及异 物、异味，因此，可以排除纵火破坏的因素。四）、认定的起火原因是由于仓库内电线短路打火引燃可燃物造成的。现场 勘查所见，起火点位于仓库内堆放原材料的地方，距东墙3. 7米、距北墙5. 7 米处，此处堆放的赭士布、裱海绵、毛料等自上往下燃烧，呈现上部烧毁炭化， 下部残存形成一个凹坑，火势以这个凹坑为中心向四周蔓

25、延扩大。在起火点赭士 布炭灰中发现并提取了电线短路的熔珠，经送广东省有色金属研究院进行金相分 析技术鉴定，鉴定结果是“熔珠空洞底部及内壁呈暗红色，底部较平整，有树枝 品的结晶纹理。”又经电子探针波谱定量分析结果，也表明“暗红色为氧化亚铜” “金相显微组织为铸造树枝品”，上述特征属一次短路，是这起火灾的起火源。经现场查证，起火点上方有三条电线通过，电线截面10平方毫米，为三台 空压机的动力线，总电源开关处于合闸状态，一楼电源开关为石板开关，保险丝 为两根2. 5平方毫米铜线，火灾中未发现熔断，开关处于闭合状态，三条电线 通过铁护栏架设，未加套管保护，在通过三条电线下方铁护栏上发现三处电击凹 痕。

26、综上所述，这起特大火灾的起火原因是由于仓库内电线短路打火喷溅的熔珠 引燃下部堆放的赭士布、海绵等可燃物所致。四、事故的具体责任一）、致丽工艺制品厂的责任致丽工艺制品厂协议书上是葵涌镇的厂，但实际上是港商独立经营的企业。 港商雇用无证电工，乱接电源线，厂仓混用，库内易燃物品堆放过高，防火安全 通道堵塞，火灾时无人组织指挥职工疏散，是造成“1119”特大火灾事故死伤 严重的直接原因。该厂对事故负有直接责任。雇用无操作证的电工，乱搭、乱接电源线协议书规定，厂内电源线由香港致高实业有限公司负责。1989年2月，该 厂经理劳钊江（劳钊泉的弟弟）雇请了 10个无操作证的电工安装厂内电源线和机 器设备，当时

27、配电总屏安装不合要求，由葵涌供电所更换。投产以来，更换的三 个电工都无电工操作证。1991年，由电工黎洁平将厂内的电源线重新安装，未 经有关部门验收。事隔不久，经理潘树坤要另一电工从配电房接了一条380伏的 动力线直接从一楼裁床车间、原材料库经过，接到东楼梯口外空压机房。工厂长 期超负荷用电，1992年6月份以来，三楼电动衣车车间电源总闸发生过三次冒 烟，烧坏电闸，引起职工惊慌逃离岗位。此次火灾后发现一楼两个电源开关的保 险丝是用铜丝代替。防火安全通道堵塞1989年2月，葵涌村移交的厂房北、南两边各有两个门，当时港商劳钊泉 要求用砖将北边两个防火安全门堵死，村里未同意。1991年经理潘树坤要电

28、工 黎洁平将西北防火安全门用钢铁焊死。东北门出废料时偶尔打开过，其它时间都 锁死。直至火灾发生，北边两个防火安全门一直堵塞，致使火灾时工人不能直接 往外逃生。车间人员密度过大。厂房建设报建时，每层楼是50人，但三楼800平方米， 安装了 230台电动衣车，工作通道只有0. 8米宽，生产旺季有230人在车间工 作，火灾发生时三楼有职工160人。由于人员过密、通道窄，致使工人逃生时互 相拥挤，延误逃生时间。厂仓混用1991年港商在工厂一楼车间东北角用钢筋木质夹板隔了一个40多平方米的 仓库，存放包装箱纸、海绵、纤维棉、化纤布等，仓库货物堆放过高，火灾当天 堆放到离一楼顶只有40多公分，成为火灾的引

29、燃物。重大火险隐患整改不落实，采取不正当手段骗取验收合格证1993年3月9日，市、镇消防整治小组对该厂的防火安全提出了 13项整改 意见，3月10日，厂长黄国光将消防检查情况告诉了港商劳钊泉。劳当天告诉 经理梁建国能改的就改。梁组织电工换了仓库的日光灯，安装了楼梯口的一个应 急灯，更换了两个消防水龙头，添置了四个灭火器，其它的重大事故隐患没有整 改。5月26日，黄国光告诉劳钊泉消防检查组来了，劳要黄去“应酬”一下。 黄当晚即陪检查组人员去卡拉OK厅、桑拿浴室， 并给予消防整治小组每人去 桑拿浴的小费人民币100元。5月27日，劳打电话给该厂副厂长丁铭良，要他 告诉黄国光拿3000元港币到东鹏酒

30、店找市消防检查人员。当晚黄国光、丁铭良 带了 3000元港币找市消防整治小组领取了已整改六项的火险隐患整改验收合格 证。领取合格证后，再没有对余下的重大事故隐患进行整改，造成了严重后果。没有建立各项安全生产制度建厂以来，厂没有安全责任制、安全规章制度、安全操作规定，也没有人管 安全生产工作，职工没有进行安全生产基本知识教育就上岗，也没有按规定建立 义务消防队。火灾发生时没有采取措施组织职工疏散火灾发生时，经理陈志生、厂长黄国光在办公室，听到车间的嘈杂声，以为 职工打架，出来发现是火灾，自己准备往楼下跑，但职工已堵住楼梯口，只好返 回办公室从窗户爬绳逃生，也不招呼和组织职工从办公室疏散。火灾后发

31、现办公 室没有一点着火的痕迹.上述行为违反了中华人民共和国消防条例、国务院工厂安全卫生规程、 公安部仓库防火安全管理规则和广东省劳动安全卫生条例。）、葵涌镇政府的责任改变致丽工艺制品厂的经营方式，放弃对该厂的管理权1989年1月27日，葵涌镇葵涌经济发展公司曹桂煌与香港致高实业有限公 司劳钊泉签订了来料加工协议书。当日，宝安县对外经济委员会批准了该项目的 立项。但是，同一天，葵涌镇经济发展总公司张厚满、曹桂煌又与香港致高实业 有限公司劳钊泉签订了一份补充协议，改为乙方租用甲方的厂房2400平方米， 月租金24000港元，将来料加工改成了港商租厂房自己生产，改变了经营方式。 此补充协议未报有关部

32、门。致丽工艺制品厂建成后，镇派出了厂长、报关员各一 名。但该厂人权、财权、生产管理权都由港商决定。镇派的人员只是帮助港商， 镇政府放弃了对该厂的管理权。对致丽工艺制品厂存在的重大事故隐患没有督促整改1993年3月9日，镇经济发展总公司工业部经理李小灵和镇消防队长李伟 忠陪深圳市消防整治小组对致丽工艺制品厂的防火安全情况进行了检查，提出了 13项整改意见，限4月9日前整改完毕。该厂在限期内未完成整改，镇政府不 但没有督促整改，反于4月10日，经镇长曾伟东批准，由镇给市消防整治小组 三人共6000元人民币作生活补助。5月27日，该厂厂长黄国光给镇和市消防整 治小组报告了整改情况，领取了已整改六项内容的火险隐患整改验收合格证。镇 政府对其它七项重大事故隐患既没有整改计划也未派人到该厂去督促整改，致使 重大事故隐患没有得到解决，造成了严重后果。对致丽工艺制品厂的安全生产管理责任不落实据葵涌村李优娣、曹桂煌提供，该厂是镇政府引进的项目，村只是出租厂房， 不负责他们的任何管理。该厂厂长黄国光交代，他是村里派到厂里去的，工资有 一部分由镇经济发展总公司发，工作隋况村委没有要求汇报，镇也没要求汇报。 镇长曾伟东，经济发展总公司张厚满、李小灵、邱义竞提供，该厂是村办厂，安 全生产管理由村负责，镇只负责结汇和收手续费。互相推诿，直至火灾发生，该 厂的安全生产管理究竟哪一级负责也不明确。迁就外