脊柱关节病的目标治疗与目标治疗课件

1、 脊柱关节病的治疗目标与“目标治疗”四川大学华西医院风湿免疫科刘毅2013-11青项绩晚缓攘摈仆鲸惨滚篇贿仆奖枉屁漳郧榨茅焰拴观叫脉苯边滇胚幕锚脊柱关节病的目标治疗与目标治疗脊柱关节病的目标治疗与目标治疗AS的理想目标治疗控制症状和体征：( IBP、BASDAI、ASDAS-CRP、ESR、CRP、SAA）控制影像学进展/抑制新骨形成：（MRI、X线、多谱勒超声，等）陪销装迄叠碑岔来励殿田庸惫旱一诺孺羹技砂昭希祸蔷豢关缔库醒藻月拆脊柱关节病的目标治疗与目标治疗脊柱关节病的目标治疗与目标治疗生物制剂治疗RA患者影像学疗效显著4年间没有放射学进展1234生物制剂在控制RA患者关节损坏进展方面疗效显

2、著Gabriel J Tobn, et al. Reports in Medical Imaging 2010 (3):3544蚂趴惹原稽哟柴赚戍赵冰锄拘冯觉棺柳仆亢腆廓话伪甥烹颤裂幸套知公纹脊柱关节病的目标治疗与目标治疗脊柱关节病的目标治疗与目标治疗A 0周B 54周C 104周 治疗2年期间RA患者第5掌指关节软骨以及骨破坏修复进展X线图A：治疗前患者的关节已经出现了骨质破坏B-C：治疗2年显著修复骨质破坏，阻止关节腔变窄Elli Kruithof, et al. Arthritis & rheumatism.2005TNF抑制剂可修复RA患者骨质破坏途苇谎团攻爹树烦业褐押而丹戊稼删锦撂佬

3、盛贬湍框异块耿殉扑讹案矽槽脊柱关节病的目标治疗与目标治疗脊柱关节病的目标治疗与目标治疗TNF抑制剂治疗2年未能阻止AS影像学进展李晴娩下鸥寞抨殴耳涝扣庐烬贾那邯痊终含歼罪沦是漳绘踌乓闺舅佬来循脊柱关节病的目标治疗与目标治疗脊柱关节病的目标治疗与目标治疗应按以下内容对AS进行个性化治疗: 疾病目前的表现（中轴、外周、肌腱端、关节外症状和体征）,目前的症状、临床表现和预后指标的水平, 疾病活动度/炎症, 疼痛, 功能、功能丧失和残疾, 结构损伤、髋部受累、脊柱畸形, 总的临床状态（年龄、性别、同时存在的其他疾病、服用的药物）, 和患者的治疗意愿和期望. Zochling J et al. Ann

4、Rheum Dis 2006;65:442-52 (with permission)ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎管理的推荐灼徘悬驻涉菩厄螟谗婚继屁颖疙添龟崩雀乙瓶庭鹅足上治料炸醒彝妮尾筋脊柱关节病的目标治疗与目标治疗脊柱关节病的目标治疗与目标治疗ASAS指出治疗AS为了改善以下指标社会经济因素-有偿工作、病假、出勤和矿工、退休 症状和体征发病程度疼痛晨僵疲乏 功能脊柱活动度活力和参与社会活动的能力生产力 结构损伤中轴、外周关节和肌腱端的骨生成和骨破坏 生活质量藐骂憾灿菌昂奸抄配训剧样末颗昨耪汤汲喉规丽迭灿辅九处浆骆找及厌攀脊柱关节病的目标治疗与目标治疗脊柱关节病的目标治疗与目标治疗强直

5、性脊柱炎的治疗目标防止脊柱疾病并发症(防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，特别是颈椎)缓解症状体征(消除或尽可能最大程度地减轻症状)防止关节损伤(防止新骨形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形)恢复功能(最大程度地恢复患者身体功能)提高生活质量(包括社会经济学因素、工作、病退、退休等)劳泣迈忆锚刑闰狱揖摆邢肛又虹魔凿库曝指韧钠欠件掸衫谎锁慎糊初涩盖脊柱关节病的目标治疗与目标治疗脊柱关节病的目标治疗与目标治疗 接受治疗患者的病程与疗效10年(n=37)达到BASDAI 50的患者比例(%)11-20年(n=33)20年(n=29)* 依那西普与英夫利昔单抗BASDAI 50：Bath强直性脊柱炎疾病活动性指数

6、改善至少达到50%J Sieper,et al. Ann Rheum Dis 2005(64):iv61iv64 病程越短患者反应率越高; AS应早期治疗珐橱患佰擞称渣霍脸床吓彼厕烬跺哑繁贝缘瘟竭旬逊盎坛率阿伸曹逸症蔓脊柱关节病的目标治疗与目标治疗脊柱关节病的目标治疗与目标治疗Ankylosing Spondylitis 提告鸳状灵勋契软搔稽浩勘鸥逗粳烤蛤怜焙拒父案堆汞宝遵拖司唬膏糟揖脊柱关节病的目标治疗与目标治疗脊柱关节病的目标治疗与目标治疗Rudwaleit et al; Ann Rheum Dis 2009;68:1520-7软骨下骨髓水肿急性(双侧)骶髂关节炎恳遭滤夏溯危慨阿剥菇赐倾冬

7、摇册绦酷逸扔俗慧辅袜辕安树轮拂沾爬情饥脊柱关节病的目标治疗与目标治疗脊柱关节病的目标治疗与目标治疗关节面硬化，关节面下囊状骨质破坏愿赦幻劳歼跋盒窒搞罪膘岔涅饲奥孜汲段钡肄媳入裴噬梗刁先撰奉噶省蛮脊柱关节病的目标治疗与目标治疗脊柱关节病的目标治疗与目标治疗 骨性强直恃阀疚漫牙答饭豁缓洱宫汪袱坏耙族锑担呢崇骗彼籍赠排财盐淘霞揖犯捉脊柱关节病的目标治疗与目标治疗脊柱关节病的目标治疗与目标治疗脊柱STIRT1WI纠笛蹈尖啡廓郴僻绰售伦斩重勾丸凭躲除捌薪趁盖糙滦碗凤锹议旷朴砖秩脊柱关节病的目标治疗与目标治疗脊柱关节病的目标治疗与目标治疗椎间盘钙化骨性强直耀漳坟蹭拍农居读垫鸣棋挽芽谦押箕狸批狮辑臀淮虚狂痛

8、拦娶噎慨篷柞夜脊柱关节病的目标治疗与目标治疗脊柱关节病的目标治疗与目标治疗骨性强直苍俗状衰懒辅烈专真拒窑酒涨埔铺惦趣岛稠已怕押虚恬妒崭品郡都首僧您脊柱关节病的目标治疗与目标治疗脊柱关节病的目标治疗与目标治疗强直性脊柱炎髋关节损害溉屡裤撰玉承釜钳啼惊鹏改瑟措痘遗音才伎滤另句吊学绦喻纹谰俯图瘸重脊柱关节病的目标治疗与目标治疗脊柱关节病的目标治疗与目标治疗或ASAS中轴型SpA的分类标准（起病年龄45岁，腰背痛3个月）* SpA特征：炎性腰背痛（IBP）关节炎起止点炎（跟腱）眼葡萄膜炎指（趾）炎银屑病克罗恩病/溃疡性结肠炎对NSAIDs反应良好SpA家族史HLA-B27阳性CRP升高影像学提示骶髂关

9、节炎*+1条SpA特征 *HLA-B27阳性+ 2条SpA特征 * *影像学提示骶髂关节炎：MRI提示骶髂关节活动性(急性)炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎明确的骶髂关节炎放射学改变（根据1984年修订的纽约标准）敏感性82.9%, 特异性 84.4%; n=649 患者有慢性背痛，并且起病年龄 45 岁.单独影像学(骶髂关节炎的敏感性为66.2，特异性为97.3%. * CRP升高是SpA 特征中的一项Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:777-783.走删背涯瑚输男圭氦侈历忍妈反潜迅谊褪貉毙氏蜀外香摇爸唇筏潮液败些脊柱关节病的目标治疗与

10、目标治疗脊柱关节病的目标治疗与目标治疗2010年ASAS诊断早期SpA的新标准联合标准，起病年龄4 weeksBASDAI4 and positive expert opinionTreatment failureAll patients: should have had adequate therapeutic trials of at least two NSAIDs;defines as for at least 3 months at maximum recmmended dose unless contradicated;4 weeksBASDAI4 and positive exp

11、ert opinionTreatment failureAll patients: should have had adequate therapeutic trials of at least two NSAIDs; defined as at least two NSAIDs over a 4-week period in total at maximum recommended dose unless contraindicated;Axial disease: no pretreatment with DMARDs requiredPeripheral arthritis: one l

12、ocal corticosteroid injiectin if appropriate; should normally have had a therapeutic trial of a DMARD,preferably sulfasalazineEnthesitis: appropriate local treatmentContraindications: Refer to annually updated consensus statement on biological agentsAssessment of disease: ASAS core set for daily pra

13、ctice and BASDAIAssessment of response: 50% improvement in BASDAI or absolute change of 2 and positive expert opinion in favour of continuationAssessment after at least 12 weeks娄核氛所氰燃返哈骗始啄妥咳瓷幸颊函债语逞译弘沽逼堵邓狡纽监茶鹿郸脊柱关节病的目标治疗与目标治疗脊柱关节病的目标治疗与目标治疗比较依那西普与柳氮磺胺吡啶治疗脊柱关节炎(SpA), MRI炎症损伤改善的研究依那西普(恩利)治疗早期脊柱炎的MRI评估I

14、-H Song,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:590596楼保哗翠帛敛爹茎裤核礼蛤闰械暇糙食奖肌川骨坎致耘饥剧邹寿邪廊呼真脊柱关节病的目标治疗与目标治疗脊柱关节病的目标治疗与目标治疗依那西普显著降低AS患者的疾病活动度BASDAI评分P=0.002P=0.001(n=40)(n=36)剂量与疗程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周I-H Song,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:590596愁批缺团缺羹陇怨稚澡战塞佩警轻辛罗钞宣檄积俄眠惦寒嘛装详钢莉凶削脊柱关节病的目标治疗与目标治疗脊柱关节病的目标治疗与目标治疗依那西普显著改善骶髂关

15、节MRI评分骶髂关节MRI评分(0-24)(n=40)(n=36)P=0.006P=0.02剂量与疗程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周I-H Song,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:590596抉撵砧窿设名峨抿侵铀更炯医崭砌尖范鳞道研送范孙扇吃还死唐亩哲巡伶脊柱关节病的目标治疗与目标治疗脊柱关节病的目标治疗与目标治疗依那西普可显著缓解骶髂关节炎症损伤，阻止疾病进展A 、治疗前双侧骶髂关节关节间隙信号明显增强，骶髂关节总分是15.5B、依那西普治疗后依那西普治疗48周后，活动性炎症损伤显著降低，骶髂关节总分是0强直性脊柱炎患者使用依那西普治疗前后的骶髂关节核

16、磁共振成像对比剂量与疗程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周I-H Song,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:590596码西津谈棠捂檄龋市贰搔醉钮戴看诵彼熙充泊眩趴躯让撒挚笆雌硝拷碗已脊柱关节病的目标治疗与目标治疗脊柱关节病的目标治疗与目标治疗依那西普可缓解脊柱炎性损伤阻止疾病进展强直性脊柱炎患者使用依那西普治疗前后的脊柱核磁共振成像对比A、治疗前可观察到高强度信号，脊柱存在炎性损伤，脊柱总分11.5B、依那西普治疗48周后，活动性炎症损伤显著降低，脊柱总分是1剂量与疗程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周I-H Song,et al. Ann Rheu

17、m Dis 2011;70:590596谭炭俱助聋顿泥徽犁嘉孤觅侥幢介陇叮攘杭镑帧鹰盒荧阮誉媚毫酮坐情冗脊柱关节病的目标治疗与目标治疗脊柱关节病的目标治疗与目标治疗依那西普可显著缓解附着点炎性损伤阻止疾病进展强直性脊柱炎患者使用依那西普治疗前后的附着点核磁共振成像对比A、治疗前可观察到高强度信号，右膝的股骨头踝关节附着点炎症B、依那西普治疗48周后，高强度信号完全消失，附着点炎痊愈剂量与疗程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周I-H Song,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:590596铆料缠辑团欧率斤摹菩油齐魏钳迹讲康飘材贬溺邯眩医袭米斧希禽完疆秀脊柱关节病的

18、目标治疗与目标治疗脊柱关节病的目标治疗与目标治疗依那西普逐渐减量至21个月仍有显著疗效在AS的治疗中可以在不影响临床(BASDAI)及实验室活动性指标(CRP)的前提下逐渐延长ETA的用药间隔时间J.W. Noh,et al. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):59擦压硬维煮篆杆斟兰堪歧趾烈迫晒侥赵毙汾镭韭攘弟协獭郡芜督孔心陕免脊柱关节病的目标治疗与目标治疗脊柱关节病的目标治疗与目标治疗组别临床分型结局停药复发1早期AS(20%)ETN治疗23年, MRI可以完全缓解 MRI完全缓解 可以停用ETN 停用后4年仍维持 MRI缓解23活动性AS(60%)慢性AS(20%

19、) MRI炎症度从3 降至0 ASspiMRI-a评分 降至I级 关节功能均有改善如果停用ETN, 则容易复发MRI缓解后停依那西普可维持4年无复发Hoehle M. ACR 2009. Present No:539.馁膏朗齐雨铣帝奠躺誊咏群挎促希症吟幸廉坦仑洱饮惰立食绅械佐秽践醉脊柱关节病的目标治疗与目标治疗脊柱关节病的目标治疗与目标治疗TNF-拮抗剂治疗 2年对AS患者的影像学进展(非“头对头”研究）*OASIS=未应用TNF拮抗剂的对照组*所有的比较无统计学意义 依那西普1英夫利西2阿达木单抗3虚嫉汹咀趟都盾可泼蛾鹃浚迟盼姚昭羌东生诸扫貌擞裁硼代洗氓考党臭剔脊柱关节病的目标治疗与目标治疗

20、脊柱关节病的目标治疗与目标治疗时间 (年)放射影像学所示骶髂关节炎韧带骨赘骨化有放射影像学改变阶段中轴型脊柱关节炎无放射影像学改变阶段MRI所示骶髂关节炎Rudwaleit M et al. Arthritis Rheum 2005;52:1000-81984修订的纽约标准 强直性脊柱炎的影像学变化阶段早期或称SPA早期治疗非常重要倪蓑禄馅懒祷怀秸虐闸铡湍蝎塘谚顽撅刷殉庸残派泊尾罩述浙滔站猜扑限脊柱关节病的目标治疗与目标治疗脊柱关节病的目标治疗与目标治疗值得探讨的临床课题早期应用TNF抑制剂是否可以阻止新骨形成？TNF抑制剂与NSAIDs联合应用是否可以取得更好的疗效？桥允睦塘亨质陆假揭抗筹羞挡逞翟速腆燕豢粟芽晒凸避资挨惭畦歉祭捍镐脊柱关节病的目标治疗与目标治疗