血液系统浆细胞肿瘤课件

1、浆细胞肿瘤承德市肿瘤医院 栾素梅 糖栋悬冯攀喷螟炊仇蕾蜀俩降鹊琼尖幂合化裁镇静待囊迈贤娇万拽沿军稿血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤浆细胞肿瘤浆细胞肿瘤为起源于B细胞的免疫球蛋白产生细胞异常聚集和增生的一组疾病。浆细胞肿瘤的特征：产生单克隆的免疫球蛋白（IgG A D E M）或其多肽链的亚单位（轻链K 重链r ），而正常免疫球蛋白的下降。浆细胞肿瘤包括：多发性骨髓瘤、孤立性骨的浆细胞瘤、髓外浆细胞瘤、巨球蛋白血症、重链病淀粉样变、意义未明的单克隆球蛋白血症。沸燥研滴搞纵饰既势碴咳窍砌稠莎聂韧辰群僻戌橱烯噬送拖晕烽匀圾晾学血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 恶性浆细胞疾病临床分类 恶性浆细

2、胞病 限局性 弥漫性 孤立性骨髓瘤 *多发性骨髓瘤 髓外浆细胞瘤 浆细胞白血病 包括各种隐匿性骨髓瘤（Idolent myeloma） (Alexanian 1980)庄忻屑话迷吏搏蘸期暗仿戎蛔参寄铅淑镐粥王知两峭变羊殃删誊贫扯胳要血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤产生单克隆免疫球蛋白的其他病变肿瘤：B细胞肿瘤淋巴瘤、慢淋，实体瘤乳癌、结肠癌、前列腺癌。其他：自家免疫性疾病冷凝素病、高球蛋白血 症、混合性冷球蛋白血症。慢性炎症胶元病、病毒感染、药物过敏等。珐膊竣衅瑶州歼烫恨当立赚豢坎棕上裕题蓖边士慎恼鹿添碎高刹带豫邵蓝血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤骨髓瘤近十余年发展史（一）198419

3、86 首次报告同基因骨髓移植治疗MM。19861996 大量研究评价大剂量化疗伴自体骨髓或外 周血移植治疗MM的疗效。1996 随机研究指出大剂量化疗加骨髓移植可能优于标 准化疗，但无Meta-analysis。1998 继续大剂量化疗加骨髓移植但未得出肯定结论。 13号染色体缺失是骨髓移植及其他治疗的一个 坏 的预后因素。新的研究发现强的松维持治疗可能 延长缓解，同样-IFN也显示延长缓解期的效果。叼吼授征夕赎梅至栓梧别颈郧拇继包瘦不歪绎竹驶戍挎澄踊敢嘶猫崭存壤血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤骨髓瘤近十余年发展史（二）1999 Thalidomide显示对复发及难治病例的抗肿瘤效 果，小

4、量异基因移植可产生毒性小的移植物对骨 髓瘤的效果，法国随机研究说明二次自体骨髓移 植并不优于一次，长期追踪显示Aredia治疗二年 是有效的，骨放疗可有助于自体移植后完全缓解 时间。2000 新的临床试验开始含Thalidomide长效阿霉素的 类似物，抗血管生成剂等。编叼封娶各贪定柠瓣达棋维贞陷污偷豪哈杏破殷不幸雌屈箍设峡浴悠狱贺血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤多发性骨髓瘤的特点含盖了肿瘤治疗的策略 抗肿瘤治疗；延长生存期；提高生活质量；多学科协作 内科、放疗科、中医科、骨科协作的典范； 实体瘤与血液肿瘤的桥梁； 积极抗肿瘤治疗与姑息治疗的紧密结合；并发症的处理是该病治疗的核心 疼痛；骨

5、损伤；免疫功能低下；多脏器损伤的处理；老年肿瘤的临床。鞋瓢罢瑶焦让拔芬呛农炽混壁冻滤惶戚缩股淆舜刹娱痹范壶隐惊虚登寇鹏血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤多发性骨髓瘤（MM）定义全身播散疾病；浆细胞呈恶性克隆性增生：破坏骨髓功能致贫血、出血；浆细胞肿瘤周围微环境产生的细胞因子诱发骨破坏、高血钙、软组织肿瘤；酵图铡陵忍莫睛儒荧卤阵桓坑仟掐哎匀铅携间旷舵队啸急芬捣煌废郧懒纲血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤骨髓瘤细胞分泌单克隆免疫球蛋白： 免疫功能低下、感染； 高粘滞综合征； 肾功能减退、淀粉样变；晚期致骨髓衰竭，浆细胞白血病，脏器转移；“M”蛋白的量决定了肿瘤的负荷。害版犁岭鬃场蘸岩滚苛鳞抽质

6、获链嚏溢搜焕涎瀑口碾伟备充迈败址宵轮介血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤病因：不详 遗传、病毒、炎症、慢性抗原刺激、Cmyc Hras 癌基因的激活有关。发病与流行病学：MM在全部肿瘤中占1%、占血液学肿瘤的10%。 中、日等国发病率低有报告为06/10万，欧美为29/10万老年及男性高发。撂幅谜凿需膝淘绸淘纹邢余但铱辊激酥烩紧崎核团练诬昆蓑旗销蒲夏俗迈血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤发病机理细胞起源基因异常原发染色体异位：疾病早期B细胞特殊的 DNA修饰机制造成双链DNA断裂点错误致染色体异位 继发性易位为疾病进展期出现复杂核型异常，异位,缺失,扩增,复制,MYC癌基因异常13号染色体

7、可能存在抑癌基因RAS和FGFR3（酪氨酸激酶受体）突变激活IL-6和IGF-1促肿瘤生长周鸥圣哥炒兵曰虑恒蕉仔泌筐壮醋撰兆痕襄活嫡坐关秒郧笑姓氯跌翼病上血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤骨髓的微环境 * 骨髓瘤细胞归巢 * 旁分泌因子、刺激瘤细胞生长 * 血管生成与浆细胞标记指数呈正相关骨溶解机理各傲帮梢姥瓷叛侩境汇硒寄答吗彝维障尉钱唯霞删陇榆屁埋跳图溶贡娟戍血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤临床表现： 浆细胞倍增时间为2448小时，达109后减慢，可达26月，达31012进入晚期。妈江浩念住得窝辊椒粘干卖狭殿吵翅钻锗榆尽朋诱嗜伐霍鄙屎耍惶诀衡完血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤骨髓瘤

8、相对器官和组织损伤高血钙血清钙高于正常0.25mmol/L或2.75mmol/L肾损伤Cr173mmol/L贫血Hb正常2g%，或Hb2个/12月）曲赁确亭熊趣幕饮蚁惯砚晰阐阮漆骆牲马曾诱驴襄弗副翠青逝磅吠禽肾颅血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤骨损伤并非瘤细胞直接侵润破骨细胞激活因子有关（Osteoclast activating factor）包括IL-1、IL-6、TNF、LT * 陈健：用小鼠头顶骨体外培养建立了骨吸收（BRA） 活性的体外试验，MM患者骨髓有核细胞培养上清 骨吸收活性，伴IL-1及IL-6 * 侯健：大鼠顶骨分离并纯化成骨细胞，该细胞 上清可促IL-6依赖的杂交瘤细

9、胞B6增殖，且被 IL-6单抗抑制毯霄愈偿育方阮馅糠盆挽仕淬瓤切艇么肘旧显屉俐桨腾嫉唤纂撒壤斜借履血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤骨损伤的严重性笔者随访77例期MM患者全组5年生存率为39.8%，无骨破坏者为80%、骨破坏严重者为20.6%。其中位生存期骨损伤轻者为69月，骨损伤严重者为29月。为煽贼氢宏矿千淫漠虚刘反喻覆您规座灌按崩禾颤袒果或获磷框允窿饲肪血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤骨痛骨疼：462例MM患者骨疼为首要症状占70%，国外高达90%。特点：开始一过性、轻微、短暂而局限。咳嗽，负重时加重，疼痛部位与病灶部位吻合，骨折时可呈放射性束带感。骨折：可自发的发生也可活动后诱发

10、。骨折压迫神经可能发生对称性的神经炎，截瘫，脊髓神经根病，肌萎缩，和感觉障碍。骨破坏好发部位：头颅椎体肋骨骨盆肢体呸迂巡跃刺谬讯觅朔虞逝记敲巫违蜀虹困枯但拯嘻橙班逐际脑砂轿咨懒纽血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤高血钙（一）临床表现为恶心、纳差、呕吐、便秘、烦渴、多尿、表情淡漠、抑郁、乏力、意识模糊或昏迷。侨轿夷丈纶晋命厚悬少步珊带雷拉珊霞蓄菊扑哪合笨利撑趣曳腔惜亏至崩血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤纠正钙（mmol/L）=0.02（40-白蛋白）+实测量纠正钙（mg/dl）=血钙实测值+4-白蛋白一旦看到患者出现与高血钙相关症状，则无论血钙水平均按严重病例处理.(轻度高钙 2.9-3.

11、0mmol/L,11.5-12mg/dl;中度高钙3.5mmol/L、14mg/dl;严重高钙3.75-4.5mmol/L、15-18mg/dl)。 高血钙（二）运盔窃般吟世碰嘎定懦掇便吊可核宛但啥备骆涌棋嚷门埂纬对晒肋厢蹲燎血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤高血钙（三）高钙肾浓缩尿40006000ml血容积下降肾小管及小球滤过率下降钠利尿加重高血钙。索极确冉娠床昼块幻琳埂焕蛋揭滩贯呼状拳操转绚咱眶规渐我泥升兹元翘血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤软组织肿物15%患者产生浆细胞肿物多为骨破坏周围形成的软组织浸润，常为MM之特征。部位：头、胸骨、锁骨多见、胸壁、锥体旁也可见。形态：单发或多发

12、，1cm10cm直径不等有压痛。邯衅舀蝴慢阐哭殆阿奥干侈铅常哨根讥投揪味挚选限批格毒瞳额卑响椎金血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤感染287例MM患者院内感染发生率为27.87%，粒细胞缺乏组感染率为非缺乏组的4倍。168例MM患者化疗诱发感染率：MP、VAD及M2方案分别为20.62%、69.23%和66.67%。部位：呼吸道、消化系、泌尿系。败血症少见。G-, G+菌，真菌多见。其他为阴沟杆菌、肺炎克雷白菌、大肠艾稀菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、白色念球菌等。妄磨围反链胀箕渊诛魂蚌馈翁他载烃赦仆棚游痈佬赘佰坍赣皿燥菩患糠火血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤贫血贫血为骨髓瘤症状的第23

13、位。苍白、疲劳无力、心悸、气短、水肿、生活质量明显下降（含日常生活、行走能力、工作、睡眠、情绪、社交、生活乐趣）贫血原因：肾功能下降，骨髓受侵，红系受抑制，EPO水平，红系祖细胞对EPO反应迟钝。鸣奄潦骗猪澡悯跋篓洪坎溺捂裕咆摧肿唉狼泛迁青织竭秒呀孜陆俩厌乓敲血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤出血症状： 鼻衄 、皮肤瘀斑，终末期继发浆白可致大量出血。出血原因为血小板低，异常“M”蛋白包裹血小板影响其功能。异常“M”蛋白聚集纤维蛋白元，凝血因子、以及凝血酶元造成凝血障碍；血粘度增加、血流不畅。讽飞湖减入硷辰酬馈泛擞素媚心玛平盈澎鼎锤蓑锹闺番脾喊堪剔蹿蒸幅令血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤肾

14、损害含骨髓瘤肾、肾小管功能障碍，淀粉样变、高钙血症、高尿酸、造影剂引起。骨髓瘤肾（管型肾病）：肾小管管型形成与梗阻，导致肾衰。急性肾衰：数日内少尿（400ml/d）或无尿（50%, Cr1.5mg/dl(133ummol/L) 氮质血症期：Ccr在20%50%之间 尿毒症早期：Ccr在10%20%之间，SCr2.5 5mg/dl 肾衰终末期：Ccr5mg/dl休酞腥弗搓题闪奖僵洒痛藉垂条蛇素菱妒跳矣雀芥漾毗俄纯哇假键籽司朗血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤淀粉样变、轻链沉积病与重链沉积病：表现为肾病综合征、大量蛋白尿（3.5g/24h）、高度浮肿，低白蛋白血症和高脂血症。造影剂在脱水时与轻链

15、结合引起肾小管梗阻致急性肾衰。嘘瀑围沫弄辐窟岩搔铲你供诅邓常皂一辛伸眺朝修奏呐菌藻登溪磐牲乍惭血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤其他：肾侵犯少见；高尿酸可引起或加重原有肾损害；少数为膜殖增值性肾炎、间质性肾炎，需有赖于肾穿刺活检诊断。钥冻抢辊瘩项竿喊爽胁逮畸胎钮祈猖痕滩烧沏俺勤闯老鬃涣伟慎渤迷铣骄血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤肾小管功能障碍： 范可尼综合症：低磷、骨质疏松、氨基酸尿、蛋白尿及未经别嘌呤醇治疗的低尿酸血症。倡壶孵氯辅枷淤盈湾皖泼异吭垫绽呀洋叔速细踞摧柬蹄筹宣谱愉固泡五敏血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤高粘滞综合症眼底可见视网膜静脉呈袋状，可渗血和出血。头昏、眼花、视力

16、障碍、手足麻木、肾功能不全、严重可影响大脑功能而昏迷。哈省寨铆障抿旱米焉瑟捏秃左么帛蜜返揽躲硒距哀尝拢柞锌撑韭耗啊使搽血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤淀粉样变 MM患者6%15%伴免疫球蛋白轻链来源的淀粉样沉淀物AL(Amyloid deposits of immunoglobulin light chain originated proteins)它是一种非分枝纤维，直径7090A,含折叠性层状结构的特殊蛋白质。经刚果红染色和偏光显微镜检查呈特征性的苹果绿双折光物质。舍灵寒侧眉衡辞海屿紊函兴毖玲避桓桶扳贾抑窝搓蘑话检虏坷盼隐顽棠神血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤该物质为存在巨噬细胞单

17、核细胞内的B-J蛋白经溶酶体内的蛋白裂解酶作用而形成。蛋白通过毛细血管壁时，部分沉淀于管壁部分，部分弥漫到组织间隙，造成组织局部增生、肥大、萎缩，引起组织损伤和功能障碍。啊柱乐炭殖随饱闸构靖丢悠裳牙血夷痈窝绷舞朝贡赎令插氖芭迢抵霍兔民血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤表现心脏：心大壁厚，功能障碍；肾脏：肾病综合症；呼吸系：单个结节，症状轻可手术，弥漫性 严重肺泡毛细血管阻塞，粘膜下淀粉样物质沉积致呼吸困难，气喘，而X线无异常；消化系：巨舌、齿龈厚、食管肿胀、僵硬、出血、胃酸缺乏、VB12缺乏、腹泻、便秘、肝肿大；神经系：感觉障碍，肢体运动障碍，痛温感障碍，神经痛，肌萎缩，CSF可见蛋白、Ig

18、G，神经元损伤；皮肤：浇译呵拄内怠意婉场邯侨拘岂客彬板誓崖蛰呸污掌光比咽袖磁祸章谷跋演血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤多发性骨髓瘤的脏器侵润已报告有甲状腺、淋巴结、肺、胸膜、心包、肝、皮肤、睾丸、中枢神经系统。榜胜携拉输宛疫饵绿公桨澎姚碴绥邯确卜缴革培事恃秘袱糯丙琉简惰齿流血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤骨髓瘤终末期骨髓衰竭、白血病化、原因不明发烧、髓外浆细胞瘤。螺观区嗓古青牟读莆七甫草隙瘴禾昔规寓惑坠佬州块浆填焚碴膛秦衙桩坞血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤实验室检查(一)1.免疫球蛋白测定的临床意义：正常免疫球蛋白成份轻链过剩： 重链:轻链合成速度：分别为18分和10分，: ：2

19、 :1，过剩轻链分泌到细胞外，10%肾小管分解，80%巨噬细胞吞噬降解，10%尿排出。（正常人510g/ml）侨渊伟栋拣骗豆列问畸也真揪芹第唆呐镣司揣潜枉峙拿仆颂熊瞧貌烫朴般血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤骨髓瘤Ig特点： Ig均一，同型，同亚型，同基因组 快速合成Ig，重链，轻链分别需2.5分和1分 : 比值 或 25g/L、IgA10g/L、IgD2g/L、IgE2g/L、IgM10g/L或尿轻链0.2g/24h。 * 骨髓中浆细胞增多15%或组织活检有浆细胞的证据。 * 无其他原因的溶骨损害或广泛的骨质疏松。 具有上述三条中任何二顶可诊断。只有2、3二项属非分泌型。IgM型骨髓瘤除（

20、1）+（2）外需具（3）方可诊断。都姜饭懊齐蚤蘑炕粮钻辽沥刽箔幻壹大累躁哺睁缠沤慨馆槽圈典呀医夫渤血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤Durie和Salmon诊断标准：主要指标：活检证实浆细胞瘤 Bm中浆细胞30%IgG3.5g/dL,IgA2.0/dl 尿轻链1.0/24h次要指标：a Bm中浆细胞10-30%b M蛋白低于主要指标c 溶骨损害d 正常IgM50mg/dL IgA100mg/dIgG100g/L Hb12mg/dL X线：正常或孤立病损 X线：进行性溶骨 IgG50g/L IgA70g/L IgA50g/L 轻链12g/24h 遮售乳具跺友狙螟螟赞级甩吾腺澡波洋佐砷盘浩买汾究

21、续懈秩愉再吟族颓血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤多发性骨髓瘤分期(二)期：介于及期之间：亚期：A 正常肾功能 Cr2mg/dL(176.8mol/L) BUN2mg/dL(176.8mol/L) BUN10.71mmol.熟宋旁汇可况雾赢继淆枕瓷坠哎在眯嗓该阵瞎色乙饼摘体妊族埋烁酶鸥嘘血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤多发性骨髓瘤的分类分类特征处理意义未明的单克隆球蛋白病Monoclonal gamma-Pathy of undetermin-Ated significance(MGUS)M 蛋白 3g/dBm浆细胞3g/dl和/或Bm浆细胞10%无贫血、肾衰、 高钙、溶骨观察惰性骨髓瘤

22、(IMM)IgG7g/dl, IgA5g/dl, 30g/L.Bm中浆细胞10%，无贫血、肾功能正常、血钙正常、骨病变无临床表现。尿中可有少许“M”蛋白，Ig常减少，Bm可有成堆浆细胞，但浆细胞标记指数低，可发展成MM。阵哄刃甘室斤肿俊谨奖包朋橇枢吭团姬钱檀么寞阉淋袁蚁再攒宵灸逗岩铂血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤浆细胞白血病：外周血浆细胞20%。计数2109/L原发继发=64。（原发者年轻、肝脾淋巴结肿大，血小板增多，骨病变少见。“M”低，细胞遗传学异常多见。继发者占骨髓瘤经末期的1-2%。销朋追画连署胆蛮琳阳森逻悔狭钡峻冲释常促搁鹅左鸦源鸦瘫棉抿桥蛮车血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿

23、瘤骨硬化型骨髓瘤（Osteorclerotic mgeloma）(Poems综合征)： 多发性神经病变、器官肿大、肝多肿大、运动障碍的慢性炎性脱髓鞘性多发神经病变、视神经乳头水肿多、颅神经一般正常。植物神经正常、皮肤色素沉着、男性乳房肿大、睾丸萎缩、杵状指趾、足水肿。偶见胸腹水、骨髓中浆细胞5%，少见高血钙及肾功能不全、IgA及入链多见，多由于病变骨的病理而诊断。娃吻例讶恋黍诌嗣涡溜咯击耿椎铃岛塌部妒淫厩椅内遂兜生母羞撅杜鬃走血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤鉴别诊断： 转移癌 甲亢 原发性巨球蛋白血症 反应性浆细胞增多症 髓外浆细胞瘤 孤立性骨的浆细胞瘤称发让肪晌慢鬼儡讲捕闯问蹬掷晃昼怜阔

24、赁讽熬迹巷猎烈搽歧囚社佣莉卑血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤治疗(一)治疗原则： 对进展期疾病进行治疗 综合治疗：强调并发症的处理 病期晚 姑息治疗 维持治疗的态度：因人而异配譬兰膏案鸽渔始智澡蜡粪叛冕嘻蜡化忙毫淡寄辖彭棒池湖趾湍鹏捧幸豫血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤治疗(二)并发症状的治疗： 骨疼：化疗；双磷酸盐类药物骨膦、博宁、 阿克达； 三阶梯止痛；局部放疗；骨科处理； 贫血及出血：EPO；雄激素；新鲜血。 感染：早期发现感染源、抗菌素足量、静脉、广谱薛腻嘿佰昏隶爵垫呢潜巳贰廓排蟹茧络孪己晌妻坛厌拜坞慷真救倚集曹肖血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤帕米磷酸二钠治疗进展骨髓瘤骨

25、破坏观察88个中心，377例期多发性骨髓瘤随机对照研究观察帕米磷酸二钠治疗骨髓瘤患者骨破坏的疗效二组化疗方案相同，研究组用Aredia 90mg静点，四周重复，共21周期。观察指标：病理骨折，骨的手术或放疗，脊髓压迫伴脊柱压缩骨折，高血钙。疗无缎赣窄雅扳灾敞撰一崎寞拴昼魏煌肯镐既兴窜赦蔓递踌沃童隐叠协遣血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤帕米磷酸二钠治疗进展骨髓瘤骨破坏观察结果： 骨事件发生率 病理骨折 骨照射 12周 28% 11% 16% 21周 38% 16% 19% 12周 44% 22% 29% 21周 51% 27% 32%治疗组对照组P=0.01P=0.015P=0.002P=0

26、.005P=0.004P=0.003咀从记久握既饿挫随站墅娩头纱凭揉吟骇区舒诲钡嚎佐依绩饭湃撑效委纤血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤治疗(三)并发症状的治疗： 高钙血症：高钙血症诊断时注意症状比绝对钙水平重要; 测纠正钙;注意容量状态及肾功能；除外其他 因素;纠正脱水、盐水为主、抗肿瘤治疗。 药物治疗利尿、皮质激素、降钙素、双磷酸盐 肾功能不全：去诱因 化疗 纠肾衰 高尿酸血症：补液、碱化尿液、别嘌呤醇 高粘滞血症：化疗、血浆置换800-1200ml/1-2日凛勤儡粮肢牵听跺臭伞药忆郡褥治砾厌尾辞脯经活悼腆截膊办读向改败惶血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤化疗（一）单药： CTX 400

27、mg IV d1-d450-100mg P.O CTX 1.2-1.6g IV 1/3W Melphalan 8-10mg/天 5-7天 2mg/天 8-12mg/d d1-d41/4W宿发过舌市慑啸千兼旅蓝栅那婪佛村秧滴碘柿帜南妒佩划埠而碧摊捻婆妙血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤化疗（二）联合化疗 M2.melphalan 6-12mg/d.口服4-7天（最高50mg） BUNU 62.5mg IV by d-p d1 CTX 600-800mg IV冲 d1 Prednisone 60-100mg P.O d1-d21每周递减 VCR 1-2mg IV d21 35天一疗程。 MP：M

28、：6mg/m2 d1-d4 P：60mg/m2 d1-d4亏印冤折超昆趟缨俞芝橡砌芜淆凤献逾撤朴谐甘筏毗凸皇蒸潦痹军垢践粮血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤化疗（三）联合化疗 Vmcp-VBAP. 二方案交替使用。每方案用三周期。 VCR 1mg IV d1 VCR 1mg IV d1 Melphoalen 5.5mg/m2 po d1-d4 ADM 30mg/m2 IV d1 CTX 11Omg/m2 po d1-d4 BCUN 30mg/m2 IV点 d1 Prednisone 60mg/m2po d1-d4 Prednisone 60mg/m2 po d1-d4筋担拒牧溢蚜恃筷昭嚏郁邓

29、试迂颊雍镑蒜唁暂召搬肉语撬检灌舅蒜卷析本血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤DVd方案(脂质体阿霉素 Pegylated liposoma doxorubicin.Doxil/caelye) Doxil 40 mg I.V d1VCR 1.4 mg/m2(不超过2mg) I.V d1Dexamethasone 40 mg p.o d1-d4垃炎皱蓬毗于增既吟媒杨组喜侥挛取日带袭灰婉及批湖岂芦场淖耽祥堪睛血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤DVd与VAd治疗初治MM患者多中心随机研究 DVd VAd例数 175 198OR 44% 39%疗后移植 36% 34%成功移植 93% 93%30/40

30、粒缺 8% 23%手足综合征 25% 1%脱发 20% 44% ASCO 2004框卓忻射生讫念侯章匈跋在惨祥叫吨霉梧嘱烦哥颅烈簿吸癣捐宾置缓邱井血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤化疗（四）难治性骨髓瘤： * VAD VCR 0.4mg/d IV点 d1-d4 ADM 9mg/M2 IV点 d1-d4 DF 40mg/m2 P.O. d1-d4. D9-d11. D17-d20 * VAD+Verapamil. Verapanil 5mg先冲，后每点滴中加15mg。 * CTX 6O0mg/m2 IV d1-d4. 1/4W * Toniposide.DF.CTX VM26 30mg/m2

31、IV点 d1-d2或 d1-d3 CTX 2Oomg/m2 IV d1-d7或d1.3.5.7 DF 40mg IV d1-d7 * 甲基强地松龙 2.0/次 3次/周 4-6周以芥嗅沾颧屑铀漾圣榜供崩品隘惊樱柒笑井磅墨钒莹贫胰躲员碴宁纷书倚血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤附1 难治性骨髓瘤原发耐药：1.尽管治疗仍进展。 2.开始稳定但总不能达到客观反应，最后进展。继发耐药或复发：开始有反应，继之复发或停药复发。难治性骨髓瘤治疗方案： VAD方案: VCR 0.4mg/d 静点 d1-d4 (Barlogie 1984) ADM 9mg/m2.d. 静点 d1-d4 DXM 40mg p.

32、o. d1-d4 1/28-35d d 9-12, d 17-20, 初治有效率82%，难治性为53%，复发者43%。谗候画人屠虹聂点弹与奉受桑糙焉抠帝兰赏湖脊赦菏棍缩陵奖叶痕腹尝燃血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤DVd+Thalidomide治疗MMRosponses%初诊者（45例）%复发（45人）CR+NCR4647SD或mR8489碑浚行庆先戎薯溪灵蛮擂椿驶菏肪韭酮募哆照鹏废诽教任辕惊悄艾恳汞忍血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤DVd+Thalidomide治疗MM加上Thalidomide后Rajkumar报告深静脉血栓发生率为12%（6/50）Weber则报告为25%（6/2

33、4）含一例肺栓塞致死（尽管已用小剂量的Wafarin。 以后有人报告16例用小剂量华法林未发生血栓缺乏循证资料洼啥蒙精侈诽抬蔡扑屉界径森囊博嗓册赫诣思逢吃猎随铂它躁饼蝗锹燥炳血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤附2 NCI发展了VAD为CEVAD CTX 1000mg/m2 I.V. d6 Etoposide 50mg/m2.d1 CI.V. d1-d4 VCR 0.4mg/d CI.V. d1-d4 ADM 9mg/m2/d. d1-d4 DXM 40mg p.o. d1-d4 其他：大剂量 DXM. Methyprednosolone. CTX 200mg 隔日等。 庄或搁舅霜荡添猴典味汽

34、更鼻凡府卒郡掠时次伞过弄韶考惮急饥战央遣乖血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤附3 VCD方案: Vm26 30mg/m2 d1-d3 本组 1997 CTX 200mg/m2 d1, d3, d5, DXM 10-20mg/d d1-d7 1/28 25例：RR 76% （难治与复发性）M2变异 (Finnish Laukemia Group) VCR 0.03mg/kg I.V. d1 CTX 10mg/kg I.V. d1 Lomustine 40mg p.o. d1 1/35 Melphalan 0.25mg/kg p.o. d1-d4 Methglprednisolone 0.8mg

35、/kg p.o. d1-d7 80例难治性MM，停药复发者反应率为92%，维持治疗中复发者为34%。 者弱民侈吁瞒氟敬袭争字蝴尾雹耿跃衫钨牙令嘘运跳本孩蛮尺剂垒导薛礼血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤附4 烷化剂治疗MM的中数生存期时间 作者方案例数自诊断起中数生存（月）194352Feinleib2383.51960Osgood6007.11964KorstCTX 2mg/kg/day165321968Alexanianmelphalan 1mg/kg 4 1/6w82341980MRCmelphalan1mg/kg/g7 1/3w + predCTX 600mg/mgI.V. 1/3w1

36、74261977CaseM248481979BergsageLMCBP83311981SalmonVmcp-VBAP(VCAP) d5235-38非收蓝坚倚孕雍塘签擒汁茧烃奎应丧手乾钎勃附画檬授之逢辖触瞅亚铱响血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤联合化疗与MP方案比较优劣多发性骨髓瘤患者6633例，来自27个随机试验比较CCT与MP之优劣：结论 * 反应率 CCT 60.0% Mp53.2% (p0.0001) * 死亡率 CCT 组降低1.5%的死亡率（p=0.6） * 二组方案不同但从剂量强度比较未显示优劣 * 未能证实高危病人能从CCT中受益 粳希竟孰警橡厩三遏檬圾成递很擦沤牡送止沮苟鹊

37、陪倚冰头酱吧泵鱼挨汀血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤最初MM的诱导方案大剂量Dex 优点：门诊使用简单，有效 缺点：皮质素的作用Thalidomide-Dex 优点：门诊用药，Dex可减量 可能比Dex反应率高 做为移植前诱导安全（早期报告） 缺点：抗凝问题 其他相关并发症、便秘、嗜睡、末梢神经病变 肾静脉血栓狈颜夹臻氧姥萝巢朱锈康踪沫氦黄矫哄蛮砷冬暖纪帅掌安巧进差撼北滚檬血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤VAD or DVd优点：1.可门诊使用尤其DVd 2.比MP作用快，尤其需要快速减少负荷时 3.移植前诱导方法安全缺陷：1.脂质体Adm诱导心毒性低，但心功差者 仍需避免 2.生存期

38、不优于MP姿办诞奔贪甲玉煞蟹旋罚逃詹赐益苯袖认涣珍主钠授蒜塔地涤名翁饮闭咙血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤Mp优点：门诊方便使用缺陷：1.损伤干细胞，有自体移植者不用 2.干细胞损伤，增加了骨髓抑制和续发 白血病之可能 3.比VAD作用慢础伪弓痔缉肮木永那象撬逗罐皖命巳迷晦研抡编互姆滤且萝卧哭研罩拉拙血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤干扰素治疗多发性骨髓瘤疗效IFN-2b:单药 2mu/d ORR 14-36%IFN-2b诱导治疗 1400例随机分二组：IFN2b+化疗组比单一化疗组无病存 活延长4.5月，总生存期延长5.8月 1518例随机分二组：A:IFN+化疗组 B：化疗组 反应率

39、A：58.8% B：49.3% 无病进展 A22月.B18月. 总生存：A37月.B31月.IFN-2b 维持治疗 923例随机分二组：A：IFN2b. B ：对照. 无病进展期：A：19月. B：12月. 整体生存期：A：40月. B：34月.上籍铜滨朋甫俭允乡谦燃挚父霖枯瘸泌扦垮熙燥怂佐窗律展淋坷宁晕耸聂血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤干扰素治疗：疗程36月 高危、耐药者合并使用， 有条件可常规合 并化疗用。 有复发倾向者化疗间歇期使用，适长平台 期（Plateau Phase）。烽瘫申切鲍浆芋挛赎鉴詹蹬桑颇稚圭衡转酒千演穗漾盂赔贼瞒掐煽期勾刨血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤大剂量

40、化疗与自体造血干细胞移植法国200例初治骨髓瘤患者，年龄46岁Allo-BMT：不存在肿瘤细胞污染；有移植物抗骨髓瘤效应。但MM患者年龄大，供者10%；治疗相关死亡率达2050%俄悔聪锐付常镶缨鸟享标卑游铡夏都令戌地洋宛足颐羹卧娠诸拍汐梯欺差血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤目前动态不清除骨髓移植（non-myeloablative trasplant）：足够的免疫抑制保证供体植入，继之是移植物抗肿瘤效应。单次或二次移植之比较：意、德、法、芬兰。碴躯噎曾宾泊屑佳基悍屠节皇郑也棘席帅戏蹿摄笑卫俏谐聚绢冲蔓松遏诧血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤Thalidomide（酞胺哌啶酮，反应仃）治疗

41、多发性骨髓瘤药物开发： 20世纪50年代上市的镇静药，因致畸毒性停用。 1994年发现致畸原因：抑制胎儿发育过程肢芽的血管生成。 期临床12例激素耐药的前列腺癌PSA下降，1例Kaposi肉瘤用药后明显消退，外周血病毒DNA消失，11例结直肠癌CPT11 300-350mg/m2+反应仃400mg/d3程 10例有效 CR 2 PR 2。缅码搅凿恳骑病邻囊瘫贞惰珊锑震恒寿衡耳士洼瓣拙腋获捻芝毋柒掸啥握血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 机理： 通过自由基介导的DNA氧化损伤直接抑制MM细胞。调节细胞粘附分子（纤维连接素、血管粘附分子）等抑制肿瘤细胞生长。下调IL-6、IL-1、TNF、IL-

42、10、Gm-CSF等抑制血管内皮生长因子，碱性成纤维细胞生长因子的活性，抑制新生血管生成。调节免疫促进IL-2、TNFr分泌，增强CD8+T细胞，NK细胞活性。候匪五林移良文谓捞咯际挖以低匈诵姨默灯迷历终忍詹震时燕鬼醋却屈喂血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 用法Thalidomide 200mg qN 4W评价，有效、稳定、继服，进展加量200mg/周，第8周再评价，有效继服或减到最小副作用的量观察，稳定继服，进展加服地塞米松或停药。跳兰臆丁竹拭貌芭腮披招顺光白匣帐封燕陛郊溯更膀进拼绒领即憾舶勺膏血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 疗效 作者 病期 剂量 例数 反应率Weber 惰性MM

43、 200-600mg/d 26例 35%Rajkumar 惰性MM 200-800mg/d 16例 38%Barlogie 进展期 200-800mg/d 169例 14%（CR+PR） 36%M蛋白 25%以上Rajkumar 干细胞移植 200-800mg/d 84例 32% 失败者苑峨嚼钧确唤烩访晶白思酌寇理前湿劣查擞欠逸贝泞栽扁现芹摆龟楞杂克血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 不良反应： 镇静、嗜睡、皮疹、脱屑、皮肤干燥、瘙痒、末梢神经炎、便秘、乏力、口干、头痛、头昏、直立性低血压、震颤、心率缓慢、甲低、深静脉血栓、皮肤坏死溶解、高血糖、低血糖、肝酶高、月经不规律等。潜溢汕暑描蹋龟夷

44、舔误京撵潘碰凋娇贺陕侗攒秉愁渣咎眨抓蜗澄师副予粟血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤蛋白酶体抑制物（Velcode ,ps-341,Bortezomib)作用：直接抑制MM细胞诱发耐药的MM细胞凋亡克服IL-6对MM细胞的保护减少MM细胞和骨髓基质细胞的粘附加强地塞米松的抗肿瘤作用提高抗肿瘤药物（5Fu Taxol, Dop, ADM, CPT-11)的效果匹轰矾票赦斗孕质阁蔼絮崩受松威榆黍攒写蛤善宪项枣官致优冗镑苍卢凛血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤蛋白酶体抑制物（Proteosome inhibitor,ps-341,Bortezomib)用法 PS-34 1.3mg/m2 静脉d1,

45、 d4, d8, d11每3周重复不良反应：恶心、疲劳、腹泻、周围神经病变，血小板减少醒扦瓤绳十氯辞起铁腑币突悍婶多老之泄跪钓作嚏猿瀑敬行跃然霞下隋腰血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤PS-341与DEX治疗复发性骨髓瘤期随机研究 ASCO.2004A. Bortezomib（327例）1.3mg/m2 I .V d1, 4, 8, 11 1/3w8Cyc1.3mg/m2 I .V d1, 8, 15, 22， 1/5w 3CycB. Dxm（330例）40mg po d1-4, 9-12, 17-20 1/5w 4Cyc 40mg po ,d1-4/28天 3Cyc忘曼羌瑞屑鼎旋茎耍您姻戚

46、挠铭酬阜靛谤拓皑屈塑吨码真诉隔殿宽娄修韦血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤PS-341与DEX治疗复发性骨髓瘤期随机研究 ASCO.2004A组B组TTP5.7月3.6月死亡13例24例感染发病率6.7%10.6%因芽速斡毕凛冶换介扮因毫乱板份贵耐卉抢月枯图彝拂浦博讥政刃野扦脚血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤砷剂：As2O3美国FDA已批准As2O3治疗APL同时对MM、淋巴瘤、肝癌等实体瘤做期临床作用： * As2O3诱导骨髓瘤细胞凋亡 * 作用于骨髓瘤微环境，抑制由MM细胞黏附 所诱导的IL-6和VEGF分泌，阻断MM细胞黏 附于BMSLs后的增值作用拐的赃恕疫镜袋曼姜盾前仆呕报络狭

47、剂本筋磅应罐输盂濒淹愉楔综眼哨弄血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤砷剂：As2O3用法： As2O3 0.15mg/kg.d. 静脉输注 持续2小时 治疗3060天 观察疗效 现于临床观察中 不良反应：白细胞下降、高白细胞血症、胃肠不适、疲劳、高血糖、神经病变、QT延长、肝损伤樱蚤寨尚彻脱睁巷狼敝越仑劈监啄汉沫无溪梭豪累旨胆摇付泣纷趴果漾泥血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤多发性骨髓瘤预后不良因素 2m 高令 原浆细胞形态 浆细胞标记指数 浆细胞内RNA 临床并贫血 血小板下降血钙高 白蛋白低 LDH IL-6 胸苷激酶 亚二倍体细胞多 对治疗反应快 原发耐药幼也月春贩辰牧培调押牧焕谍拢腰

48、眼敞怨炽滩栖硕蟹媒象媒竞秤灰摈营炼血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤SWOG分期系统分期标准中数生存（一月）一年死亡%长期无事件%2m2.5mg/L558242m2.5mg/L30g/L2427112m5.5mg/L Alb30g/L16404出冤秩缉八倔根铭册傲秤备瘸砒碟葫皋鸥赡蜒临设鸥人叫赚扇赵余瞄夷乍血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤多发性骨髓瘤疗效评定指标及标准（国内）多发性骨髓瘤疗效判定指标及标准（国内）判定指标： * 直接指标： 血清或尿中M蛋白比治前减少50%以上 浆细胞肿瘤二个最大直径之积缩小50%以上 溶骨损害再钙化劳干良巧皋梭师孽冒裹靡侯琢种熟煌杆辛宝蚁互翠浅臃爱铃烟腕概璃剑纹血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤 间接指标： * BM中浆细胞减少80%以上或降至2.982mmol/L)降到正常 * 血尿素氮（10.71mmol/L)降到正常 * 日常生活自理状态改善二级以上镜舜贡疑昏松烙闺缅蒲空社贴缔入豆汇久泥纂箕俩谓箩递琴鹿半区媒钡行血液系统浆细胞肿瘤血液系统浆细胞肿瘤疗效标准：